中醫(yī)婦科治則

脈滑，舌正中心苔薄黃膩，似有食滯之象。中醫(yī)婦科治則經(jīng)行之后，女子的生理發(fā)生了特殊變化，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳耗血傷血，常常處于血不足、氣有余的狀態(tài)?！鹅`樞?五音五味》：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”汪石山：“婦人屬陰，以血為本，但人肖天地，陰常不足，婦人加有乳哺月經(jīng)之耗，是以婦人血病者多?！闭腔趮D人的這一生理，所以在婦科病的論治用藥時，要處處照顧精血。特別是大辛大熱、大苦大寒之藥，用之須慎。辛熱之藥傷陰、耗液、損血，苦寒之味損傷陽氣，且能化燥傷陰?？傊b于婦女生理特點，對大辛大熱、大苦大寒之藥一般不用，確系命門火衰、沉寒痼冷或熱毒熾盛，非此不可者，則應(yīng)當機斷，大膽投用，才不致杯水車薪，藥不抵病。婦科病的治療法則雖然很多，但重點.是滋腎補腎，疏肝養(yǎng)肝，健脾和胃，肝脾腎這三臟與婦女生理、病理關(guān)系最為定功.帶下病多從肝脾入手；調(diào)經(jīng)、種子則重肝腎；崩中、妊娠更以脾腎為主?！澳I者，精神之舍，性命之根......人之有腎，猶樹之有根?！薄澳I者主蟄，封藏之本，精之處也......”姚止庵：“精氣至貴而難實......”，腎中精氣，只宜固秘，最忌耗泄，一旦耗泄太過或未能及時補充，均可導致腎中精氣不足而發(fā)生疾病，故腎的虛證居多。腎為水火之臟，藏真陰而寓元陽。腎精屬陰為真陰，對人體臟腑器官起著滋養(yǎng)的作用，為人體陰液之根，是生殖功能的物質(zhì)基礎(chǔ)；腎氣屬陽為元陽，對人體的臟腑器官起著溫煦升騰的作用，為人體陽氣之源，是生殖功能的根本動力。陰陽二者相互依存，陽要陰潛，火要水涵，陰陽互抱，不可分割，即所謂“陰平陽秘，精神乃治?！标幩蛔?，不能與陽相配，陰虧不能涵陽，則亢陽無制；反之，陽虧，陰水無陽，不能氣化，便成死水一潭，即所謂陰霾。張仲景創(chuàng)制的腎氣丸中寓有“少火生氣，溫之以氣，下焦陰位，需陽助化，陰以把陽'之意，腎氣丸的創(chuàng)制開創(chuàng)了陰陽雙補的先河。王冰提出了治元陽之虛，要益火之源以消陰翳，治真陰之竭，主張壯水之主以制陽光，明確指出補腎不外壯水、益火兩大法則。張景岳“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭，創(chuàng)制了左歸、右歸之類，在治療真陰、真陽衰微上更進了一步，用藥法則亦更周密，特別是在扶陽中不離滋陰，滋陰中照顧扶陽。一、帶下病《婦人大全良方?崩中帶下方論》：“婦人帶下，其名有五，因經(jīng)行產(chǎn)后，風邪入胞門，傳入臟腑而致之。若傷足厥陰肝經(jīng)，色如青泥；傷手少陰心經(jīng)，色如紅津；傷手太陰肺經(jīng)，形如鼻涕；傷足太陰脾經(jīng)，黃如爛瓜；傷足少陰腎經(jīng)，黑如衃血?！薄稄埵厢t(yī)通?婦人門》："”。白帶乃脾虛肝郁，濕盛而火衰，治宜補脾佐以疏肝；青帶乃肝經(jīng)之濕熱，治宜清肝木之火，利膀胱之水；黃帶乃任脈之濕熱，治宜補任脈之虛，清腎火之炎；黑帶乃火熱之極，治法惟以瀉火為主，火退而濕自除；赤帶乃肝火內(nèi)熾，脾土不運，濕熱蘊結(jié)于帶脈之問，治宜清肝火而扶脾土。腎虛帶下：虛證多因腎陽不足，固攝無權(quán)，以致帶脈失約，沖任不固，精液滑脫而下。苓術(shù)菟絲丸（茯苓、白術(shù)、菟絲子、五味子、蓮子、杜仲、炙甘草）去五味子，加黨參、海蝶蛸、鹿角霜、補骨脂、巴戟天。內(nèi)補丸加減（鹿茸、菟絲子、肉蓯蓉、黃芪、肉桂、附子、潼蒺藜）去鹿茸、附子加鹿角或鹿角霜、熟地黃、枸杞子。