臂叢神經(jīng)損傷的診斷1

臂叢神經(jīng)損傷的診斷四川大學華西醫(yī)院2004屆外科住院醫(yī)師汪曉東2005年4月25日指導教師：骨科張世瓊教授－－－－《韋加林手外科學手術(shù)圖譜》臂叢神經(jīng)－－功能解剖臂叢由C5，6，7，8神經(jīng)前支及T1神經(jīng)前支所組成。由C5與C6組成上干，C7獨立形成中干，C8、T1組成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均長度為1cm。由上干與中干前股組成外側(cè)束，下干前股組成內(nèi)側(cè)束，3個干的后股組成后側(cè)束，束的平均長度為3cm。各束在喙突平面分成上肢的主要神經(jīng)支，外側(cè)束分為肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)外側(cè)根，后束分為橈神經(jīng)和腋神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束分為尺神經(jīng)與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根。正中神經(jīng)內(nèi)外側(cè)兩個根分別行走在腋動脈內(nèi)外側(cè)2-3cm后，在腋動脈前方組成正中神經(jīng)主干。通過遺傳學上相關(guān)的研究，認為臂叢變異發(fā)生率在7％～16％。有根部、干部、支部多中變異。臂叢的變異－－BrainPathol.1999Apr;9(2):327-41頸5神經(jīng)根肌皮神經(jīng)喙肱肌肩胛背神經(jīng)肩胛肌、菱形肌橈神經(jīng)肱橈肌、肱三頭肌外側(cè)頭正中神經(jīng)旋前圓肌臂叢神經(jīng)根的功能支配三頭肌長頭、旋后肌、橈側(cè)腕伸長肌頸6神經(jīng)根腋神經(jīng)小圓肌、三角肌橈側(cè)腕屈肌橈神經(jīng)正中神經(jīng)胸前外側(cè)神經(jīng)胸大肌鎖骨頭頸7神經(jīng)根肌皮神經(jīng)肱肌正中神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌胸長神經(jīng)（C5～C7合成）前鋸肌胸背神經(jīng)背闊肌橈神經(jīng)胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)胸大肌胸肋部尺神經(jīng)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、拇長短伸肌、拇展長肌指深屈肌頸8神經(jīng)根胸1神經(jīng)根正中神經(jīng)掌長肌、拇長屈肌、旋前方肌橈神經(jīng)示、小指伸肌臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)發(fā)病機制：高速運動中的頭或肩部被撞擊；爆炸后的重物由高處跌下而撞擊頭或肩部；塌方時，重物壓傷頸肩部，以及胎兒難產(chǎn)分娩時，暴力使嬰兒頭與肩部分離。這種暴力最常引起臂叢神經(jīng)上干損傷，若暴力較重或持續(xù)時間較長尚可累及中干，嚴重時，可累及整個臂叢神經(jīng)。水平位或向上的肢體持續(xù)性牽拉傷，如患肢被皮帶或運輸帶卷入，常常造成C8，T1神經(jīng)根或下干損傷，暴力嚴重或持續(xù)時間長可累及中干及上干。由于C5-7神經(jīng)根在椎孔處常被纖維組織及筋膜的加固，而C8，T1缺乏這種加固，故常造成臂叢神經(jīng)下干根性撕脫性損傷，若暴力嚴重或持續(xù)存在，則造成中干或全臂叢根性撕脫性損傷。當上臂在身體側(cè)方，暴力持續(xù)向下牽引時，肢體又同時內(nèi)旋致使腋神經(jīng)和橈神經(jīng)張力增加易發(fā)生撕裂。當上臂外展90度，再外旋時肌皮神經(jīng)受到牽拉易發(fā)生撕裂。?總之隨著肢體位置，暴力方向，持續(xù)時間的不同造成不同部位（包括節(jié)前節(jié)后）的神經(jīng)撕脫斷裂或挫壓傷。雖然C5，C6神經(jīng)根在椎孔處被纖維組織及筋膜加固，引起撕脫的機會減少，一旦暴力嚴重，不僅將椎孔處加固的纖維組織拉斷，并且最終將節(jié)前絲狀結(jié)構(gòu)拉斷，則造成節(jié)后合并節(jié)前的雙重損傷。除了上述直接暴力與間接暴力外，臨床較常見為混合暴力所致，如在肩關(guān)節(jié)脫位或骨折中，臂叢神經(jīng)不僅受到牽拉，而且受到脫位的肱骨頭或骨折片直接壓迫或損傷。神經(jīng)損傷病理分類Seddon（1943年）提出的三種類型：1、神經(jīng)失用(neurapraxia)：神經(jīng)傳導功能障礙為暫時性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠段神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性變，神經(jīng)傳導功能一般于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復。目前神經(jīng)損傷病理分類及分度，仍按照：－－AmJOrthop.2000Mar;29(3)2、軸突斷裂（axonotmesis）：軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，經(jīng)過一段時間后神經(jīng)可自行恢復。