ARB降低CKD患者心血管危險(xiǎn)的新認(rèn)識(shí)-4-14倪兆慧

ARB降低CKD患者

心血管危險(xiǎn)的新認(rèn)識(shí)倪兆慧上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎臟科內(nèi)容為何要強(qiáng)調(diào)CKD患者心血管危險(xiǎn)的早期干預(yù)？

CKD患者的心血管危險(xiǎn)因素:AngII的作用ARB在CKD患者心血管危險(xiǎn)干預(yù)中的價(jià)值CVD是導(dǎo)致ESRD的主要死亡原因中國血透患者的主要死因ChineseDialysisandTransplantationRegistrationReportin2000CKDESRD

CVDCKD人群同時(shí)面臨ESRD和CVD的雙重威脅CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥HostetterT.NEnglJMed.2004;351:1344-6.在透析開始前就已經(jīng)存在動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)照組302例，Scr65±2

mol/lCRF110例Scr564±43

mol/lHD345例,Scr1003±1

mol/l對(duì)照組CKDII、III期CKDIV、V期CKDII~V期既往動(dòng)脈粥樣硬化史比例20.0%45.7%44.4%45.0%早中期CKD患者ASCVD史比例明顯升高CKDII,III期94例（46％）CKDIV，V期108例（54％）周文彥，倪兆慧，方煒等《中華腎臟病雜志》2007腎功能不全早期即存在冠脈微循環(huán)異常ChadeAR,etal.KidneyInternational.2006;69:266-71.n=605，正?；蜉p微冠脈異常的患者GFR(ml/min/1.73m2)冠脈血流儲(chǔ)備GFR<60ml/min/1.73m2vsGFR≥60ml/min/1.73m2，P<0.0013.0±0.83.05±0.83.03±0.72.69±0.62.63±0.601234<5050-5960-6970-79>80最新薈萃分析證實(shí)

CKD并發(fā)的CVD死亡率高于一般人群14項(xiàng)研究，n=100,064,未進(jìn)行透析的CKD患者TonelliM,etal.JAmSocNephrol.2006;17:2034–2047CVD是CKD患者的首要死亡原因

CVD死亡率占CKD患者總死亡率的40-50%CKD1－4期：死于CVD的比例約為死于腎病的3倍，很多病人在透析或腎移植前即因CVD死亡CKD

5期：年死亡率約為20-23%，其中心血管原因占到45％透析：CVD死亡率占病人總死亡率的44.2％(上海地區(qū))～51.0％（全國）CulletonBF,etal.SeminarsinDialysis.2003;16(2):95-100.

KundhalK,etal.NephronClinPract2005;101:c47–c52上海市腎臟病心血管并發(fā)癥調(diào)查協(xié)作組.中華腎臟病雜志,2001;17(2):91–94CKD：心血管等危病大量證據(jù)表明：不僅腎衰(CKD5期)患者是心血管發(fā)病和死亡的高危人群，CKD早期即已高發(fā)心血管事件，應(yīng)當(dāng)重視心血管疾病的早期干預(yù)AHA最新指南：將CKD作為心血管等危病，并認(rèn)為所有階段的CKD患者均為心血管疾病的“最高危人群”MenonV,etal.KidneyInternational.2005;68:1413–1418CKD并發(fā)心血管病的特點(diǎn)CKD并發(fā)CVD主要表現(xiàn)為兩類:動(dòng)脈血管疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈硬化心肌疾?。鹤笮氖曳屎?LVH)和左心室擴(kuò)張

CKD并發(fā)的CVD以缺血性ST-T變化、心衰和心律失常最常見，心臟超聲檢測(cè)以左室功能異常為主(上海地區(qū))CVD并發(fā)的CVD死亡原因以心衰、腦血管意外和心律失常最多見(上海地區(qū))

上海市腎臟病心血管并發(fā)癥調(diào)查協(xié)作組.中華腎臟病雜志,2001;17(2):91–94內(nèi)容為何要強(qiáng)調(diào)CKD患者心血管危險(xiǎn)的早期干預(yù)？

