肝血管瘤的診斷與治療

肝血管瘤的診斷與治療

肝腫瘤是大多數(shù)肝臟疾病的良性腫瘤。尸檢率為3%20%，主要發(fā)生在中、年輕女性，約1:5%6%。在組織學上,肝內血管瘤是一種血管畸形,根據(jù)其含纖維組織多少,可分為硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤、毛細血管瘤和海綿狀血管瘤。臨床上以海綿狀血管瘤最多見,俗稱肝血管瘤。腫瘤大小不等,多為單發(fā),也可多發(fā)。在我國根據(jù)瘤體大小可分為3級:瘤體直徑<5cm者稱小海綿狀血管瘤,直徑5~10cm者稱大海綿狀血管瘤,直徑>10cm者則稱為巨大海綿狀血管瘤。近年來,由于影像診斷技術的顯著進步,肝血管瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷正確率有了顯著提高。1肝動脈瘤輔助的臨床資料肝血管瘤的確切病因目前仍不清楚,先天性發(fā)育異常是最為人們接受的學說。另外也有學者認為是肝內毛細血管感染后變形,致毛細血管擴張成空泡狀,其周圍血管充血、擴張,區(qū)域性血循環(huán)滯留,致使血管形成海綿狀擴張。甚至最近有學者發(fā)現(xiàn)肝血管瘤組織來源均為肝動脈系統(tǒng)。有學者觀察到在女性青春期、懷孕、口服避孕藥等可使血管瘤的生長速度加快,認為女性激素可能也是血管瘤的致病機制之一。本病通常發(fā)展緩慢,預后良好。瘤體小時可無任何癥狀,多在體檢或因其他疾病剖腹術時被發(fā)現(xiàn)。當腫瘤增大直徑>5cm時有少數(shù)病人會出現(xiàn)非特異性的腹部癥狀,主要表現(xiàn)為肝腫大或壓迫胃腸等鄰近器官而引起上腹部不適、腹脹、腹痛、食欲減退、惡心、喛氣等,少數(shù)因腫瘤破裂或蒂扭轉而呈急腹癥表現(xiàn)。自發(fā)性破裂出血即使是在大血管瘤中也十分罕見,僅偶見報道。在巨大血管瘤中偶見程度不等的、以消耗性凝血機能障礙為特征的Kasabach—Merritt綜合征。另也有罕見的膽道出血者。2ct動態(tài)掃描與mri檢測肝血管瘤系一種良性腫瘤,尚未見有惡變的報道。較小的無癥狀肝占位病變一旦診斷為血管瘤,無需采取任何特殊的處理,因此正確的診斷相當重要。實驗室檢查主要是明確病人有無肝炎背景及肝功能、甲胎蛋白(AFP)等指標是否正常。血管瘤的正確診斷多依賴于各種影像學檢查,通常采用CT或磁共振成像(MRI)檢查確診。肝血管瘤的B超表現(xiàn)多為高回聲,呈低回聲者多有網(wǎng)狀結構,密度均勻,形態(tài)規(guī)則,界限清晰。較大的血管瘤切面可呈分葉狀,內部回聲仍以增強為主,可呈管網(wǎng)狀,或出現(xiàn)不規(guī)則的結節(jié)狀或條塊狀的低回聲區(qū),有時還可出現(xiàn)鈣化高回聲及后方聲影,系血管腔內血栓形成、機化或鈣化所致。CT平掃表現(xiàn)為邊界清楚的均勻低密度圓形或卵圓形病灶,增強掃描時典型表現(xiàn)為早期病灶邊緣出現(xiàn)結節(jié)狀過度強化,隨時間推移強化區(qū)逐漸向病灶中心推進、強度逐漸降低,最后整個病灶充填,密度逐漸下降,至延遲相呈等密度填充。MRI檢查T1加權呈低信號,T2加權呈高信號,且強度均勻,邊緣清晰,與周圍肝臟反差明顯,被形容為“燈泡征”。這是血管瘤在MRI的特異性表現(xiàn)。MRI動態(tài)掃描的增強模式同CT。Herman等報告對無病毒性肝炎病史或病毒性肝炎指標均陰性的病人,依據(jù)放射學程序進行診斷有很好的參考價值。