3、神經(jīng)斷裂（neurotmesis）：神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或為瘢痕組織分隔，需通過手術(shù)縫接神經(jīng)，縫接后神經(jīng)可恢復功能或功能恢復不完全。－－NeurosurgFocus.2004May15;16(5):E1Sunderland（1968年）的五度分類第一度損傷：主要表現(xiàn)在神經(jīng)膜血供或離子交換暫時性損傷而暫時性神經(jīng)傳導功能中斷，而神經(jīng)纖維及其胞體與末梢器官之間的連續(xù)性及其結(jié)構(gòu)仍保持完整，神經(jīng)損傷的遠段不出現(xiàn)順向變性（Wallerian），對電刺激的反應(yīng)正常或稍減慢。第一度損傷的神經(jīng)，其功能一般于3-4周內(nèi)很快獲得完全的恢復。第二度損傷：主要表現(xiàn)為軸突中斷，即軸突在損傷處發(fā)生變性和壞死，但軸突周圍的結(jié)構(gòu)仍保持完整，損傷的軸突遠段出現(xiàn)順向變性（Wallerian變性），但不損傷神經(jīng)。由于軸突中斷，出現(xiàn)神經(jīng)暫時性傳導功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)的感覺消失，運動肌麻痹，萎縮。由于近端神經(jīng)軸索可延原神經(jīng)內(nèi)膜管再生故第二度損傷的神經(jīng)可自行恢復，預后良好，其恢復時間取決于軸突從損傷處至支配區(qū)感覺和運動末梢器官的距離，一般以每日1mm的再生速度向遠段生長。第三度損傷：其病理特征不僅包括軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維的遠段順向變性，而且神經(jīng)內(nèi)膜管遭到損傷，不完整。而神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持完整。由于神經(jīng)束內(nèi)損傷，造成神經(jīng)束內(nèi)部出血，水腫，血流受阻，缺血造成神經(jīng)束內(nèi)蛋白質(zhì)滲出，纖維瘢痕形成，影響神經(jīng)再生和恢復。因此，第三度損傷的神經(jīng)雖可再生恢復，但恢復常不完全。第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴重的破壞或發(fā)生廣泛的斷裂，神經(jīng)外膜有時亦受到影響，但神經(jīng)干的連續(xù)性仍保持完整。神經(jīng)損傷處由于神經(jīng)纖維的缺血變性和壞死，大量蛋白質(zhì)滲出，細胞浸潤，結(jié)締組織的增生最后變成以結(jié)締組織代替的索條，近端與局部殘存的神經(jīng)膜細胞（Schwanncell）和再生軸突可以形成神經(jīng)瘤。損傷神經(jīng)的遠段仍發(fā)生順向變性。第四度損傷的神經(jīng)束被破壞的程度比第三度損傷更為嚴重，再生軸突的數(shù)量相應(yīng)的大大減少，再生軸突在神經(jīng)束內(nèi)可以自由進入束的間隙，以致許多再生軸突缺失或停止生長，結(jié)果只有很少的軸突能達到神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。其支配區(qū)的運動肌功能和感覺，交感神經(jīng)功能基本喪失。因此對該度損傷的神經(jīng)需要進行手術(shù)，切除瘢痕段神經(jīng)，進行神經(jīng)修復。第五度損傷：整個神經(jīng)干完全斷裂，斷裂的兩端完全分離，或僅以細小的纖維化組織組成的瘢痕索條相連。其結(jié)果是損傷神經(jīng)所支配的運動肌，感覺和交感神經(jīng)的功能完全喪失。第五度神經(jīng)損傷需通過手術(shù)修復。神經(jīng)損傷部位的組織改變臨床意義：在神經(jīng)斷端存在著兩種組織生長，一種是神經(jīng)軸突----即神經(jīng)纖維內(nèi)軸質(zhì)流的生長，另一種是神經(jīng)軸突周圍的神經(jīng)間質(zhì)細胞結(jié)締組織的（鞘膜，束膜，內(nèi)膜）增生。根據(jù)兩者生長速度有三種情況：軸質(zhì)流生長＞神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生良好。軸質(zhì)流生長＝神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生一般。軸質(zhì)流生長＜神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生不良。臨床的任務(wù)：（1）促進神經(jīng)軸質(zhì)流生長（各種藥物應(yīng)用促進神經(jīng)細胞活躍及加速酶和能量代謝，選擇生長活躍時期手術(shù)）。（2）抑制神經(jīng)結(jié)締組織生長：1、用新的銳利的刀片或冷凍外科技術(shù)，一次切割神經(jīng)斷端，使組織反應(yīng)減少到最低限度。2、將神經(jīng)縫合部位放置在正常軟組織內(nèi)，血供豐富，結(jié)締組織生長減慢。3、應(yīng)用硅橡膠或靜脈套管，抑制周圍結(jié)締組織的長入。4、應(yīng)用顯微外科縫合技術(shù)。