正常額竇引流通道的三維c影像解剖學(xué)研究

正常額竇引流通道的三維c影像解剖學(xué)研究

關(guān)于額修復(fù)的解剖學(xué)和圖像研究，我們?cè)谏钊肓私忸~修復(fù)引流通道解剖特征的基礎(chǔ)上，建立了一個(gè)順暢的額修復(fù)引流通道，達(dá)到了治療額修復(fù)疾病的目的。本研究通過(guò)對(duì)無(wú)鼻竇炎癥狀的成人志愿者進(jìn)行螺旋CT掃描研究,從影像學(xué)角度進(jìn)一步了解額竇引流通道相毗鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。1圖像分析方法1.1一般資料。無(wú)鼻部不適主訴的成年健康志愿者51例(102側(cè)),年齡(36.57±11.38)歲,最小20歲,最大64歲;男性32例,女性19例。1.2螺旋CT掃描結(jié)合三維重建技術(shù)。采用16排螺旋CT(GELightSpeed,美國(guó)),以聽(tīng)眥線為掃描基線進(jìn)行螺旋掃描(120kV,300mA,1s/周),螺距0.625mm,掃描層厚0.625mm,層距0.300mm,三維重建層厚0.625mm。圖像分析:采用CentricityRadiologyRA600V7.0軟件(GE,美國(guó))。1.3觀察內(nèi)容。在矢狀位、橫斷位、冠狀位上同時(shí)觀察額竇引流通道相關(guān)結(jié)構(gòu)和毗鄰、分布情況,總結(jié)這些結(jié)構(gòu)與額竇引流通道的解剖構(gòu)成關(guān)系。1.3.1額竇引流通道不同徑線的測(cè)量。方法:定位額竇口,CT矢狀位上測(cè)量額鼻嵴和前顱底之間的垂直距離,如果之間沒(méi)有額泡氣房,則記做額竇口前后徑和竇口最大前后徑;如果有額泡氣房,則記做額竇口最大前后徑;而測(cè)量額鼻嵴和額泡氣房之間的垂直距離記做額竇口前-后徑;同一位置測(cè)量額竇口前壁-篩泡上氣房/隱窩前壁、額竇口前壁-篩泡顱底附著緣、上頜骨額突后壁-篩泡前壁的距離。CT冠狀位測(cè)量額竇口內(nèi)外壁之間的垂直距離,記做額竇口左-右徑;同一位置中鼻甲與眶紙板之間的距離,記做額隱窩左-右徑;中隔與眶紙板之間的距離,記做額隱窩最大左徑;1.3.2額竇引流通道毗鄰氣房的分布情況。1.4統(tǒng)計(jì)分析。采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS10.0forwindows進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。相關(guān)參數(shù)的比較采用和t檢驗(yàn),配對(duì)資料的比較采用四格表x2檢驗(yàn),以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2鉤突的骨性連接情況2.1額竇引流通道不同徑線的測(cè)量。測(cè)量結(jié)果(表1)。除左右側(cè)額隱窩左-右徑有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(P<0.05),其余各組間差異均沒(méi)有顯著性(P>0.05)。2.2額竇引流通道毗鄰氣房的分布。分布情況(表2,圖1～圖5)。兩側(cè)的總額氣房(1～4型)、1型額氣房、眶上篩房、泡狀中甲的出現(xiàn)率差別沒(méi)有顯著性差異(x2檢驗(yàn),P=0.061,0.162,0.767,0.138,P>0.05)。兩側(cè)的額竇中隔氣房、終末隱窩的出現(xiàn)率差別有顯著性差異(x2檢驗(yàn),P=0.038,0.022,P<0.05)。2.3鉤突附著的情況。鉤突與眶紙板、中鼻甲(垂直板)、顱底之間可以有多個(gè)附著點(diǎn)。鉤突前端:均附著于額骨、淚骨、上頜骨額突骨質(zhì),但是CT往往不能確切的區(qū)分具體附著在哪塊骨上。鉤突的頂端同時(shí)附著于眶紙板和中鼻甲(垂直板)的占82.35%,其中左側(cè)84.31%(43/51側(cè)),右側(cè)80.39%(41/51側(cè));同時(shí)附著于中鼻甲(垂直板)和顱底的占17.65%,其中左側(cè)15.69%(8/51側(cè)),右側(cè)19.61%(10/51側(cè))。鉤突的頂端與中鼻甲之間總有骨性連接,并構(gòu)成鼻丘氣房的前下壁(圖6)。由此向后對(duì)冠狀位CT逐層觀察,在第一骨性連接點(diǎn)的后下方,鉤突與中鼻甲(垂直板)之間出現(xiàn)另一骨性連接的占55.88%(57/102側(cè)),其中左側(cè)56.86%(29/51側(cè)),右側(cè)54.90%(28/51側(cè))。