不良事件與根因分析艾詩文講課

醫(yī)療安全（不良）事件分析方法根本原因分析（RCA）共青新市醫(yī)院艾詩文2017年9月20日01不良事件

不良事件定義指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的事件。不良事件分級Ⅰ級（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。ⅠⅠ級（不良事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。ⅠⅠⅠ級（未造成后果事件）：雖然發(fā)生錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何傷害，或有輕微后果而不需要任何處理即可完全康復(fù)。Ⅳ級（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。事故頻率的冰山效應(yīng)1969年北美保險公司安全主管鮑爾德（Bird）針對21個行業(yè)，297家公司的175萬員工所發(fā)生的的事故進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：警告事件：不良事件：未造成后果事件：隱患事件比約Ⅰ級:ⅠⅠ級:ⅠⅠⅠ級:Ⅳ級1:10:30：600顯示在一件失能傷害發(fā)生前，常曾有數(shù)百次有驚無險的事故，提示過警惕而未加注意防范。事故頻率的冰山效應(yīng)

常態(tài)理論1984年，查爾斯.佩羅（CharlesPerrow）提出了“常態(tài)事故理論（NormalAccidents）”。該理論認為，世界上不存在完美之事，設(shè)備、程序、人員、物品、環(huán)境等無一例外。所謂“常態(tài)”，并不是說這種意外經(jīng)常發(fā)生或者能夠預(yù)測到發(fā)生，而是指系統(tǒng)偶爾會發(fā)生這種交互作用的現(xiàn)象，這是一種無法避免的天性。越是復(fù)雜緊密的系統(tǒng)就越容易發(fā)生事故。因此，醫(yī)療事故一定會“常態(tài)性”的發(fā)生。如果只通過人員培訓，并不能有效預(yù)防事故的發(fā)生，應(yīng)重視對意外可能性的預(yù)測，強調(diào)系統(tǒng)會造成事故也能用于防范事故發(fā)生。所以我們更應(yīng)該加強系統(tǒng)的設(shè)計，從而提高系統(tǒng)的可靠度。注重系統(tǒng)因素JamesReason認為，醫(yī)療事故的發(fā)生，其實是由于已經(jīng)存在一些系統(tǒng)上的缺失。因此在反思事故發(fā)生的原因時，尤其是主動性的失效為人為因素時，不能以人為的因素作為唯一的考量點，而應(yīng)著重探討人為疏忽背后的系統(tǒng)錯誤。奶酪理論1990年Reason提出瑞士奶酪理論，解釋事故原因之連鎖關(guān)系鏈。每一片奶酪代表一個環(huán)節(jié)，亦可視為一道防線，奶酪上的空洞系此環(huán)節(jié)可能的失誤點，若奶酪上的空洞連成一線，光線即能穿過，亦代表事件發(fā)生。Reason指出，防線上的空洞可依原因分為前端誘發(fā)性失誤以及后端的潛在失誤。美國的不良事件處理先看看網(wǎng)上熱播的《美國護士發(fā)錯藥之后》是怎樣的這位護士叫瑪麗，在紐約一家醫(yī)院已經(jīng)工作了三年。這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。一天給病人發(fā)藥時，她張冠李戴發(fā)錯了藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒有釀成事故。但醫(yī)院的管理部門依然對這件事情展開了嚴厲地“問責”。美國的不良事件處理首先問責護理部。從電腦中調(diào)出最近一段時間病歷記錄，發(fā)現(xiàn)“瑪麗負責區(qū)域病人增加了30%，而護士人手并沒有增加”。調(diào)查部門認為護理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量加大，勞累過度。人員調(diào)配失誤。然后問責人力資源部門的心理咨詢機構(gòu)?，旣惖募依镒罱惺裁磫栴}？詢問得知，她的孩子剛兩歲，上幼兒園不適應(yīng)，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。調(diào)查人員詢問后認為“醫(yī)院的心理專家沒有對她進行幫助，失職！”最后問責制藥廠。專家認為“誰也不想發(fā)錯藥，這里可能有藥物本身的原因”。他們把瑪麗發(fā)錯的藥放在一起進行對比，發(fā)現(xiàn)幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。他們向藥廠發(fā)函:建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，盡可能減少護士對藥物的誤識。奶酪理論美國的不良事件處理醫(yī)院心理專家走訪了她，告訴她不用擔心病人賠償事宜，已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，并向社區(qū)申請給予她10小時義工幫助?，旣愊乱拱?，義工照顧孩子，以保證她能充分休息。同時醫(yī)院特別批準她“放幾天假，幫助女兒適應(yīng)幼兒園生活”。（心理疏導與實際幫助）這以后，瑪麗工作更加認真細致，也沒有人發(fā)生類似錯誤。若發(fā)現(xiàn)個人不能解決的根本原因，考慮調(diào)換工作崗位，以此解決根本問題。根本原因分析是一個用于找出隱藏在表現(xiàn)變化（問題發(fā)生）之下的最基本或根本原因的程序。所謂的表現(xiàn)變化包括已發(fā)生的或可能發(fā)生的警訓事件。根本原因分析特點：該分析主要關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)和程序，而非個別員工表現(xiàn)；該分析從具體臨床治療過程的具體原因到整個醫(yī)療機構(gòu)程序的普遍原因；該分析反復(fù)深究；該分析要確定可能的系統(tǒng)和程序方面的改進（即可重新設(shè)計也可開發(fā)新的系統(tǒng)和程序）。為什么要進行根本原因分析？為防止類似事故的再次發(fā)生，醫(yī)院必須進行根本原因分析：對已發(fā)生的事件要進行深入的調(diào)查；了解事件為何發(fā)生；分析時間的表面原因，找出根本原因；從事件中吸取教訓，并制定標準/流程（防止同樣或類似事件再次發(fā)生）。什么時候進行根本原因分析？SAC風險評估為一級或二級的事件風險評估為三級或四級，但發(fā)生頻率高（整合性RCA）發(fā)生頻率逐年上升，有不良趨勢系統(tǒng)問題的事件或具特殊學習價值事件是否歸因于系統(tǒng)因素，利用IDT決策樹判斷。