5、鞘的斜型縫合法與袖式縫合法，減少吻合口處環(huán)形狹窄。臂叢神經(jīng)震蕩傷，或稱臂叢休克臂叢神經(jīng)傳導功能失調(diào)臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷臂叢神經(jīng)斷裂傷臂叢神經(jīng)根性撕脫傷臂叢神經(jīng)損傷的病理類型：診斷神經(jīng)損傷的診斷首先，神經(jīng)和肌肉功能檢查應(yīng)注意：1、周圍神經(jīng)損傷常伴有其他組織的損傷，特別是在受傷早期，應(yīng)盡力搶救患者的生命和保存肢體。2、向患者說明檢查的目的，意義和要求，以求得到患者的配合。3、患者取坐位或臥位，將患肢擺平放穩(wěn)。4、檢查時既要有重點，又要全面，并應(yīng)有步驟的進行。耐心地聽取和分析患者的訴說，客觀的判斷檢查的結(jié)果。5、了解癥狀的進展，受傷時，以后和現(xiàn)在的情況。明確肢體功能有無恢復現(xiàn)象，有無疼痛，以及疼痛性質(zhì)和分布情況。6、檢查受傷部位有無傷口，瘢痕，骨折，骨痂，異物和神經(jīng)瘤，明確受傷部位和周圍神經(jīng)的關(guān)系。7、檢查有無畸形，肌肉萎縮，瞳孔大小，皮膚和指甲變化，皮溫和顏色變化，有無缺汗或多汗現(xiàn)象。8、檢查皮膚感覺障礙的范圍和程度，并用圖標記。9、檢查運動障礙情況的范圍和程度，包括關(guān)節(jié)運動，肌肉萎縮，肌張力和腱反射的改變。每個關(guān)節(jié)運動的檢查，應(yīng)作重復動作，或與健側(cè)相比。一、神經(jīng)營養(yǎng)性檢查周圍神經(jīng)包括交感神經(jīng)纖維，傷后在受傷的神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，即能檢查到由于汗腺分泌中止，血管舒縮作用失常等一系列自主神經(jīng)紊亂的征象。1、皮膚在早期干燥，脫屑；晚期則變薄而光滑細膩。2、患肢下垂時膚色常出現(xiàn)微紫或微紅，并伴有輕微腫脹。色澤紅潤者常是神經(jīng)部分損傷的一種表現(xiàn)。3、皮膚潰瘍較少見，偶見于足底，手部。偶因無感覺而被燒傷。4、皮膚無汗。在無汗區(qū)周圍常出現(xiàn)多汗。汗腺功能檢查方法如下：（1）用手指觸摸皮膚，在無汗區(qū)為干燥，光滑感，出汗區(qū)為濕潤，粘澀感。（2）強光（100W）檢查：將患肢與健肢置于燈光下照射數(shù)分鐘后，正常皮膚出現(xiàn)細小的汗點，患區(qū)無此現(xiàn)象。用放大鏡觀察更清楚。5、指甲變厚脆，呈黃色或褐色，并有明顯的縱嵴，生長緩慢。新舊指甲之間常有一明顯的界限。（3）茚三酮（ninhydrin）試驗：茚三酮是含羥基的酮類化合物，羥基與汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白結(jié)合形成藍紫色物質(zhì)，即汗跡。汗跡與指紋汗腺并列一致，形成有色指紋，即指紋圖。無汗液即不出現(xiàn)指紋圖。檢查方法：指腹按壓在白色濾紙上，用鉛筆勾出其輪廓，將茚三酮試液滴于其上，略干后將濾紙在酒精燈火焰上烘干。在火烘過程中出現(xiàn)汗跡。

二、感覺障礙檢查檢查結(jié)果分缺失，減退，過敏，麻痛和正常。1、感覺用大頭針針刺皮膚。先刺健側(cè)，再刺傷肢，自遠端向近端依次檢查。遇有感覺缺失或異常時，需測定其范圍，先用筆在皮膚上標明，然后繪于圖紙上。2、觸覺用棉絮，棉線或頭發(fā)檢查。必要時囑患者閉上眼睛，用真假動作加以考驗。3、溫度覺用盛滿冷（5-10℃），熱（40-45℃

）水的兩只試管試驗。檢查者，應(yīng)不斷用自己的皮膚測試試管的水溫。4、實物覺用于檢查手的感覺功能。囑患者閉眼，觸摸試驗物地形狀，大小，硬軟，粗細，厚薄等。5、兩點辨別覺用圓規(guī)按縱行方向用兩個鈍頭檢查已恢復痛覺區(qū)的皮膚感覺功能，以了解其恢復程度。主要測試各指末節(jié)掌側(cè)（指腹）皮膚的兩點辨別覺。患者閉眼，迅速說出是否有兩點，然后加大或縮小兩點間的距離，直至能正確回答最短距離為止。上述為靜止兩點辨別覺。利用兩點由近端向遠端移動進行檢測的方法稱運動兩點辨別覺，較靜止法更敏感。檢查結(jié)果須與健側(cè)對比。正常指腹能辨別的最短距離為2-4mm。6、拾物試驗檢查手的感覺和運動功能。患者閉眼捏取螺絲或針線?；蛘咧币曄伦侥闷で虻?。7、感覺功能評定標準：S0：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)感覺喪失S1：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有深部感覺（關(guān)節(jié)定位覺）S2：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有淺感覺，溫度感覺及軟硬感覺。S2+：存在痛覺過敏現(xiàn)象。S3：痛覺恢復，過敏消失。S4：兩點辨別覺正常為2-4mm，損傷后恢復至10mm以內(nèi)為佳；15mm以內(nèi)為良；〉15mm為差。8、還要檢查全身皮膚感覺與周圍脊神經(jīng)節(jié)段支配三、神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征）用指或叩診錘延縫接地神經(jīng)干叩打時，若在神經(jīng)分布區(qū)遠端有麻電或蟻走感，即稱此試驗陽性，表示神經(jīng)有再生現(xiàn)象。