抗腫瘤藥物管理專(zhuān)項(xiàng)

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理與專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)江蘇省腫瘤醫(yī)院2015.03.28抗腫瘤藥物特點(diǎn)細(xì)胞毒性;作用靶標(biāo)選擇性差——?dú)麗盒阅[瘤細(xì)胞的同時(shí)必須先殺傷人體正常細(xì)胞，尤其是人體快速生長(zhǎng)的細(xì)胞;絕大多數(shù)藥品具有腐蝕性/刺激性/致敏性/致畸性/致癌性;可造成特異性器官損傷，如心臟、肝臟、腎臟、肺、膀胱等;母體藥和代謝物具有蓄積性。法規(guī)背景2011年，原衛(wèi)生部醫(yī)政司組織擬定《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）》抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的管理各類(lèi)抗腫瘤藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)各類(lèi)腫瘤的治療原則

法規(guī)背景

2014年，江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)正式下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)腫瘤治療藥劑腫瘤治療輔助藥臨床使用管理工作的通知》一、臨床應(yīng)用管理江蘇省腫瘤醫(yī)院1.加強(qiáng)購(gòu)用管理腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥管理目錄國(guó)家基藥（2012版，抗腫瘤藥項(xiàng)下26品種）江蘇省增補(bǔ)（2011版，抗腫瘤藥項(xiàng)下5品種）醫(yī)保、工傷、生育保險(xiǎn)（2009版，抗腫瘤藥項(xiàng)下94品種）腫瘤治療藥：同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種優(yōu)先選用《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家處方集》、《國(guó)家基本醫(yī)療保障、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄藥物

定期評(píng)估→調(diào)整目錄→備案1.加強(qiáng)購(gòu)用管理臨時(shí)采購(gòu)管理

填寫(xiě)申請(qǐng)表

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核采購(gòu)反饋表2.臨床使用管理技術(shù)支撐體系HIS系統(tǒng)支撐：用藥數(shù)量、用藥金額等管理、審核、監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)；不良反應(yīng)報(bào)告平臺(tái)；相關(guān)科室技術(shù)支撐：毒副作用預(yù)警

檢驗(yàn)科護(hù)理部臨床科室藥物不良反應(yīng)辦公室監(jiān)測(cè)異常指標(biāo)監(jiān)測(cè)異常癥狀/體征啟動(dòng)預(yù)警啟動(dòng)預(yù)警啟動(dòng)預(yù)警處理上報(bào)上報(bào)/分析反饋3.分級(jí)管理制度分級(jí)管理依據(jù)

※一線(xiàn)治療用藥！參考NCCN、ASCO、常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南

※安全性；儲(chǔ)存條件特殊；價(jià)格；新上市；等。處方權(quán)限分級(jí)※一般管理藥品：執(zhí)業(yè)醫(yī)師+培訓(xùn)+考核※特殊管理藥品：滿(mǎn)足上述條件+高級(jí)職稱(chēng)任職資格/5年以上中級(jí)職稱(chēng)※通過(guò)HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)調(diào)劑權(quán)管理

※一般管理藥品：初級(jí)以上職稱(chēng)任職資格+培訓(xùn)+考核分級(jí)目錄備案4.規(guī)范臨床應(yīng)用制定本機(jī)構(gòu)臨床診療規(guī)范超說(shuō)明書(shū)用藥管理

-超說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)、審批制度腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床藥師制

-腫瘤內(nèi)科-腫瘤外科-疼痛科-放療科聯(lián)合用藥管理-同種類(lèi)/具有相同藥理作用的腫瘤治療輔助藥物僅用1種

-特殊病例會(huì)診5.臨床應(yīng)用安全管理用藥過(guò)程用藥教育-化療期間注意事項(xiàng)指導(dǎo)-口服藥物用藥教育應(yīng)急處理預(yù)案-抗腫瘤藥物不良事件應(yīng)急預(yù)案-藥液滲漏應(yīng)急預(yù)案靜脈用抗腫瘤藥集中調(diào)配6.臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估用量、用藥金額監(jiān)測(cè)及排名

-每月抗腫瘤藥物使用排名、上報(bào)