全組病人均行B超檢查,小病灶(直徑≤1cm)僅根據(jù)B超進行診斷和觀察;如病灶較大、B超檢查不能成立診斷者,再行其他檢查,如MRI、CT或紅細胞閃爍照相(RBCS)。B超診斷敏感率67.4%,CT確診率75.3%,MRI確診率92.0%。病灶直徑>5cm的24例病人行RBCS檢查,陽性率91.6%。依據(jù)影像技術99.6%的肝血管瘤可獲得正確診斷。B超確診率為57.0%~90.5%,CT為73.0%~92.2%,MRI為84.0~92.7%,RBCS為80%,肝動脈造影為62.5%。綜上結果,結合病人有無肝病病史、血清學檢查以及臨床表現(xiàn),經(jīng)B超檢查多可確診,或經(jīng)B超結合CT或MRI確診。其他一些檢查方法已較少應用,近年來RBCS已被MRI取代,肝穿活檢準確率低且可導致出血,肝動脈造影為有創(chuàng)檢查,多無必要。近年來出現(xiàn)的全身正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET/CT),對于排除代謝活躍的惡性腫瘤有一定價值。3肝血管瘤并發(fā)癥的防治目前對肝血管瘤的治療方法存在較大爭議。隨訪結果表明,大多數(shù)肝血管瘤的生長速度非常緩慢。Herman等報道249例肝血管瘤中僅對8例瘤體直徑14~30cm者(其中6例伴有疼痛,1例胃壓迫癥狀,1例診斷不明)進行了手術切除;而且年齡均在47歲以下。余241例均未行手術治療,其中包括10例瘤體直徑10cm以上者,平均隨訪78個月,未發(fā)現(xiàn)任何與肝血管瘤相關的并發(fā)癥。全組中僅1例0.4%(1/249)瘤體明顯增大。Farges等報道163例平均隨訪92個月,僅發(fā)現(xiàn)9例瘤體增大,甚至7例瘤體縮小,并發(fā)癥包括2例Kasabach-Merritt綜合征,1例肝內出血,2例布卡征,最終17例給予治療:8例手術切除,5例動脈栓塞,2例經(jīng)頸靜脈肝內門體分流(TIPS),1例右肝動脈結扎,1例肝移植。故對于首診明確的肝血管瘤,如無任何臨床癥狀者,即使是巨大血管瘤,多數(shù)學者的觀點仍是觀察隨訪。對于需要治療的肝血管瘤,應綜合多種因素考慮,以病人獲益、安全、有效為原則,依據(jù)醫(yī)生的技術水平和經(jīng)驗,多種因素間權衡,選擇處理方法。肝血管瘤的治療方法主要有血管瘤切除術、血管瘤縫扎術、肝動脈結扎術、微波固化術、射頻熱毀損法、肝動脈栓塞術等。對于彌漫性的肝血管瘤,或者無法切除的巨大血管瘤,如肝功能失代償,或者是合并Kasabach-Merritt綜合征,也可行肝移植治療。3.1肝切除的手術方法選擇手術切除效果可靠、安全,完整切除是惟一能夠根治的方法。隨著外科技術的發(fā)展,目前手術相關并發(fā)癥發(fā)生率及病死率已很低。復旦大學肝癌研究所手術治療直徑5cm以上有癥狀的肝海綿狀血管瘤113例,僅1例術后死于肝腎功能衰竭,手術死亡率為0.88%。1例于術后7年復發(fā),再行手術切除,余111例均得到根治。筆者醫(yī)院吳伯文等報道10年間手術治療580例肝血管瘤,其中手術切除407例,前5年手術死亡率為0.34%,后5年為0。盡管如此,手術切除仍需嚴格掌握適應證,僅限于:(1)有腹部疼痛等癥狀的巨大血管瘤;(2)合并并發(fā)癥者;(3)隨訪過程中不斷增大者;(4)不能完全除外惡性腫瘤者,尤其是小的血管瘤與肝癌無法鑒別者;(5)鑒于肝血管瘤可能在妊娠期瘤體增大加快,分娩時可致破裂大出血,故對青年女性的巨大肝血管瘤應積極手術切除。