叩打可以從遠端向近端進行，或從近端向遠端進行，出現(xiàn)陽性的部位即神經(jīng)再生已到達處。根據(jù)此處與神經(jīng)縫接部位的距離按1mm/d進行估計發(fā)展情況。神經(jīng)再生后的早期沒有髓鞘，叩打后即產(chǎn)生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神經(jīng)干無上述征象，表示無神經(jīng)再生，可能是縫接的神經(jīng)失敗或再斷裂；若出現(xiàn)陽性部位不向遠段移動，表示神經(jīng)再生遇到障礙。神經(jīng)斷傷后，近端即產(chǎn)生神經(jīng)瘤，瘤內(nèi)即含有再生的神經(jīng)纖維，叩打該處時即產(chǎn)生放射性麻痛。據(jù)此，可判斷神經(jīng)干損傷的水平。若延神經(jīng)干有多處皮膚傷口，麻電感最顯著處即是神經(jīng)損傷處。此試驗有相當?shù)膮⒖純r值，但非絕對可靠，應(yīng)參考其他檢查結(jié)果，判斷神經(jīng)是否傷斷或再生。四、關(guān)節(jié)運動和肌肉功能檢查在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常地情況下，關(guān)節(jié)能夠運動，主要靠正常的骨與關(guān)節(jié)，肌肉與肌腱，以及神經(jīng)支配。主管每個關(guān)節(jié)運動的肌肉數(shù)目不等，但有主次之分。分別檢查主要肌肉的功能。對神經(jīng)損傷的診斷和定位診斷非常重要。1、肌肉功能以肌力表示肌力一般分為六級：0級肌肉完全麻痹。1級肌肉稍有收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動。2級在無地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運動。3級在有地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運動。4級關(guān)節(jié)運動時能對抗阻力。5級肌力正常。2、神經(jīng)功能情況檢查關(guān)節(jié)的同時，并對其主要肌肉功能作出估價，以判斷支配該肌的神經(jīng)功能情況，現(xiàn)將檢查方法分述如下：（共34步）（1）肩外展：三角??；腋神經(jīng)、C5-6。（2）肩上舉：岡上??；肩胛上神經(jīng)，C5。（3）肩內(nèi)收：胸大肌，胸肋部分，大圓肌，背闊??；胸前神經(jīng)，肩胛下神經(jīng)，胸背神經(jīng)，C5-8。胸大肌功能檢查法大圓肌和背闊肌功能檢查（5）肩后伸：三角肌（后部分）；腋神經(jīng)，C5-7。（6）聳肩：斜方肌；副神經(jīng)，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神經(jīng)，C3-5。（4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神經(jīng)，C5-7。（7）上臂內(nèi)旋：肩胛下肌，大圓??；肩胛下神經(jīng)，C5-7。（8）上臂外旋：岡下肌；肩胛上神經(jīng)，C5-6。正常上臂內(nèi)旋功能上臂內(nèi)旋檢查（9）前鋸?。盒亻L神經(jīng)，C5-7。（10）菱形肌：肩胛背神經(jīng)，C4-5。（11）肘屈：肱二頭肌，肱肌；肌皮神經(jīng)，C5-6。（12）肘伸：肱三頭肌；橈神經(jīng)，C7-8，T1。（13）前臂旋前：旋前圓肌，旋前方??；正中神經(jīng)，C6-8。（14）前臂旋后：肱二頭肌，旋后肌；肌皮神經(jīng)，橈神經(jīng)，C5-6。（15）腕背伸：橈側(cè)腕長伸肌，橈側(cè)腕短伸肌，尺側(cè)伸腕肌；橈神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。（16）腕掌屈：橈側(cè)腕屈肌，掌長肌，尺側(cè)腕屈??；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。（17）拇內(nèi)收：拇收??；尺神經(jīng)，頸8，胸1。（18）示指內(nèi)收：第一背側(cè)骨間肌；尺神經(jīng)，頸8，胸1。（19）拇指橈側(cè)外展：拇長展肌，拇短伸??；橈神經(jīng)，頸7-頸8。（20）拇指掌側(cè)外展：拇短展?。徽猩窠?jīng)，頸8，胸1。（21）拇指對掌：拇指對掌肌，拇長屈肌，拇短展??；正中神經(jīng)，頸8，胸1。（22）小指對掌：小指對掌?。怀呱窠?jīng)，頸8，胸1。（23）拇指指關(guān)節(jié)屈：拇長屈??；頸8，胸1。（24）拇指指關(guān)節(jié)伸：拇長伸?。粯锷窠?jīng)，頸6-頸8，胸1。（25）拇指掌指關(guān)節(jié)屈：拇長屈肌，拇短屈??；正中神經(jīng)，頸7-頸8，胸1。（26）拇指掌指關(guān)節(jié)伸：拇長伸肌，拇短伸肌；橈神經(jīng)，頸７－頸８。（27）手指遠指關(guān)節(jié)屈：指深屈肌；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，頸７－頸８，胸１。