結(jié)果頻率嚴重重度中度輕度輕微數(shù)周112331年數(shù)次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344

嚴重度矩陣（SAC）

嚴重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡，或有以下之狀況。1.手術(shù)部位或病人身份錯誤。2.院內(nèi)自殺。3.器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除。4.血管內(nèi)氣體栓塞致死或?qū)е聡乐厣窠?jīng)學后遺癥。5.輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)6.藥物錯誤致死。7.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴重后遺癥。8.新生兒遺失或報錯嬰兒。病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損。2.心智障礙病人走失。3.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術(shù)處置。病人因非疾病因素造成永久性功能障礙、或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間做特別處理。病人因非疾病因素導致醫(yī)療照護之增加，包括以下情況：1.病情變化需要再評估或診斷。2.額外的醫(yī)療處置。病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護

嚴重度矩陣（SAC）

異常事件決策樹：可針對每一個牽涉的個人做以下的判斷02

RCA步驟

如何進行根本原因分析對引起不良事件相關(guān)的臨床決策和支持服務(wù)的流程要進行全面的調(diào)查，確定引起不良事件的原因是共性原因還是特殊原因。事故發(fā)生后要與責任人共同確定如何防止類似事件的再次發(fā)生。查找引起不良事件所有的潛在原因，然后制定預(yù)防類似事件再次發(fā)生的辦法。根本原因分析步驟