Ozden等建議對于從事劇烈運動者,如拳擊手、足球運動員等可考慮手術切除。血管瘤切除主要有血管瘤剝離和肝切除兩種術式。1988年Alper等首先報告肝血管瘤剝離術,為國內外許多學者所推崇。由于肝血管瘤膨脹生長,對正常肝組織和膽管、血管推擠壓迫后形成一疏松間隙,通過這一疏松間隙進行剝離,可以將血管瘤完整切除。與肝切除相比,剝離術可以最大限度地保留正常肝組織,減少出血量,并且不需要進行肝靜脈控制。肝血管瘤剝離術也是減少術后腹腔內并發(fā)癥的惟一獨立因素。Hamaloglu等對肝切除術和血管瘤剝離術進行比較發(fā)現(xiàn),剝離術的手術時間、出血量和輸血量均明顯少于肝切除術。肝血管瘤剝離術有時甚至術中可以不進行任何肝血流阻斷。但有的病例術中確認血管瘤與肝實質之間的間隙比較困難,剝除可能會出血較多,特別是靠近肝靜脈主干、肝后下腔靜脈等重要結構的血管瘤,鈍性剝離易撕裂大血管或損傷瘤體,導致難以控制的大出血。因此,目前多認為手術方式應根據(jù)血管瘤的位置、大小不同而定。瘤體位于肝臟周邊、遠離肝內大血管者,可選擇血管瘤剝離法;若腫瘤為多發(fā)或位于肝實質中間,尤其是位于第二、三肝門區(qū),有撕裂下腔靜脈和肝靜脈危險者,選擇規(guī)則性肝切除更為安全、可靠。肝血管瘤病人多無肝硬化病史,有較好的肝臟代償功能,能耐受較大范圍的肝切除手術。對于巨大肝血管瘤或多發(fā)血管瘤,通?？尚幸?guī)則性肝段、肝葉切除術,甚至半肝切除術,但肝切除量不可超過全肝的70%~75%。肝葉切除治療肝血管瘤的主要問題是控制出血,由于血管瘤血供豐富,瘤體本身易出血,從而增加手術難度,甚至有時術中操作不當可導致難以控制的大出血,如何控制出血是手術成功與否的關鍵。術中控制出血的主要方法有:(1)Pringle阻斷法。即第一肝門入肝血流阻斷法,操作簡便,是肝切除術中最常用的入肝血流阻斷方法。包括持續(xù)性和間歇性兩種方式。持續(xù)阻斷時間可達60min以上,采用間歇性阻斷總計時間甚至可達120min。(2)半肝血流阻斷法,1987年Makuuchi首先報告。選擇性阻斷切除側的半肝入肝血流,保留對側肝的正常入肝血流,阻斷后可出現(xiàn)清晰的半肝分界線。優(yōu)點是:可以允許更長時間的肝血流阻斷,有較充分的時間進行精細手術操作;可避免殘肝缺血再灌注損傷;防止門靜脈系統(tǒng)淤血,切肝時可保持血流動力學穩(wěn)定,尤其是腸系膜血流仍可通過健側肝臟回流入體循環(huán),可避免因肝門阻斷導致的腸內細菌及內毒素易位和腸黏膜損傷;術后并發(fā)癥發(fā)生率低、肝功能損害輕、恢復快。(3)全肝血流阻斷法(THVE)。為同時阻斷第一肝門、肝下和肝上下腔靜脈,使肝臟處于“無血”狀態(tài),主要用于靠近肝靜脈根部或肝后下腔靜脈的血管瘤切除。全肝血流阻斷下肝葉切除控制出血效果好,可避免肝靜脈和下腔靜脈破裂出血或氣栓,手術安全性顯著提高。耿小平等認為此法本身并不增加手術危險,對肝功能的影響與Pringle法一致。但全肝血流阻斷對全身血流動力學影響較大,需要有良好的麻醉支持。(4)選擇性全肝血流阻斷法(SHVE)。該法通過阻斷肝蒂控制入肝血流,通過阻斷肝靜脈主干控制肝靜脈返流。術中根據(jù)需要切除的病變范圍可分別或聯(lián)合阻斷3支肝靜脈主干,也可根據(jù)情況行間歇性阻斷。由于不阻斷下腔靜脈,避免了THVE法對全身血流動力學影響,同時又具有防止氣體栓塞和肝靜脈返流性出血的優(yōu)點。