（28）手指遠指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀??；尺神經(jīng)，頸８，胸１。（29）手指近指關(guān)節(jié)屈：指淺屈??；正中神經(jīng)，頸７－頸８，胸１。（30）手指近指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀肌；尺神經(jīng)，頸８，胸１。（31）手指掌指關(guān)節(jié)屈：骨間肌，蚓狀??；尺神經(jīng)，頸８，胸１。（32）手指掌指關(guān)節(jié)伸：指總伸?。粯锷窠?jīng)，頸７－頸８。（33）手指內(nèi)收：骨間掌側(cè)??；尺伸肌，頸８，胸１。（34）手指外展：骨間背側(cè)肌；尺伸肌，頸８，胸１。３、肌肉萎縮檢查：必須與健側(cè)對比，萎縮程度分為４級：+略有萎縮。++肌萎縮達1/3左右，尚有肌肉收縮功能者。+++肌萎縮達1/2左右，肌肉主要功能喪失者。++++肌萎縮極為嚴重，如皮包骨頭。五、腱反射和皮膚反射肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反射地有無，對診斷周圍神經(jīng)損傷并無決定性意義，只有參考價值，但對鑒別診斷非常重要。常用的腱反射及檢查方法如下：1、肱二頭肌反射檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，敲擊二頭肌下端肌腱，若前臂有屈曲動作，表示腱反射存在。反射中樞在C5-6。2、肱三頭肌反射檢查方法：檢查者立于患者一側(cè)，一手托起上臂，使其處于外展位，肘關(guān)節(jié)半屈位；叩擊三頭肌下端肌腱或鷹嘴，如前臂有伸展動作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-8。3、橈反射檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，叩擊橈骨下端或肱橈肌腱，若前臂有旋后動作，表示腱反射存在。反射中樞在C7-8。4、肩肱肌腱反射檢查方法：患肢下垂，叩擊肩胛骨下角內(nèi)側(cè)，若上臂有內(nèi)收動作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-7。5、肩胛部皮膚反射檢查方法：患者取坐位或立位，患肢下垂。檢查者用針刺肩胛部皮膚，若肩胛帶肌肉有收縮動作，表示反射存在。反射中樞在C5-T1。6、手掌皮膚反射檢查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取功能位。檢查者用針刺激掌面皮膚，若手指有屈曲動作，表示反射存在。反射中樞在C8-T1。六、神經(jīng)損傷的診斷要點1、有無神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷是四肢損傷中常見的損傷，任何四肢損傷都應(yīng)考慮神經(jīng)損傷的存在，任何開放性損傷不論傷口大小和深淺都有鄰近神經(jīng)損傷的可能，特別是閉合性損傷，更應(yīng)高度警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生。為此，對每一例四肢損傷的患者都應(yīng)提出有無神經(jīng)損傷的問題。由于周圍神經(jīng)包含了三種神經(jīng)纖維（運動，感覺，交感），因此任何肢體損傷同時，存在運動，感覺與交感神經(jīng)障礙，均應(yīng)考慮存在周圍神經(jīng)損傷。在三種障礙中，感覺神經(jīng)障礙是判斷周圍神經(jīng)有無損傷的重要方法。2、神經(jīng)損傷的定位診斷一旦肢體損傷中同時存在運動，感覺與交感障礙（皮膚干燥，變色，潰瘍等）則應(yīng)判斷是什么神經(jīng)損傷，應(yīng)詳細的作功能檢查，根據(jù)運動及感覺喪失情況進行定位診斷。3、神經(jīng)損傷的定性診斷應(yīng)根據(jù)病程，臨床體征表現(xiàn)及神經(jīng)-肌電檢測結(jié)果，進行綜合判斷。4、神經(jīng)損傷程度與變化的動態(tài)觀察有無神經(jīng)損傷及損傷部位可以通過一次性檢查，給予初步結(jié)論，但對神經(jīng)損傷性質(zhì)與程度及變化趨勢往往難從一次性檢查得出明確結(jié)論，應(yīng)進行動態(tài)觀察。即每隔一個月左右進行體征及肌電檢查地結(jié)果比較，才能做出正確的診斷。臂叢神經(jīng)的臨床診斷需要對患肢每個關(guān)節(jié)，每根神經(jīng)，每塊肌肉進行全面檢查，得出正確判斷后，臨床上再進行下述綜合分析。臂叢神經(jīng)損傷的診斷：（癥狀和體征）同樣也嚴格遵循神經(jīng)損傷的診斷原則！！此外還可以使用電生理診斷。1、有無臂叢神經(jīng)損傷有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存在：1）上肢五大神經(jīng)（腋，肌皮，正中，橈，尺神經(jīng)）中，有任何兩組的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）2）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動活動正常）3）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。