CKD患者的心血管危險(xiǎn)因素:AngII的作用ARB在CKD患者心血管危險(xiǎn)干預(yù)中的價(jià)值CKD通過傳統(tǒng)/非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素引起CVDMenonV,etal.KidneyInternational.2005;68:1413–1418腎病傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素心肌重建血管重建心肌病左室肥厚、舒張和收縮期功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化和

動(dòng)脈硬化缺血性心臟病、心衰和心血管死亡CKD高發(fā)CVD的傳統(tǒng)/非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素老年男性高血壓血管疾病左室肥厚(LVH)脂代謝紊亂糖尿病吸煙體力活動(dòng)↓白蛋白尿貧血鈣/磷代謝異常氧化應(yīng)激炎癥營養(yǎng)不良同型半胱氨酸脂蛋白容量負(fù)荷過度高凝狀態(tài)內(nèi)皮功能障礙交感神經(jīng)活性胰島素抵抗/代謝綜合征GFR↓MenonV,etal.KidneyInternational.2005;68:1413–1418CKD患者普遍存在高血壓上海多中心研究2000血壓每升高20/10mmHg心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)加倍**個(gè)體年齡40-69歲,最低血壓BP115/75mmHg.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.心血管

死亡風(fēng)險(xiǎn)收縮壓/舒張壓(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105LIFE亞組研究

蛋白尿水平與CVD患病率成正相關(guān)Wachtelletal.JHypertens2002;20:405–12LIFE試驗(yàn),8,029名高血壓受試者伴左心室肥大,平均年齡66歲CVD患病率(%)403020100

糖尿病 腦血管疾病 外周血管疾病

冠狀血管疾病正常尿蛋白微量蛋白尿(白蛋白/肌酐>3.5mg/mmol)大量蛋白尿(白蛋白/肌酐>35mg/mmol)RENAALPostHoc分析

基線蛋白尿是DN患者心血管危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子蛋白尿每增加1g/g,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)增加17%和26%60402000122436486040200012243648心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn)(%)月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g心力衰竭終點(diǎn)(%)心力衰竭月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927RENAALPostHoc分析：

治療后最初6個(gè)月蛋白尿下降程度

與DN患者的心血管預(yù)后高度相關(guān)蛋白尿每減少50%,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)減少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)比蛋白尿下降程度(%)心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927MDRD研究

CRP是CKD患者CVD死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素MenonV,etal.KidneyInternational.2005;68:766–72CRP<3.0mg/LCRP≥3.0mg/L時(shí)間(月)P≤0.00013期和4期CKD患者，CRP≥3.0mg/L(n=414)，CRP<3.0mg/L(n=283)生存率AngII和心臟血管結(jié)構(gòu)重塑AngII血管活性促進(jìn)增殖氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)VSMCCa++血管收縮高血壓致癌基因c-fosc-jun生長(zhǎng)因子TGF-B1PDGFPAI-1巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞NOLipoxygenase0x-LDLMCP-1VCAM單核細(xì)胞聚集白細(xì)胞黏附內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙泡沫細(xì)胞形成內(nèi)皮細(xì)胞凋亡VSMC增殖細(xì)胞外基質(zhì)堆積纖維化心臟血管結(jié)構(gòu)重塑VolpeM,etal.JAmSocNephrol.2002;13:S173–S178內(nèi)容為何要強(qiáng)調(diào)CKD患者心血管危險(xiǎn)的早期干預(yù)？

CKD患者的心血管危險(xiǎn)因素:AngII的作用

ARB在CKD患者心血管危險(xiǎn)干預(yù)中的價(jià)值科素亞50mg科素亞50-100mg薈萃分析43項(xiàng)臨床研究Losatan強(qiáng)效降壓療效卓著收縮壓與基線變化-16-10.4mmHg-10mmHg-2-4-6-8-10-12-14Conlin,PRetal.AJH2000;13:418–426-18-8.2mmHg-13.1mmHgn=2359n=2217收縮壓舒張壓氯沙坦與硝苯地平控釋片降壓療效相當(dāng)血壓與基線的變化(mmHg)氯沙坦+HCTZ(n=110)硝苯地平控釋片(n=113)治療周氯沙坦50mg(37%)氯沙坦50mgHCTZ12.5mg(32%)氯沙坦50mgHCTZ25mg(31%)硝苯地平30mg(38%)硝苯地平60mg(34%)硝苯地平90mg（28%）