鉤突的頂端與眶紙板之間骨性連接的個(gè)數(shù)有0～4個(gè),1個(gè)附著點(diǎn)的占7.84%(8/102側(cè)),其中:左側(cè)5.88%(3/51側(cè)),右側(cè)9.80%(5/51側(cè));2個(gè)附著點(diǎn)的占67.65%(69/102側(cè)),其中:左側(cè)62.75%(32/51側(cè)),右側(cè)72.55%(37/51側(cè));3個(gè)附著點(diǎn)的占21.57%(22/102側(cè)),其中:左側(cè)27.45%(14/51側(cè)),右側(cè)15.69%(8/51側(cè));4個(gè)附著點(diǎn)的占1.96%(2/102側(cè)),其中:左側(cè)3.92%(2/51側(cè)),右側(cè)0(0/51側(cè));鉤突的頂端與眶紙板之間沒(méi)有骨性連接的只觀察到1側(cè),占0.98%(1/102側(cè))。2.4鉤突頂端附著情況與鼻丘氣房之間的關(guān)系。當(dāng)鉤突的頂端與眶紙板之間骨性連接的個(gè)數(shù)≤1個(gè)時(shí),在三維CT上觀察不到鼻丘氣房的存在。鼻丘氣房的缺失率為:左側(cè)7.84%(4/51側(cè)),右側(cè)9.80%(5/51側(cè))。3鉤突頂部附著點(diǎn)的結(jié)構(gòu)3.1額竇引流通道毗鄰的復(fù)雜性。本組鼻丘氣房、額氣房、眶上篩房、額竇間隔氣房、額泡氣房的出現(xiàn)率分別為:91.18%,34.31%,12.75%,12.75%,4.90%。部分額氣房參與構(gòu)成額竇口和額竇引流通道的前壁和外壁;部分額泡氣房參與構(gòu)成額竇口和額竇引流通道的后壁。3型額氣房的存在率為16.67%,4型額氣房的存在率為1.96%,比以往認(rèn)為的1%～2%的結(jié)果高,更提示在額竇內(nèi)鏡手術(shù)中,額氣房的重要性(圖7)。本組鼻丘氣房出現(xiàn)率達(dá)91.18%,與張羅、周兵等的觀察結(jié)果接近(90.4%,92.0%),低于王娜亞等的觀察結(jié)果(99%),而高于Landsberg等的觀察結(jié)果(78%)。各家報(bào)告的不一致,與CT掃描條件不同有關(guān),也與鼻丘氣房和終末隱窩不易區(qū)分有關(guān)。成人顱骨和尸頭解剖研究表明,鉤突前上部參與構(gòu)成了鼻丘氣房的下、內(nèi)、上和后壁,后上端附著于眶紙板形成終末隱窩,鼻丘氣房和終末隱窩常相互貫通。三維CT動(dòng)態(tài)研究進(jìn)一步證實(shí):在冠狀位上定位終末隱窩后,其最前方常常是鼻丘氣房,中間沒(méi)有分隔?？梢越忉尀槭裁幢乔饸夥吭贑T上的出現(xiàn)率明顯高于在解剖標(biāo)本上的出現(xiàn)率,因?yàn)樵诮馄恃芯恐?鼻丘隆起不明顯時(shí),容易忽略鼻丘氣房存在,只注意到終末隱窩。3.2鉤突頂端的附著位置。鉤突自上而下分為三部分,上部以不同的角度進(jìn)入額隱窩;中部附著于淚骨和紙樣板;下部(水平部)附著于下鼻甲篩突和腭骨。鉤突上端可能與顱底、眶紙板、中鼻甲連接,個(gè)別情況下,鉤突的上端會(huì)呈分枝狀同時(shí)附著于中鼻甲、顱底和鼻腔外側(cè)壁。然而,就CT影像研究來(lái)看,不同研究者報(bào)告鉤突上端附著點(diǎn)的位置變化較大:Landsberg等采用薄層(1mm)連續(xù)CT掃描觀察288側(cè)顱骨,鉤突上端為單一附著點(diǎn)的占82.5%,鉤突上端分叉附著于眶紙板和中鼻甲的占17.5%;周兵等采用層厚2mm,層距2mm連續(xù)CT掃描觀察50側(cè)成人顱骨鉤突上端附著點(diǎn)的位置,鉤突上端為單一附著點(diǎn)的占82%,分叉附著于眶紙板和中鼻甲的占16%。周兵等采用層厚2mm,層間距5mm觀察421側(cè)慢性鼻竇炎鼻息肉患者鉤突上端附著點(diǎn),發(fā)現(xiàn)單一附著點(diǎn)的占90%以上,僅9.5%鉤突上部分叉附著。張羅等采用螺旋CT層厚0.625mm,層間距0.625mm觀察42側(cè)成人顱骨,鉤突上端單一附著點(diǎn)的占45.2%,鉤突上端分叉附著的占54.8%,附著點(diǎn)位于眶內(nèi)壁和顱底、眶內(nèi)壁和中鼻甲以及中鼻甲和顱底的分別占31.0%、21.4%和2.3%。本組觀察鉤突上端分叉出現(xiàn)率100%,82.35%的鉤突頂端同時(shí)附著于眶紙板和中鼻甲(垂直板),17.65%同時(shí)附著于中鼻甲(垂直板)和顱底。由此可見(jiàn),不同研究者報(bào)告鉤突上端附著點(diǎn)的位置變異很大,這些差異與掃描層厚、層距以及重建層厚更薄有關(guān),掃描層厚越薄,獲得的信息越多,重建的層厚越薄,越清晰。3.3鉤突與鼻丘氣房關(guān)系的再認(rèn)識(shí)。