急性硬膜下出血護(hù)理查房

急性硬膜下出血護(hù)理查房神經(jīng)外科--急性硬膜下出血病因：急性硬模下出血一把為加速性暴力引起皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷或是腦挫傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，多發(fā)生在著力點(diǎn)的對(duì)沖部位。（對(duì)沖部位，就是比如側(cè)枕部著力，在對(duì)側(cè)額顳部出血）急性硬膜下出血臨床表現(xiàn)：所謂急性硬模下血腫是指?jìng)?天以內(nèi)，臨床癥狀較重，并迅速惡化，中間清醒期較少見，昏迷程度逐漸加深。顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，腦疝癥狀出現(xiàn)較快，病人傷后意識(shí)障礙較為突出，局灶癥狀可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等。急性硬膜下出血病人基本信息床號(hào)：姓名：性別：男年齡：52歲入院日期：2017-10-01診斷：1.左側(cè)額顳頂枕部創(chuàng)傷性硬膜下出血2.腦疝3.左側(cè)顳葉腦挫傷伴血腫形成4.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血5.左顳骨骨折6.顱底骨折7.左顳部頭皮挫傷8.面部擦傷9.左側(cè)上肢損傷10.吸入性肺炎簡(jiǎn)要病史患者因“車禍致頭部及身體多處傷伴昏迷約1小時(shí)。”，頭頸胸腹CT示“左額顳頂枕部部硬膜下血腫，左顳葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左顳骨骨折，余未見明顯外傷性異?！保诩痹\搶救室時(shí)患者出現(xiàn)左側(cè)瞳孔散大，予以急復(fù)查頭顱CT示“左額顳頂枕部硬膜下血腫明顯增多，左顳葉腦挫傷伴血腫形成，中線右偏約1cm，腦疝形成”，故為即刻開顱手術(shù)治療而收住入院?；颊邆蟪掷m(xù)昏迷，頻繁嘔吐，伴大汗淋漓，無(wú)呼吸困難，無(wú)四肢抽搐等。體格檢查：T36.8℃P70次/分R17次/分Bp180/98mmHg?？茩z查：神志淺昏迷，GCS評(píng)分7分，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約5.0mm，右側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對(duì)光反射均消失，左側(cè)外耳道及鼻腔流血，頸項(xiàng)抵抗；四肢肌張力偏高，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。簡(jiǎn)要病史2017-10-0117:10患者入手術(shù)室行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”。2017-10-0121:20患者術(shù)畢，轉(zhuǎn)中心ICU治療。2017-10-1010:30由中心ICU轉(zhuǎn)入我科。帶入右側(cè)鼻胃管一根，深度55cm，氣管切開套管，立即予氣切處面罩吸氧，流量5L/min，右側(cè)股靜脈置管，內(nèi)置13cm，外入7cm，保留導(dǎo)尿管，引出黃清色尿液。2017-10-1014:00患者6日未解大便，遵醫(yī)囑予開塞露灌腸后解出約200g金黃色軟便。體溫38.3℃，遵醫(yī)囑予持續(xù)冰帽、冰袋物理降溫。生化日期10.0110.0210.0610.0910.12鉀3.5-5.5mmol/L3.48↓4.633.623.36↓4.21鈉135-145mmol/L141.2142.8151.8↑145.8↑150.3↑氯95-110mmol/L105.0111.6↑111.4↑111.7↑112.7↑鈣2-2.55mmol/L2.142.082.121.7↓2.13白蛋白35-55g/L——

37.7036.5034.50↓——

血常規(guī)日期10.0110.0210.0610.0910.11白細(xì)胞

4-10×10^9/L16.71↑16.57↑14.08↑13.45↑23.71↑中性粒細(xì)胞2.0-7.5×10^9/L12.07↑14.69↑11.27↑9.67↑20.80↑淋巴細(xì)胞0.8-4.0×10^9/L3.400.73↓1.201.611.75