MatthewMR,etal.ClinTher1996;18(3):411-428P=0.78P=0.64P=0.35硝苯地平控釋片30mg氯沙坦50mg8.9mmHg9.3mmHg治療4周LIFE研究

氯沙坦有效降低高血壓患者白蛋白尿*Wilcoxon隊(duì)列均

p<0.001事件(年)相比于基線的中位數(shù)變化

(mg/mmol)*****IbsenetalJ.Hypertension22:1805-1811,2004-0.5-0.4-0.3-0.2-0.100.112345阿替洛爾氯沙坦氯沙坦比阿替洛爾更有效降低心血管事件的益處，20%可以用氯沙坦更顯著降低白蛋白尿來解釋氯沙坦有效降低蛋白尿

在各種腎臟病變中得到驗(yàn)證氯沙坦降低蛋白尿與氨氯地平的比較-55%-29%-47%-63%-50%科素亞與氨氯地平治療非糖尿病性腎病20周兩者降壓幅度相似，但科素亞降低蛋白尿更顯著PragaM,etal.KidneyInt.2002,suppl82:S42-46氯沙坦預(yù)防足突細(xì)胞應(yīng)激Desmin染色Chol組：接受2％膽固醇喂食2周大鼠Chol+mols/los組：采用嗎多明或氯沙坦預(yù)處理2周后接受2％膽固醇治療L-NNA組：接受40mg/kgL-NNA飲食2周L-NNA+los組：接受氯沙坦預(yù)處理2周后接受40mg/kgL-NNA治療2周*P0.05vs對(duì)照組；?P0.05vschol組；

#P0.05vsL-NNA組ATTIADM,etal.JAmSocNephrol.2004;15:949–957足突細(xì)胞應(yīng)激(Desmin評(píng)分)對(duì)照組Chol組Chol

+mols組Chol

+los組L-NNA組 L-NNA

+los組??**#氯沙坦抑制血管炎癥反應(yīng)CanLi,etal.Transplantation.2005;68:2787–2793.CRP陽性細(xì)胞**,?入球小動(dòng)脈病變(%)*?對(duì)照組CsA組CsA+氯沙坦組對(duì)照組CsA組CsA+氯沙坦組*P<0.01vs對(duì)照組

?P<0.05vsCsA組氯沙坦抑制氧自由基合成Berry,etal.Circulation.2000;101:2206-2212..體外試驗(yàn)：人頸內(nèi)動(dòng)脈（IMA）分別與血管緊張素II、氯沙坦或血管緊張素II和氯沙坦共同孵化4小時(shí)，采用光澤精化學(xué)發(fā)光法（lucigeninchemiluminescence）測(cè)量超氧陰離子超氧陰離子(pmol/min/mg組織)P=0.0001P=0.2氯沙坦治療有效改善血管結(jié)構(gòu)DGo′mez-Garre

etalKidneyInternational(2006)69,1237–1244.n=22，高血壓初治患者*P<0.05;**P<0.01vs治療前時(shí)間（月）M/L（自基線的變化）P<0.05，組間比較M/L：血管中層厚度與內(nèi)腔比值收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)氯沙坦抗動(dòng)脈粥樣硬化作用SuganumaE,etal.JAmSocNephrol.2006;17:433–441單側(cè)腎切除小鼠或?qū)φ招∈蠼邮苈壬程够螂卤絿}嗪治療12周，評(píng)估主動(dòng)脈粥樣硬化性損傷

*P<0.05vs對(duì)照組?P<0.05vs