急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南

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《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）》

要點(diǎn)

急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。流行病學(xué)調(diào)查

結(jié)果顯示，10%～15%的人群患有膽道結(jié)石，其中1%～3%每年發(fā)生急

性膽囊炎或急性膽管炎。如未及時(shí)治療易導(dǎo)致感染加重，甚至發(fā)展為

膿毒血癥、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命。

近年來(lái)，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性逐漸增加，多重耐

藥菌的檢出率不斷升高，急性膽道感染的診治日趨復(fù)雜。

一、急性膽囊炎

（一）急性膽囊炎的病因和預(yù)后

急性膽囊炎的發(fā)病率占所有急腹癥的3%～10%。其中約95%的患者

合并膽囊結(jié)石，為結(jié)石性膽囊炎，其余為非結(jié)石性膽囊炎。總體上，

急性膽囊炎的病因包括膽囊管梗阻、膽汁淤積和細(xì)菌感染等。

（二）急性膽囊炎的診斷

1.超聲檢查：

為急性膽囊炎的首選檢查方法，其靈敏度和特異度分別為81%和83%。

診斷依據(jù)包括：1）膽囊壁增厚（厚度4mm）

（ ，膽囊增大（寬4cm）；

（2）存在膽囊結(jié)石（伴或不伴頸部嵌頓）（3）膽囊周?chē)e液，膽囊；

周?chē)梢?jiàn)低回聲帶、膽囊壁"雙邊征"（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。

2.

CT檢查：

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腹部CT掃描可清晰顯示膽囊周?chē)后w聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚

等征象，可作為急性膽囊炎檢查的較好選擇（中等質(zhì)量證據(jù)，條件推

薦）。在感染進(jìn)展迅速，高度懷疑壞疽性膽囊炎和氣腫性膽囊炎的患

者術(shù)前診斷時(shí)，推薦應(yīng)用增強(qiáng)CT檢查，其靈敏度較高，對(duì)膽囊三角

和肝門(mén)部血管的走行方式亦有較好的提示作用（極低質(zhì)量證據(jù)，條件

推薦）。

3.

MRI和磁共振胰膽管成像（MRCP）：其靈敏度和特異度較高。

診斷依據(jù)：膽囊周?chē)咝盘?hào)、膽囊增大、膽囊壁增厚。MRI和MRCP

的優(yōu)勢(shì)在于診斷壞疽性膽囊炎及提示膽管系統(tǒng)的走行方式（中等質(zhì)量

證據(jù)，條件推薦）。

（三）急性膽囊炎嚴(yán)重程度分級(jí)和患者全身狀況的評(píng)估

急性膽囊炎的嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度三級(jí)（表2）。

建議1：當(dāng)血肌酐176.8mol/L、凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.5

及血小板計(jì)數(shù)100×109/L時(shí)，需結(jié)合患者病史，排除腎功能不

全、肝硬化、凝血功能障礙等疾病后，方能正確分級(jí)。當(dāng)急性膽囊炎

患者合并慢性腎功能不全、硬化和凝血障礙時(shí)，

肝 建議行多學(xué)科協(xié)作，

謹(jǐn)慎治療。

建議2：評(píng)估膽囊炎嚴(yán)重程度的同時(shí)亦需評(píng)估患者的全身狀況和合并

癥，可采用美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）的患者體質(zhì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合年齡校

正Charlson合并癥指數(shù)共同評(píng)估（表3）。

（四）急性膽囊炎的治療

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1.基本治療：

急性膽囊炎一旦診斷明確，在評(píng)估是否需手術(shù)切除或緊急引流的同時(shí)，

應(yīng)禁食，并充分補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。早期應(yīng)用抗菌藥

物和鎮(zhèn)痛藥物，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（低質(zhì)量證據(jù)，

強(qiáng)烈推薦）。

2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的判斷和相應(yīng)治療方法的選擇：

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的判斷需結(jié)合膽囊炎的嚴(yán)重程度、全身狀況和合并癥情況綜

合評(píng)估。

建議3：抗菌藥物和全身支持治療無(wú)效時(shí)，需及時(shí)行膽囊引流（穿刺、

造瘺），同時(shí)行膽汁培養(yǎng)。1～3個(gè)月后再次評(píng)估患者全身狀態(tài)和膽囊

炎癥情況，符合手術(shù)條件者適時(shí)行膽囊切除術(shù)。

3.膽囊切除的時(shí)機(jī)和方式：

建議4：在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者全身情況不穩(wěn)定、術(shù)中解剖困難或膽管

損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下，需果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

建議5：對(duì)于膽囊萎縮、膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊黏膜有可疑占位性

病變的患者，術(shù)中應(yīng)送快速冰凍病理學(xué)檢查，以免漏診膽囊癌。

二、急性膽管炎

（一）急性膽管炎的病因與預(yù)后

急性膽管炎指肝內(nèi)外膽管