2、確定臂叢損傷的部位1）目的：便于手術(shù)切口及進路的選擇。2）方法：臨床檢查胸大肌鎖骨部代表C5，C6神經(jīng)根，胸肋部代表C8，T1神經(jīng)根，及背闊肌代表C7神經(jīng)根的功能。當胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處前屈45度，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢外側(cè)束起始部發(fā)出的胸前外側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在外側(cè)束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或C5，C6根性損傷。當胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢內(nèi)側(cè)束起始部發(fā)出的胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在內(nèi)側(cè)束以下（即鎖骨下部）。當背闊肌正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢查者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有無肌肉收縮活動。肩胛骨下角以上地肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功能所干擾），則表示后側(cè)束中段發(fā)出的胸背神經(jīng)功能良好，若有臂叢損傷，其部位應(yīng)在后側(cè)束以下（即鎖骨下部）。背闊肌萎縮提示中干損傷或C7神經(jīng)根損傷。3、臂叢神經(jīng)根干束支的定位診斷

在術(shù)前對臂叢損傷定位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外，應(yīng)進一步明確鎖骨上的根或干損傷，以及鎖骨下束或支損傷，具體方法應(yīng)將臨床檢查所得地陽性體征，按上肢五大神經(jīng)分類后進行組合診斷。（一）臂叢神經(jīng)根損傷從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時損傷時才可見臨床癥狀與體征，我們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。為了敘述方便，將臂叢神經(jīng)根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包括C5-7神經(jīng)根；下臂叢包括C8神經(jīng)根與T1神經(jīng)根。臨床主要表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側(cè)感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側(cè)感覺完全正常，檢查時可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動尚屬正常。1、上臂叢神經(jīng)損傷上述癥狀與臂叢上干（C5，C6）損傷類同，是否合并C7損傷，主要檢查背闊肌及指伸總肌有無麻痹現(xiàn)象。如果有斜方肌萎縮，聳肩活動受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹時，即表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。2、下臂叢神經(jīng)根損傷

臨床表現(xiàn)：手的功能喪失或發(fā)生嚴重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。檢查時可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側(cè)外展。前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺亦可能缺失。上述癥狀與臂叢下干及內(nèi)側(cè)束損傷類同，如果有Horner征出現(xiàn)，證明T１交感神經(jīng)已斷傷，此常提示C８，T１近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷。臨床上除C８，T１神經(jīng)聯(lián)合斷傷外，有時也可合并C７神經(jīng)根同時斷傷，這時的臨床癥狀及體征與單純C８，T１神經(jīng)根斷傷相類似，但仔細檢查可發(fā)現(xiàn)背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退的表現(xiàn)，感覺障礙平面可向橈側(cè)擴大。1、臂叢神經(jīng)上干損傷

C５，C６神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成臂叢神經(jīng)上干。當上干受傷時，腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)即出現(xiàn)麻痹，橈神經(jīng)與正中神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹，其臨床癥狀與體征與上臂叢損傷相似。（二）臂叢神經(jīng)干損傷2、臂叢神經(jīng)中干損傷臂叢神經(jīng)中干由C７神經(jīng)單獨構(gòu)成，其獨立損傷臨床上極少見，單獨損傷除短暫時期內(nèi)（一般為２周）伸肌群肌力有影響外，無明顯臨床癥狀與體征。3、臂叢神經(jīng)下干損傷

