麻醉機(jī)相關(guān)通氣并發(fā)癥

麻醉機(jī)相關(guān)通氣并發(fā)癥

沈陽市骨科醫(yī)院麻醉科

朱云章1.現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)2.揮發(fā)器3.呼吸回路/Bain回路4.二氧化碳吸收劑5.麻醉機(jī)檢查綱要麻醉相關(guān)死亡率

CurrentOpinionAnesth2004;17:455-460ChristopherL,etal.

麻醉相關(guān)死亡率1~2/10,000目前麻醉相關(guān)死亡率1./200,000-300,000

麻醉相關(guān)死亡率1995-1996年荷蘭85萬例麻醉病人，約占該國總麻醉數(shù)50%。其中769例病人在術(shù)中或術(shù)后24小時(shí)死亡，42例術(shù)后24小時(shí)一直處于昏迷調(diào)查發(fā)現(xiàn)119（15%）在某程度與麻醉有關(guān)麻醉相關(guān)死亡率1.4/10,000---52%心血管系統(tǒng)問題---10%通氣處理問題重要發(fā)現(xiàn)約75%麻醉相關(guān)死亡病例由人為因素造成。（許多術(shù)后24小時(shí)死亡病例還未包括在內(nèi))

麻醉領(lǐng)域的進(jìn)展

經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)學(xué)界深入和發(fā)展，促使麻醉學(xué)界的臨床醫(yī)生，關(guān)注提高麻醉醫(yī)療效果和麻醉實(shí)用性，同時(shí)要降低醫(yī)療費(fèi)用促進(jìn)麻醉醫(yī)生在麻醉領(lǐng)域，從經(jīng)驗(yàn)的麻醉學(xué)盡快過渡到循證醫(yī)學(xué)的麻醉學(xué)

評(píng)價(jià)治療效果的證據(jù)級(jí)別

一級(jí)：所有RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析二級(jí)：單個(gè)的樣本量足夠的RCT三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究四級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察五級(jí)：專家意見麻醉機(jī)相關(guān)問題Anesthesiology1997;87:741-74CaplanRA,etal.

3791例麻醉投訴中,---72例與麻醉氣體回路有關(guān)---麻醉機(jī)純粹設(shè)備故障導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥已少見,發(fā)生頻率從2.2%減少到1.2%.---但麻醉機(jī)使用不當(dāng)?shù)耐对V比率則升高3倍3791例麻醉投訴中,76%出現(xiàn)死亡或腦損害.結(jié)論---認(rèn)真和良好監(jiān)測可預(yù)防其中78%損害

麻醉機(jī)相關(guān)問題1997;87:741-748CaplanRA,etal.

人為使用錯(cuò)誤75%真正設(shè)備故障只是24%屬于麻醉監(jiān)護(hù)人員70%其他輔助工作人員(技術(shù)員)24%主要損害---低氧血癥,氣道壓過高,麻醉劑用量過大

麻醉機(jī)相關(guān)問題

澳大利亞AIMS(AustralianIncidentMonitoringStudy)

2000例麻醉緊急事件CI中(1954Flangan首次提出criticalincidentCI概念,并引入軍隊(duì)飛行員訓(xùn)練.Cooper將CI引入麻醉學(xué))177例(9%)與麻醉機(jī)設(shè)備故障所導(dǎo)致---其中107例(60%)與麻醉氣體回路有關(guān)

麻醉機(jī)相關(guān)問題麻醉機(jī)問題主要是呼吸回路39%,(錯(cuò)誤連接或脫開發(fā)生頻率最高)---70%出現(xiàn)死亡或腦損害其次是揮發(fā)罐21%(發(fā)生藥物過量或術(shù)中知曉)呼吸機(jī)未開啟,潮氣量過多,氣道壓力過高17%

1.現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)2.揮發(fā)器3.呼吸回路/Bain回路4.二氧化碳吸收劑5.麻醉機(jī)檢查綱要了解麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)是安全實(shí)施麻醉前提

麻醉機(jī)設(shè)計(jì)和制造主要標(biāo)準(zhǔn)

(1)1979年美國國家標(biāo)準(zhǔn)研究所ANSI（AmericanNationalStandardsInstitute）ANSIZ79.8-1978(2)1988美國測試和物資委員會(huì)ASTM（AmericanSocietyforTestingandMaterials1988:ASTMF1161-881994:ASTMF1161-9411998:ASTMF1850-98a

麻醉機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)，主要關(guān)注點(diǎn)：(1).最少的操作過程(2).設(shè)計(jì)特色(3).安全保證

3氣源:O2N2OAir氣源各有兩個(gè)供應(yīng)系統(tǒng)(1).中心管道供氣50磅/英寸2(50psi1psi=70g/cm2)