鉤突上端在眶內(nèi)壁上附著的比例與鼻丘氣房出現(xiàn)的比例分別為88.1%和90.4%。我們進(jìn)一步觀察到當(dāng)鉤突的頂端與眶紙板之間骨性連接的個(gè)數(shù)≤1個(gè)的時(shí)候,在CT上觀察不到鼻丘氣房,證明鉤突和鼻丘氣房之間的關(guān)系十分密切。本組還發(fā)現(xiàn)鉤突的頂端與中鼻甲前端總有一骨性連接,構(gòu)成鼻丘氣房的前下壁,這與張羅研究發(fā)現(xiàn)鉤突在中鼻道最前端與中鼻甲間形成融合帶相吻合。目前的鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放手術(shù),根據(jù)手術(shù)中的解剖參考標(biāo)志和操作方向的不同,可大致分為從前(下)向后(上)的“鼻丘徑路”和從(后)下向(前)上的“鉤突徑路”,鼻丘氣房和鉤突上端附著點(diǎn)被認(rèn)為是探查額竇引流通道重要的參考標(biāo)志,正確的認(rèn)識(shí)鉤突和鼻丘氣房之間的密切關(guān)系,有助于在鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)時(shí)選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式,提高手術(shù)的成功率。盡管不同的研究者強(qiáng)調(diào)鉤突和鼻丘氣房臨床意義有所差別,但二者并無(wú)實(shí)質(zhì)不同。3.4額竇引流通道不同徑線測(cè)量的臨床意義。鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)分型以1991年由Draf提出的分型系統(tǒng)最為常用。我們依照Draf分型,測(cè)量不同開(kāi)放程度可以開(kāi)放的距離。結(jié)果:DrafⅠ型開(kāi)放后額竇引流通道將達(dá)到前后徑6.7mm～6.8mm(額竇口前后徑),左右徑5.21mm～5.3mm(額竇口左右徑);DrafⅡa型開(kāi)放后額竇引流通道將達(dá)到前-后徑7.1mm～7.4mm(額竇口最大前后徑),左-右徑8.0mm～8.9mm(額隱窩左右徑);DrafⅡb型開(kāi)放后額竇引流通道將達(dá)到前-后徑7.1mm～7.4mm(額竇口最大前后徑),左-右徑10.8mm～11.5mm(額隱窩最大左右徑);DrafⅢ型開(kāi)放后額竇引流通道將達(dá)到前-后徑7.1mm～7.4mm(額竇口最大前后徑),左-右徑2×10.8mm～11.5mm(兩側(cè)額隱窩最大左右徑)。如果結(jié)合篩泡開(kāi)放和篩泡上隱窩/氣房的處理,可以將額竇的引流通道分別擴(kuò)大到7.55mm～7.85mm(額竇口前壁到篩泡上氣房/隱窩前壁)、10.26mm～10.51mm(上頜骨額突后壁-篩泡前壁)、12.71mm～12.90mm(額竇口前壁-篩泡顱底附著緣)。因此,我們認(rèn)為:通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)谋莾?nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)式,絕大多數(shù)額竇炎患者能夠接受內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放手術(shù),經(jīng)自然口擴(kuò)大額竇引流通道,而不需要其他創(chuàng)傷更大的術(shù)式。3.5額竇引流通道三維影像研究的意義。螺旋CT從單層面螺旋CT(SSCT)發(fā)展到8～64排探測(cè)器螺旋CT(MSCT),進(jìn)一步降低了患者的X線輻射劑量,動(dòng)態(tài)地減少圖像采集時(shí)間,提高了圖像質(zhì)量,為我們對(duì)微小結(jié)構(gòu)的深入研究提供了可能。Wormald正是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)致影像研究后,指出Kuhn定義的4型氣房出現(xiàn)率極低且沒(méi)有臨床意義,并提議將4型氣房定義修訂為:在CT冠狀位上,額氣房的高度超過(guò)額竇垂直高度50%。并指出,如此改良的臨床意義在于:3型氣房可以經(jīng)鼻內(nèi)鏡下從下方切除,而4型氣房可能需要擴(kuò)大的改良Lothrop術(shù)式或聯(lián)合徑路才能成功切除。誠(chéng)然,經(jīng)三維CT仔細(xì)比較,仍有一些額竇引流通道氣房不能界定,影像和解剖結(jié)構(gòu)命名的含混更使問(wèn)題復(fù)雜化。應(yīng)該強(qiáng)調(diào),要么按照CT標(biāo)準(zhǔn)分型(如:Kuhn分型),要么按照解剖