C８神經(jīng)與T１神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成下干，當其受傷時，尺神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)即發(fā)生麻痹，正中神經(jīng)外側(cè)根與橈神經(jīng)發(fā)生部分麻痹。其臨床癥狀及體征與下臂叢損傷類同。手的功能（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。（三）臂叢神經(jīng)束損傷：臂叢神經(jīng)外側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)后束損傷（四）全臂叢神經(jīng)損傷全臂叢神經(jīng)損傷，早期時，整個上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動運動，但被動運動正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運動依然存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺由臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同分布，后者來自第２肋間神經(jīng)，故在全臂叢神經(jīng)損傷時臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動運動受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴重。1、腋神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；腋神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；腋神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干；腋神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。五大神經(jīng)損傷的診斷（最重要的規(guī)類診斷）2、肌皮神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；肌皮神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；肌皮神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束；肌皮神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。3、橈神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；橈神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；橈神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根；橈神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。4、正中神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對掌功能受限，第1-3指感覺障礙單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；正中神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束；正中神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根；正中神經(jīng)合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。5、尺神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細功能受限，第4-5指感覺障礙單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；尺神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束；尺神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。（五）臂叢神經(jīng)根部損傷時節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別診斷臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷；另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分斷傷與完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質(zhì)，日期，主要功能喪失程度及肌電，神經(jīng)傳導速度的不同變化而確定。