帶下病從臟腑來看多發(fā)生在肝、脾、腎，致病因素多為濕、熱、寒、毒，主要是濕邪。其病因病機可概括為：“脾氣虛，肝氣郁，腎氣虧，濕氣侵，熱氣逼'脾氣主升，腎主閉藏，脾陽虛則不能運化水濕，以致水濕內(nèi)停而下注，腎氣虛則不能固澀精氣而下泄?！夺t(yī)學心悟》：“大抵此癥不外脾虛有濕，脾氣壯旺則飲食之精氣生氣血而不生帶，脾氣虛弱則五味之實秀生帶而不生氣血”張景岳：“而脾胃為中州之土，非火不能生，豈非命門之陽氣在下，正為脾胃之母乎”張子和：“夫治病當先識經(jīng)絡(luò)，人身大經(jīng)有十二，奇經(jīng)有八脈，十二經(jīng)與八脈，通身往來，經(jīng)絡(luò)共二十道，上下流走環(huán)周，晝夜不息。然此二十經(jīng)，上下周流者，止十九道耳。惟帶脈起少腹季肋之端，乃章門穴也，環(huán)周一身。經(jīng)腰而過，如束帶之于身?！备凳吓疲?沖、任、督三脈，同起而異行，皆絡(luò)于帶脈，沖、任、督三脈以帶脈所約束之?！鄙蚪瘀棧骸笆侵簧砩舷?，機關(guān)全在于帶，帶不能自持其氣，其證皆陷下而不上矣......”《女科證治約旨》：“若外感六淫，內(nèi)傷七情，醞釀成因，致帶脈縱弛，不能約束諸經(jīng)脈，于是陰中有物淋漓下降，綿綿不斷，即所謂帶下也?！比粠}附于脾，居中焦與脾同位，王海藏：“帶脈行于厥陰之分而太陰主之?！庇謳}主要功能是提系，而脾主升，補中焦之氣即可提系帶脈。唐容川：“蓋帶脈下系胞宮，中束人身，居身之中央，屬于脾經(jīng)，脾經(jīng)土氣沖和，則帶脈案潔 ”《女科經(jīng)綸?帶下門》引繆仲淳言曰：“蓋以白帶多屬氣虛，故健脾補氣要法也?！薄睹魈媒?jīng)》：“帶脈有二穴，一為章門穴屬足厥陰肝經(jīng)，一為帶脈穴屬足少陽膽經(jīng)?！碧迫荽ǎ骸皫}出于腎中，得先天之精氣灌注，后天之水谷濡養(yǎng)，則脈體充盈，弛張有度，何致發(fā)生帶下？”帶下乃耗損之證，日久必耗傷腎陰，腎者原為封藏之本，精之處也，宜藏精而不瀉，今雖有濕熱之毒邪，但帶下日久畢竟腎失封藏之職，況患者伴有腰腹下墜感，故在清熱利濕同時少佐蓮須固腎攝精又有利濕止帶之功。完帶湯白術(shù)一兩（土炒），山藥一兩（炒）人參二錢，白芍五錢（酒炒），車前子三錢，蒼術(shù)三錢，甘草一錢，柴胡六分，陳皮五分，黑荊穗五分傅山：“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。治法宜大補脾胃之氣，稍佐以舒肝之品，使風木不閉塞與地中，則地氣自升騰于天上，脾氣健而濕氣消，自無白帶之患矣?！痹烂乐校骸按朔接么罅堪仔g(shù)、山藥為君藥雙補脾胃陰陽；用中量人參、蒼術(shù)為臣藥補中氣燥脾土；芍藥、甘草合用為甲己化土，車前子利濕均為正佐之藥。方中最妙者柴胡、陳皮、黑芥穗俱用不及錢之小量，柴胡用以升提肝木之氣，陳皮用以疏導脾之?！秉S帶經(jīng)曰：“任脈為病，女子帶下瘕聚”易黃湯山藥一兩（炒）芡實一兩（炒）白果黃柏（鹽水炒）車前子（酒炒）基礎(chǔ)方：山藥、生甘草、黃柏、車前子口苦加炒桅子、牡丹皮小溲熱赤或色黃，加茵陳、木通陰癢加苦參、地膚子、炒荊芥血性白帶，血分有熱加生地黃、赤芍帶下腥臭氣甚，加樗根白皮、土茯苓、忍冬藤煩熱加白薇胸脅不舒加柴胡少腹脹痛加川楝子、酒炒白芍二、調(diào)經(jīng)經(jīng)期或先或后，經(jīng)量或多或少，少腹連及腰部疼痛，其病責之于肝腎。肝司血海而主疏泄，肝郁則木失條達，疏泄失司，血海失調(diào)而致經(jīng)期錯亂。張山雷：“肝家氣滯則血病皆從此而生，肝氣郁久，最易化火，傷及肝血，證見月經(jīng)量少色黯、心煩、頭昏脹等；責之于腎者，因肝腎一體精血同源，腎主胞宮而藏精液，經(jīng)本于腎，肝郁及腎，腎郁則精血失化而胞宮失養(yǎng)，故經(jīng)行紊亂，經(jīng)少帶多，腰痛?！