(2).儲(chǔ)氣瓶供氣(出現(xiàn)故障時(shí)的后備供氣)45-2200psi當(dāng)氧氣氣源壓力<30psi即啟動(dòng)自動(dòng)報(bào)警1976年美國200家醫(yī)院的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)其中31%中心管道系統(tǒng)存在問題.中心管道系統(tǒng)存在可能O2與N2O誤接問題---現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)改為直徑指數(shù)安全系統(tǒng)(DISS)的設(shè)計(jì)1998:ASTMF1850-98a標(biāo)準(zhǔn)要求麻醉機(jī)的供氣系統(tǒng)設(shè)計(jì)，在共同氣體出口輸出是氣體氧濃度不得低于19%(1).氧濃度的氣\電報(bào)警裝置(<30psi5秒內(nèi)啟動(dòng))

(2).防乏氧閥由氧氣的壓力控制---壓力轉(zhuǎn)感切斷閥(GEOhmeda)---乏氧保護(hù)裝置OFPD(Dr?ger)(3).二級(jí)氧壓調(diào)節(jié)器----當(dāng)氧壓20-30psi關(guān)閉,該裝置可保證氧氣是最后減少的氣體1998ASTM標(biāo)準(zhǔn)要求麻醉工作站，應(yīng)具監(jiān)測項(xiàng)目：連續(xù)性呼吸系統(tǒng)壓力、潮氣量呼氣末二氧化碳濃度、麻醉藥物濃度吸入氧濃度、供氧壓力脈搏血氧飽和度、動(dòng)脈血壓、連續(xù)心電圖同時(shí)工作站應(yīng)有系統(tǒng)報(bào)警優(yōu)先

監(jiān)測設(shè)備為麻醉醫(yī)生提供4方面基本特征：(1).觀察和預(yù)警(2).自檢測定病人資料(3).分析資料(4).提示引導(dǎo)正確的治療麻醉機(jī)改進(jìn)壓力控制通氣PCV反比通氣IRV同步間歇指令性通氣SIMV低流量要求最小氣流<0.5L/min低流量<1.0L/min信息管理系統(tǒng)(IMSs)麻醉氣體的揮發(fā)罐/加溫系統(tǒng)順應(yīng)性補(bǔ)償---小兒開腹后肺過度膨脹

麻醉機(jī)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測進(jìn)展：(1).壓力監(jiān)測---圖/數(shù)/聲(2).低壓報(bào)警---管道斷開報(bào)警15`S(3).持續(xù)壓力報(bào)警>15`S(4).高壓報(bào)警---由麻醉醫(yī)生調(diào)節(jié)<30/50cmH2O

(5).負(fù)壓報(bào)警<-10cmH2O避免負(fù)壓性氣壓傷(6).容量監(jiān)測Vt/Mv---上/下限(7).回路氣體監(jiān)測O2CO2N2O(8).CO2波形圖(9).呼出潮氣量/流量-容量環(huán)/壓力-容量環(huán)(10).一氧化碳

現(xiàn)代麻醉機(jī)的一些思考

(1).順應(yīng)性補(bǔ)償---如果順應(yīng)性在成人回路中測定,對(duì)小兒?(2).新型麻醉機(jī)仍不能警告氧氣消耗?(3).降低吸入麻醉深度,回路系統(tǒng)麻醉濃度降低臨床操作需要時(shí)間是否夠快?(4).何種可燃性物質(zhì)在什么可能進(jìn)入呼吸回路?并對(duì)回路內(nèi)的熱敏線路接觸是否會(huì)導(dǎo)致?(5).麻醉機(jī)的自動(dòng)檢測程序是否可以防止突發(fā)問題---明顯錯(cuò)誤?(6).如何更有效監(jiān)測內(nèi)置活塞式呼吸機(jī)?現(xiàn)代麻醉機(jī)的一些思考

7).大量外在連接是否會(huì)引起錯(cuò)誤連接或連接脫落?(8).雖然有EtC2O監(jiān)測,但抬起上移型風(fēng)箱是否讓麻醉醫(yī)生認(rèn)為呼吸機(jī)工作正常?(9).現(xiàn)代與傳統(tǒng)麻醉機(jī)的混合使用是否導(dǎo)致麻醉醫(yī)生出現(xiàn)困惑?(10).一步啟動(dòng)的麻醉機(jī)是否會(huì)讓麻醉醫(yī)生,在使用其他麻醉機(jī)系統(tǒng)忘記啟動(dòng)第二步驟?(11).是否會(huì)將麻醉藥加入到不對(duì)應(yīng)的揮發(fā)罐?(12).SIMV是否會(huì)出現(xiàn)反常呼吸?(13).呼吸機(jī)對(duì)漏氣有補(bǔ)償作用,當(dāng)很快(突然)排除漏氣因素后會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生什么作用?1.現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

2.揮發(fā)器3.呼吸回路/Bain回路4.二氧化碳吸收劑5.麻醉機(jī)檢查綱要可變旁路揮發(fā)器關(guān)注點(diǎn)(1).誤加麻醉藥(2).污染(3).溢液/加藥過多(4).同