治療方法依據(jù)不同病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進行手術(shù)治療（包括減壓縫接及移植）。節(jié)前損傷均在椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，不僅沒有自行愈合的能力也沒有通過外科手術(shù)修復的可能，因此，一旦診斷確定，應(yīng)爭取及早進行神經(jīng)移位術(shù)，故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義。神經(jīng)損傷的治療原則（一）早期正確診斷掌握“黃金時機”神經(jīng)損傷后其再生能力與修復時間關(guān)系十分密切，傷后1～3月內(nèi)是神經(jīng)修復“黃金時期”，延誤診斷，預后較差。（二）明確神經(jīng)損傷的性質(zhì)，決定治療方案神經(jīng)振蕩：通常保守治療即可痊愈；神經(jīng)軸索斷裂：有自行恢復的可能，但在軸索斷裂之間出現(xiàn)血腫壓迫或纖維組織伸入則難易自行恢復；神經(jīng)斷裂：必須進行手術(shù)探察。（三）正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥急診與早期手術(shù)探查：（1）開放性損傷，估計神經(jīng)已斷裂，不可能自行恢復者，應(yīng)盡早行神經(jīng)探查；（2）閉合性神經(jīng)損傷觀察一定時間后（一般3個月），無再生的表現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)探察；（3）經(jīng)過保守治療，雖恢復部分功能，但停留再一定的水平，經(jīng)3個月間隔不再好轉(zhuǎn)而主要功能無恢復者，應(yīng)行手術(shù)探查；（4）神經(jīng)手術(shù)后按神經(jīng)生長速度計算1mm/d，功能未恢復者應(yīng)重新探察神經(jīng)吻合口；（5）神經(jīng)手術(shù)后，神經(jīng)再生再骨纖維道有受阻表現(xiàn)者。晚期手術(shù)指征：損傷后1～2年患者再如下情況進行手術(shù)：（1）喪失的神經(jīng)主要功能未恢復，或恢復不滿意者，肌肉萎縮明顯者應(yīng)作功能重建術(shù)；（2）神經(jīng)損傷雖已數(shù)年，肢體主要功能未恢復，而肌肉無明顯萎縮時，仍科考慮神經(jīng)手術(shù)探查；（3）神經(jīng)損傷或修復后，功能恢復不們一而有下屬情況，即使時間超過2年者，亦可手術(shù)探查：功能曾有恢復，但進展突然停止者；伴有與神經(jīng)損傷有關(guān)的疼痛者。（四）神經(jīng)手術(shù)注意事項1、無損傷技術(shù)：（1）止血帶的應(yīng)用（2）手術(shù)放大鏡或顯微鏡的應(yīng)用（3）纖維器械及縫線的應(yīng)用（4）創(chuàng)面持續(xù)保持濕潤（5）術(shù)區(qū)充分止血2、由正常向病變方向游離3、神經(jīng)吻合口斷端應(yīng)徹底清除病變組織，吻合斷端無張力，良好的血供（五）神經(jīng)損傷的一般治療方法第一、二度病變的神經(jīng)損傷，早期以保守治療為主，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（VitB1、B6、B12、VitBco，彌可寶等），損傷部位進行理療，患肢進行功能鍛煉應(yīng)注意：1、感覺喪失的保護；2、疼痛的治療；3、腫脹的防止；4、積極的康復治療。手術(shù)方式（一）神經(jīng)松解減壓術(shù)（最多的！?。┦中g(shù)指征：臨床檢查神經(jīng)損傷呈部分性，神經(jīng)功能部分存在或以受壓為主因地神經(jīng)損害。在肌電檢測中以神經(jīng)傳導速度減慢為主要表現(xiàn)。手術(shù)時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)連續(xù)性存在，無明顯神經(jīng)瘤。術(shù)中刺激神經(jīng)病變的近端，以遠端肌肉有收縮反應(yīng)。（二）神經(jīng)縫合術(shù)手術(shù)指征：臨床檢查神經(jīng)損傷呈完全性，神經(jīng)支配地主要功能喪失。肌電檢查顯示神經(jīng)傳導速度完全消失。術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)連續(xù)性中斷或雖存在但病變部位呈神經(jīng)瘤樣改變。術(shù)中電刺激病變近端的神經(jīng)，遠端無任何反應(yīng)。病變神經(jīng)切除后兩斷端可在無張力條件下縫合或神經(jīng)缺損是神經(jīng)干直徑4倍以內(nèi)。(三)神經(jīng)移植術(shù)手術(shù)指征：神經(jīng)損傷呈完全性，臨床肌電檢測表現(xiàn)及手術(shù)中發(fā)現(xiàn)均呈完全性神經(jīng)損傷表現(xiàn)。神經(jīng)病變切除后神經(jīng)缺損是神經(jīng)