-每月腫瘤輔助藥物使用排名、上報(bào)專(zhuān)項(xiàng)腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)7.處方點(diǎn)評(píng)及公示制度處方：>100張/月（實(shí)際抽取約200張/月）醫(yī)囑：>1%總出院病歷數(shù)（實(shí)際抽取約40份/月）重點(diǎn)內(nèi)容：

-用藥適應(yīng)癥不適宜；-用法、用量不適宜；-聯(lián)合用藥不適宜；-用藥順序錯(cuò)誤；-配伍禁忌；等。點(diǎn)評(píng)結(jié)果列入“醫(yī)療業(yè)務(wù)考核表”二、專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)方案江蘇省腫瘤醫(yī)院

1.點(diǎn)評(píng)參考依據(jù)

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)《處方管理辦法》衛(wèi)生部令第53號(hào)

藥品說(shuō)明書(shū)（最新版本）《臨床用藥須知》（2010）、《新編藥物學(xué)》（第17版）等。《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)》衛(wèi)生部醫(yī)政司

NCCN相關(guān)腫瘤診療指南（2015）《胃癌等惡性腫瘤規(guī)范化診療指南》衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2013〕33號(hào)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)指南》衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號(hào)2.點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（1）適應(yīng)證不適宜

處方藥品與臨床診斷不符。

參考依據(jù)：（1）藥品說(shuō)明書(shū)；

（2）NCCN相關(guān)腫瘤臨床實(shí)踐指南；

（3）《胃癌等惡性腫瘤規(guī)范化診療指南》。培美曲塞藥品說(shuō)明書(shū)【力比泰】：聯(lián)合順鉑用于無(wú)法手術(shù)的惡性胸膜間皮瘤。NCCN指南：聯(lián)合順鉑用于肺惡性腫瘤的一線(xiàn)治療。

2.點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（2）遴選的藥品不適宜

參考依據(jù)：

藥品說(shuō)明書(shū)“禁忌癥”、“注意事項(xiàng)”。表1常見(jiàn)抗腫瘤藥禁用人群（部分）特殊禁忌博萊霉素嚴(yán)重肺部疾患、嚴(yán)重腎功能障礙、嚴(yán)重心臟疾病、胸部及其周?chē)邮芊暖煹幕颊呓?。吉西他濱嚴(yán)重腎功能不全的患者禁止聯(lián)合應(yīng)用吉西他濱和順鉑?？ㄅ嗨麨I嚴(yán)重腎功能損害者禁用。蒽環(huán)類(lèi)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和心功能異常。長(zhǎng)春新堿Charcot-Marie-Tooth綜合征引起的脫髓鞘患者禁用。依托泊苷兒童肌內(nèi)注射禁用。他莫昔芬眼底疾病者。奧沙利鉑在第1療程開(kāi)始前已有骨髓抑制或周?chē)杏X(jué)神經(jīng)病變伴功能障礙者；伊立替康炎性腸病或腸梗阻；一般禁忌嚴(yán)重骨髓抑制；肝、腎功能不全；感染；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜

參考依據(jù)：

藥品說(shuō)明書(shū)‘用法用量’項(xiàng)用藥途徑；

2.點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)藥品品種用藥途徑替尼泊苷注射液不能靜推和靜脈快速輸注。依托泊苷靜脈滴注時(shí)間不少于30min。長(zhǎng)春瑞濱短時(shí)間內(nèi)(15-20min)靜脈推注。表2抗腫瘤藥物用藥途徑例舉注意：腔內(nèi)注射動(dòng)脈插管化療鞘內(nèi)注射局部注射2.點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（4）用法、用量不適宜的；

參考依據(jù)：

藥品說(shuō)明書(shū)‘用法用量’；

注意：?jiǎn)斡没蚵?lián)合用藥不同；治療方案不同（大劑量間歇給藥、短期連續(xù)給藥、序貫給藥等）

2.點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)（4）用法、用量不適宜的；單藥與聯(lián)合用藥用量不同