倍ń?jīng)湯：當歸、白芍各一兩，熟地黃五錢，菟絲子一兩，山藥五錢，白茯苓三錢，荊芥穗二錢，柴胡五分當歸10g白芍15g生地15g白薇10g香附12g川楝子10g牡丹皮10g丹參12g川芎9g蓮子心6g桑寄生15g山藥15g薏苡仁15g甘草6g其他如經(jīng)水先期之清經(jīng)散、兩地湯，經(jīng)水后期的溫經(jīng)攝血湯。經(jīng)行口糜每逢經(jīng)期或操勞后易發(fā)，舌乃心之苗，經(jīng)期陰血下注，腎水既虧，不能上濟心火，心火偏亢，火性上炎，遂發(fā)口糜。本在腎水大虧，標在心火過旺。治宜滋腎水，清心火，引火下行生地20g玄參15g桑椹15g麥冬15g白芍12g丹參15g青鹽1g烏梅4個生甘草4、5g地龍15g《婦人歸》：“”經(jīng)行身痛《證治準繩》引《產(chǎn)寶》云：“經(jīng)水者，行氣血，通陰陽，以榮于身者也，氣血盛，陰陽和則形體通。或外虧衛(wèi)氣之充養(yǎng)，內(nèi)乏榮血之灌溉，血氣不足，經(jīng)候欲行，身體先痛也?！苯?jīng)行口糜陰潰（狐惑?。夺t(yī)學準繩六要》：“婦人陰蝕瘡，濕熱客于肝經(jīng)而然?！薄杜平?jīng)綸》：“肝經(jīng)血少，津液枯竭，致氣血不能榮運則怫郁生濕。濕生熱......”值經(jīng)行，改用調(diào)和氣血之劑。當歸一錢五分川芎一錢五分白芍二錢干生地二錢制香附二錢艾葉二錢茜草二錢川續(xù)斷一錢五分益母草二錢藁本一錢五分紅糖引，服二劑三、種子治療不孕癥經(jīng)驗制方用藥既重保護精血，又處處顧護陽氣（即氤氳之氣）。一向慎用大辛大熱、大苦大寒之藥，主張清熱不宜過于苦寒，祛寒不宜過于辛熱。子宮發(fā)育不良而致不孕（溫潤添精法）八珍湯加枸杞子、菟絲子、川椒、香附、鹿角霜、紫河車、仙靈脾等，取其功能養(yǎng)精血、溫陽氣，肝、脾、腎三臟同治。其中溫腎陽之仙靈脾、肉蓯蓉、鹿角箱等均溫而不燥，且能潤而生精。八珍湯加減：熟地黃、龜甲各20g，枸杞子、菟絲子、鹿角霜、黨參、白術(shù)各15g，川椒4.5g，當歸、香附、仙靈脾各10g，白芍12g，紫河車30g身瘦精血虧少而致不孕一般認為瘦人多火，而養(yǎng)精種玉湯偏溫，這正是考慮到對不孕癥患者應(yīng)注重生發(fā)之陽氣。如確屬陰虧火旺者，宜酌加枸杞子、龜甲、牡丹皮等味，使其滋水制火之力更強，受孕之機尤易。養(yǎng)精種玉湯：熟地黃一兩當歸五錢白芍五錢山萸肉五錢養(yǎng)精種玉湯加減：熟地黃20g，當歸、山萸肉、山藥、枸杞子各10g，白芍、牡丹皮、沙參各12g，龜甲30子附件炎癥而致不孕一般認為炎癥辨證多是氣滯血瘀、熱毒瘀結(jié)為主，但婦科病的慢性炎癥用藥不能過于寒涼，而應(yīng)用一些具有溫養(yǎng)流動之性的當歸、川芎、雞血藤、鹿角霜等，配以活血通絡(luò)之品，溫通經(jīng)脈，有利于輸卵管的通暢。四、 崩漏崩漏，乃經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，大量下血不止者謂之崩中；量少而淋漓不盡者謂之漏下?！毒霸廊珪?婦人規(guī)》：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也?！爆F(xiàn)在認為崩漏首先是“經(jīng)血”的非時而下，即月經(jīng)周期的嚴重紊亂，再加上，暴下不止”或“淋漓不盡”的情況，就是經(jīng)期和經(jīng)量的嚴重失常，即“經(jīng)亂之甚”。西醫(yī)無排卵性功能失調(diào)性子宮出血屬于中醫(yī)崩漏的犯疇，但崩漏所涉及的范圍較廣，除包括功血外，還包括腫瘤、息肉、炎癥等所引起的不規(guī)則陰道出血。傅氏認為：“經(jīng)本于腎”，脾為生化之源而統(tǒng)血，腎藏精血主任脈。