紅細(xì)胞3.5-5.0×10^12/L5.113.943.08↓3.19↓3.39↓血紅蛋白120-160g/L162↑12899↓99↓107↓護(hù)理診斷1.腦組織灌注異常：與顱腦損傷、顱內(nèi)壓不穩(wěn)定、腦水腫等有關(guān)。2.清理呼吸道低效：與肺部感染、氣道分泌物多而粘稠等有關(guān)。3.體溫高：與感染及顱腦損傷等有關(guān)。4.水、電解質(zhì)紊亂：與高熱、使用脫水利尿劑等有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。6.潛在并發(fā)癥：再出血、下肢深靜脈血栓、皮膚完整性受損等。護(hù)理措施1.腦組織灌注異常的護(hù)理密切觀察患者意識(shí)，瞳孔，血壓，脈搏，呼吸等生命體征的變化。每班評(píng)估骨窗張力。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇等降低顱內(nèi)壓的藥物，預(yù)防顱高壓。骨窗張力Ⅲ級(jí)：Ⅰ級(jí)觸唇感，張力低Ⅱ級(jí)觸鼻感，張力中Ⅲ級(jí)觸額感，張力高級(jí)Ⅲ級(jí)護(hù)理措施2.清理呼吸道低效的護(hù)理評(píng)估患者氣道分泌物的粘稠度，加強(qiáng)氣道濕化。按需吸痰，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，做好翻身拍背，霧化吸入。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素等控制肺部感染，定期做痰培養(yǎng)、查血常規(guī)等。護(hù)理措施3.體溫高的護(hù)理1.冷敷降溫：將冰袋放置在頸部、雙腋窩、雙腘窩及腹股溝等血管豐富處，每次放置時(shí)間不可超過(guò)20min，以免局部?jī)鰝?.溫水擦?。河?2-34℃左右的溫水給病人擦浴，部位為四肢、頸部、腘窩、腋窩、腹股溝等血管豐富處。擦拭時(shí)間稍長(zhǎng)，以助散熱。禁擦前胸、后頸及腳心，因這些部位對(duì)冷刺激比較敏感，易引起反射性心率減慢、腹瀉等不良反應(yīng)。擦拭過(guò)程中注意為病人保暖，擦拭后為病人更換移庫(kù)，半小時(shí)后測(cè)體溫。護(hù)理措施3.冰帽亞低溫腦保護(hù)[1]：在物理降溫的同時(shí)，應(yīng)用冰帽進(jìn)行亞低溫腦保護(hù)效果更好，可直接降低腦局部溫度，減輕腦的耗氧量。應(yīng)用冰帽直至體溫恢復(fù)正常范圍3d后撤掉。護(hù)理措施4.酒精擦浴：可使局部血管擴(kuò)張，利用酒精蒸發(fā)帶走熱量，從而起到降溫的目的。取30%-50%的酒精250ml,用浸過(guò)酒精的毛巾纏在手上，自頸側(cè)面沿上臂外側(cè)擦至手背，再?gòu)膫?cè)胸經(jīng)腋窩沿上臂至手心。邊擦邊按摩，同法擦另一側(cè)。然后經(jīng)病人側(cè)臥，自頸椎以下擦拭全背部。露出下肢從髂部沿大腿外側(cè)擦至足背，再?gòu)母构蓽涎卮笸葍?nèi)側(cè)至踝部，最后從股后經(jīng)腘窩至足跟，邊擦邊按摩2~3遍，禁擦前胸、后勁、腹部及足心。擦拭過(guò)程中腳部應(yīng)放熱水袋。護(hù)理措施體溫監(jiān)測(cè)[3]：體溫監(jiān)測(cè)是低溫治療中的一個(gè)重要項(xiàng)目。一般情況下，應(yīng)保持病人肛溫在32℃~34℃為宜，過(guò)低（31℃以下）易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥以及因病人反應(yīng)遲鈍而影響觀察，過(guò)高（35℃以上）則達(dá)不到降溫效果。普通性發(fā)熱與中樞性發(fā)熱普通性發(fā)熱：由于致熱原的左右使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高（超過(guò)0.5℃），引起發(fā)熱的原因很多，最常見的是感染（包括各種細(xì)菌，病毒感染，支原體感染等）中樞性發(fā)熱：指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。中樞性發(fā)熱在發(fā)熱的各種病因中較少見，其表現(xiàn)級(jí)處置也與常見各種感染性及其他原因引起的發(fā)熱不同。因此臨床上在確定中樞性發(fā)熱時(shí)，應(yīng)首先除外各種感染、藥物性及其他原因引起的發(fā)熱。普通性發(fā)熱與中樞性發(fā)熱中樞性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)[4]1.突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)40~41℃，持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡；或體溫突然下降至正常。2.軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對(duì)稱，相差超過(guò)0.5℃。3.雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖。4.無(wú)顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼?！嫫胀ㄐ园l(fā)熱與中樞性發(fā)熱5.一般不伴有隨體溫身高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。6.無(wú)感染證據(jù)，一般不伴有白細(xì)胞增高或總數(shù)雖增高，分類無(wú)變化。7.因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。8.高熱時(shí)用抗生素及解熱劑一般無(wú)效。這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響。所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪級(jí)冷敷可有效。護(hù)理措施4.水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者尿量及24h出入量保持出入量平衡。檢測(cè)血常規(guī)、生化等各項(xiàng)指標(biāo)。遵醫(yī)囑予鼻飼瑞代、溫開水、補(bǔ)鉀。遵醫(yī)囑予靜脈輸入人血白蛋白。護(hù)理措施5.并發(fā)癥的護(hù)理嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、血壓等生命體征的變化，觀察硬膜外引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化警惕顱內(nèi)再出血的發(fā)生。翻身、拍背Q2h，抬高床頭30o，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物，做好呼吸機(jī)使用期間的護(hù)理常規(guī)，預(yù)防肺部感染。使用靜態(tài)床褥，勤翻身，保持床褥干燥、平整，觀察患者全身皮膚狀況，預(yù)防壓瘡。保持患者功能體位，給予床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，雙下肢氣壓泵的治療，預(yù)防DVT。參考文獻(xiàn)[1]吳煥玲.重型顱腦損傷亞低溫腦保