第一階段：進行RCA前的準備對于嚴重不良事件或警訓事件：相關(guān)流程之一線工作人員；審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人；成員建議：有優(yōu)秀的分析技巧，具批判性觀點及態(tài)度客觀等特質(zhì)；引導者：知道RCA如何運作的主要負責人；領(lǐng)導者：具有與事件相關(guān)之專業(yè)知識且能主導團隊運作。如警訓事件須在24小時內(nèi)開始。第一階段：進行RCA前的準備對于調(diào)查事件屬接近失誤或輕微傷害之異常事件?？梢钥紤]由單一個人進行，如病房護士長、或資深品管人員等。該人員的特質(zhì)：具獨立調(diào)查能力、客觀性、并具有優(yōu)秀的分析技巧；經(jīng)RCA訓練者。簡單定義問題：清楚的焦點（治標還是治本）做錯了什么？造成的結(jié)果幫助小組在分析問題及制訂改進措施時能清楚問題的焦點。好的定義問題要呈現(xiàn)“做錯什么事”及“造成的結(jié)果”，不是直接放在“為什么會發(fā)生”。第一階段：進行RCA前的準備第一階段：進行RCA前的準備

What(什么)試圖解釋偏差本身：哪個對象或特定流程發(fā)生偏差？是什么樣的偏差？When(何時)偏差發(fā)生時間何時發(fā)生首次偏差現(xiàn)象？何時再次發(fā)生偏差現(xiàn)象？有無任何模式？最近一次發(fā)生偏差是什么時候？Where(何處)觀察到偏差點哪里觀察到偏差現(xiàn)象？偏差現(xiàn)象發(fā)生在對象的哪個部位？偏差現(xiàn)象發(fā)生在流程的哪個步驟？Extent(程度)偏差的廣度有多少個對象或步驟流程發(fā)生偏差？單一偏差的影響有多嚴重？趨勢如何？第一階段：進行RCA前的準備事件相關(guān)信息收集信息收集包括目擊者說明（訪談與事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場目擊者）與觀察數(shù)據(jù)、存證（任何與該事件相關(guān)之設(shè)備、物品拍照存證）及書面文件證明（異常事件報告、臨床指南、臨床路徑、SOP、病歷、排班表等）三大部分。作為之后分析的佐證。事件相關(guān)信息最好盡快收集，以免重要細節(jié)隨著時間淡忘。第一階段：進行RCA前的準備地圖工具----讓事實重現(xiàn)記事法/時間序列表特性要因圖/系統(tǒng)圖問題確認工具----發(fā)掘問題頭腦風暴法書面頭腦風暴法記事法潔西卡，17歲墨裔小女生，因先天性心臟病，心臟移植為唯一希望。入境US，等候移植三年，動員多方愛心。2/6某一大人的器捐個案出來，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，最后找上潔西卡，經(jīng)手的所有相關(guān)人員來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型。2/7移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為O型，捐贈者為A型。2/22-二周后潔西卡病逝。時間序列表時間事件31/1A病人于門診預(yù)約做右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，并簽署同意書4/2A病人到醫(yī)院報到，但因無空床而取消。8/3A病人再回診預(yù)約并簽署同意18/315:00A病人到醫(yī)院報到，當時3位值班的護士中，有2位需處理急癥病患（包括心臟驟停及術(shù)后出血），僅1位護士照顧其他18位病人，顯得分身乏術(shù)。16:30主刀醫(yī)師依習慣探視病房中術(shù)前一天的病人，并為病人劃上手術(shù)標記，A病人因當時未完成入院手續(xù)或外出而不在病房中，錯過醫(yī)師查房時間。17:00病人入院手續(xù)完成或外出返院。第二階段：找出近端原因以更具體、講究細節(jié)的方式描述事件發(fā)生的始末（包括人、時、地、如何發(fā)生）。藉由畫出時間線及流程圖，確認時間發(fā)生的順序先后。協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。第二階段：找出近端原因

列出可能造成事件的病人照護程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范，醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)醫(yī)療護理技術(shù)的操作流程。為確認操作程序，需要評估：（1）當時執(zhí)行的步驟是否跟設(shè)計的一樣；（2）當時執(zhí)行的步驟是否跟平常做的一樣。第二階段：找出近端原因

近端原因與根本原因之差異：近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在