崩中之證大量失血，一則脾氣大傷，不惟生化之源不足，抑且影響統(tǒng)攝無權(quán)。經(jīng)本于腎，精血同源，失血后腎精耗損，失于固藏。所以傅氏治崩，多以補脾固腎為中心。如對年老血崩、婦人血崩昏暗的論治，大都以補脾腎為主。固本止崩湯：熟地黃一兩，白術(shù)一兩，黃芪三錢，當歸五錢，黑姜二錢，人參三錢氣虛血崩陰虛血崩腎虛血崩（更年期功血）少女血崩（青春期功血）瘀結(jié)血崩（子宮肌瘤）心腎不交血崩情傷血崩血崩伴眩暈血崩伴陰道流水五、 妊娠病亦多責之于脾腎六、 痛經(jīng)清?江之蘭《醫(yī)經(jīng)一筏》：“氣虛則行遲，遲則郁滯而痛?！薄毒霸廊珪?婦人規(guī)》：“經(jīng)行腹痛，證有虛實實者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減，虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉為虛，拒按拒揉為實。”“凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者’“經(jīng)前腹痛，無非厥陰氣滯，絡(luò)脈不疏’《竹林女科》：“經(jīng)后腹痛，此虛中有滯也”經(jīng)后疼痛，并非純于虛痛，因虛而痛應(yīng)以空痛為主，以脹痛為主，必有瘀滯。再者亦不能從痛而喜溫喜按定虛實。從臨床來看，無論寒熱虛實，大多痛時喜按或喜熱敷，因為溫或揉動之后，局部氣血得以活動，疼痛暫時可以緩解。古人云：“若欲通之，必先充之，氣血充沛，脈道滿盈，則運行無阻，通則不痛矣?！敝斓は骸叭酥畾庋芰?，忽有憂思恚怒，則郁結(jié)不行，此經(jīng)候不調(diào)不通，作痛?！迸R床上痛經(jīng)更多表現(xiàn)為虛實夾雜證，其機理應(yīng)是氣血不和，在此精血不足之時，又兼氣血郁滯致痛。痛經(jīng)發(fā)生乃氣血為病，沖任二脈氣血運行不暢，經(jīng)血滯于胞宮所致?！安煌ā笔瞧渲饕?。因而對痛經(jīng)的治療，除遵循“通”的法則外，還應(yīng)順應(yīng)生理之自然，培補耗損之不足，注意補養(yǎng)精血。以四物湯為基本方，再根據(jù)寒熱虛實酌情加減。痛經(jīng)乃氣血為病，虛實夾雜，臨床多見，多由虛中有滯，氣血不和所致，而四物湯養(yǎng)血活血，補中有行，活中有養(yǎng)，雖言走者太走，守者太守，但對虛中有滯則各得其所：恐其治血有余，治氣不足，余每酌加以行氣之品，如香附12g、烏藥12g、小茴香、艾葉6g、川楝子、延胡索等氣藥，酌情選用一二味以助其不足。黃老對行氣藥，一般比較慎用。因行氣藥多辛燥之品，易耗血傷津，而婦人之身有余于氣，不足于血，往往處于陰血不足的狀態(tài)，因而治療時要處處顧護精血。痛經(jīng)多見于年輕未婚女子，痛時常伴有惡心嘔吐，泄瀉，出冷汗，四肢厥冷，甚至昏厥等癥，觀此類患者多面色不華，形體消瘦。少女正處于生長發(fā)育的重要階段，這時痛經(jīng)多由腎氣未充所致，《婦人大全良方》：“腎氣全盛，沖任流通，，反之腎氣不充，沖任流通受阻必引起疼痛。根據(jù)經(jīng)期耗血傷精的特點，對少女痛經(jīng)多從腎論治或兼顧到腎，特別注意滋補腎精。在治痛經(jīng)的用藥法則上，根據(jù)婦人之身有余于氣，不足于血的特點，對大辛大熱、大苦大寒的藥比較慎用。辛熱之藥傷陰耗液損血，苦寒之味損傷陽氣，亦能化燥傷陰。痛經(jīng)的論治，對阿膠、熟地、山萸肉等滋膩藥一般都比較慎用，以防其滯而致痛。膠艾四物湯加減：阿膠15g艾葉6g當歸10g川芎9g熟地黃15?20g白芍20?24g山萸肉15g、生甘草6g吳茱萸3~4.5~6g香附12g四物湯加減（痛經(jīng)基本方）：當歸10g川芎10g白芍15g枸杞子15g香附12g雞血藤15g益母草12g甘