周偉平等報告105例位于第二肝門行肝靜脈阻斷,均成功施行了一根以上的肝靜脈阻斷,同時行第一肝門半肝或全肝入肝血流阻斷,未發(fā)生肝靜脈破裂大出血或空氣栓塞。(5)半肝血流完全阻斷法。2007年楊甲梅等報道,應用該法同時阻斷切除側的入肝血流、肝靜脈和肝短靜脈以及肝斷面的交通血管從而達到半肝血流完全隔離的目的。半肝血流完全阻斷法不僅具有阻斷時間長,避免健側肝臟缺血-再灌注損傷,防止門靜脈系統(tǒng)淤血,保持全身血流動力學穩(wěn)定等優(yōu)點,而且阻斷了患側肝靜脈、肝短靜脈及左右肝之間的交通支血管,故可防止單純半肝入肝血流阻斷時源于對側肝交通血管的肝斷面出血,可完全避免肝靜脈返流出血和術中空氣栓塞。阻斷帶還可作為解剖結構的標識,防止誤傷下腔靜脈及對側肝靜脈?？傊?肝血管瘤切除術中血流阻斷法應根據(jù)血管瘤的位置、大小以及病人的肝功能和全身狀況靈活選用,對于生長于復雜部位的大血管瘤或特大肝血管瘤,可聯(lián)合應用多種阻斷方式。近年來由于腹腔鏡技術的發(fā)展,也有學者利用腹腔鏡成功地進行了肝血管瘤切除術及剝離術。3.2動脈瘤縫扎效果分析肝血管瘤縫扎術是通過對血管瘤進行縫扎使瘤體萎縮、機化,甚至消失,以達到治療血管瘤的目的。吳伯文等隨訪了97例肝血管瘤縫扎術病人,總有效率為78.4%。其中瘤體直徑<5cm者顯效率78.6%,瘤體直徑>10cm者顯效率30.7%;術后5年以上的總有效率為86.7%,3年以下總有效率為65%。提示瘤體愈小,縫扎時間愈長,效果愈好。而瘤體愈大,縫扎時間愈短,則效果愈差。所以血管瘤縫扎術對較小的瘤體是一種安全、有效、簡便的治療方法。隨著血管瘤切除率的不斷提高,縫扎術已不常用,目前可用于多發(fā)性血管瘤主瘤切除后縫扎處理較小的瘤體,或因其他疾病行上腹部手術時處理較小的肝血管瘤。3.3側支循環(huán)的作用肝血管瘤主要由肝動脈供血,結扎肝動脈后可暫時使瘤體縮小變軟。結合術后放療可使腫瘤機化變硬,對改善癥狀、控制腫瘤生長有一定作用。但由于側支循環(huán)的存在,療效多難以維持,長期效果有限。肝動脈結扎術主要用于無法切除的巨大血管瘤。由于近年來新技術的采用,以往認為不能切除的血管瘤現(xiàn)已能在技術條件較優(yōu)越的肝膽外科中心安全切除,故單純肝動脈結扎術治療肝血管瘤已很少采用。目前多用于較大血管瘤切除時先結扎相關肝動脈使瘤體縮小,以增加顯露空間,提高游離瘤體的安全性。3.4微波或射頻治療的聯(lián)合應用微波可轉化為熱能而使周圍組織凝結,使瘤體局部萎縮、變硬,達到固化腫瘤的目的。采用此法必須阻斷第一肝門,以減少瘤體內血液流動。較大的肝血管瘤,微波治療難以將瘤體完全固化,術后復發(fā)率較高。射頻原理與微波相似,杜錫林等報道27例共43個病灶,直徑<5cm的血管瘤治療效果好,>8cm治療效果不佳,甚至會引發(fā)大出血。特別是瘤壁組織菲薄,纖維組織少的瘤體穿刺時易發(fā)生不可控制的出血,是微波固化或射頻治療的禁忌。故B超引導下穿刺微波固化或射頻治療血管瘤應非常慎重。3.5tae治療肝動脈瘤栓塞的安全性TAE治療肝血管瘤是借鑒于TAE治療肝癌的經(jīng)驗,理論是基于肝血管瘤主要由肝動脈供血,栓塞動脈后瘤體內可形成血栓,血栓機化、纖維化使瘤體形成纖維瘤樣結構而達到縮小、硬化血管瘤的目的。目前常用的栓塞劑為碘化油,血管硬化劑為平陽霉素。近年來國內有多篇文獻報道,認為這是一種安全有效、操作簡單、并發(fā)癥少的治療方法,主要不良反應是輕度可逆的肝功能損害,術后輕度化療藥物反應,多不需特