比卡魯胺片

單150mg/日

聯(lián)LHRH類(lèi)似物或外科去勢(shì)50mg/日

注射用鹽酸多柔比星

單50-60mg/m2

聯(lián)40mg/m2劑量調(diào)整

注射用環(huán)磷酰胺肝腎功能損害、骨髓轉(zhuǎn)移或既往曾接受多程放化療時(shí)，減少至治療量1/2-1/3

注射用培美曲塞、吉西他濱

根據(jù)血液學(xué)毒性、非血液學(xué)毒性調(diào)整

特殊人群

卡培他濱片

Ccr30-50/分，減量75%；Ccr<30/分，停止用藥。

2.點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)

（5）溶媒不適宜的；

參考依據(jù)：

藥品說(shuō)明書(shū)‘用法用量’項(xiàng)溶媒配伍；表3

常見(jiàn)抗腫瘤藥物溶媒要求（節(jié)選）通用名溶媒品種溶媒體積溶液濃度鹽酸氮芥注射液NS10-50ml_注射用環(huán)磷酰胺NS20-30ml_注射用異環(huán)磷酰胺LR/5%GS/NS>250ml_注射用福莫司汀5%GS250ml_替加氟注射液5%GS/NS500ml_注射用鹽酸阿糖胞苷LR/5%GS/NS_鞘內(nèi)注射最高濃度100mg/ml注射用鹽酸吉西他濱NS_<40mg/ml注射用磷酸氟達(dá)拉濱NS靜推10ml；靜滴100ml_注射用培美曲塞二鈉NS100ml5mg/ml注射用硫酸長(zhǎng)春新堿NS__注射用硫酸長(zhǎng)春地辛靜滴GS；靜推NS;靜滴500-1000ml_

2.點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)

（6）聯(lián)合用抗腫瘤藥物不適宜的

參照標(biāo)準(zhǔn)：

（1）藥品說(shuō)明書(shū)；（2）臨床藥理學(xué)基礎(chǔ)理論；

（3）其他藥學(xué)典籍《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》等。產(chǎn)生拮抗作用；加重不良反應(yīng)；減弱治療作用；不需聯(lián)合用藥；

2.點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)

（6）聯(lián)合用抗腫瘤藥物不適宜的

異環(huán)磷酰胺與順鉑

→加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。絲裂霉素與他莫昔芬

→合用有增加導(dǎo)致溶血性尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)

2.點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)

（7）用藥順序錯(cuò)誤的；

未根據(jù)藥物的藥理藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)合理安排聯(lián)用藥物使用順序，從而導(dǎo)致藥效降低或不良反應(yīng)增加。

參照標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥品說(shuō)明書(shū)；（2）臨床藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)理論；

藥品品種用藥順序氟他胺片與LHRH合用時(shí)可同時(shí)開(kāi)始使用，先于LHRH24h使用。氟尿嘧啶注射液與甲氨蝶呤合用時(shí)，于甲氨蝶呤用藥結(jié)束4-6h后用藥；應(yīng)于亞葉酸鈣后用藥。順鉑注射液與培美曲塞合用時(shí)，于培美曲塞用藥結(jié)束后30min后用藥。紫杉醇注射液先于順鉑用藥；后于阿霉素用藥。表4常見(jiàn)抗腫瘤藥物用藥順序

2.點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)

（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

參照標(biāo)準(zhǔn)：

（1）藥品說(shuō)明書(shū)；（2）（公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)）等；

2.點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)

（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；避免合用

-司莫司汀與疫苗-卡培他濱與索立夫定-來(lái)曲唑片與雌激素類(lèi)藥物-替加氟與酸性藥物、含鈣/鎂離子的藥物慎用或減量

-環(huán)磷酰胺與抗痛風(fēng)藥物-伊立替康與抗膽堿酯酶藥物-紫杉醇與CYP2C8或CYP3A4抑制劑或誘導(dǎo)劑

2.

點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)

（9）重復(fù)給藥的；

參照標(biāo)準(zhǔn)：

藥品成分；

注意：氟尿嘧啶類(lèi)藥物

（10）化療方案不合理的；

參照標(biāo)準(zhǔn)：

（1）藥品說(shuō)明書(shū)；

（2）NCCN相關(guān)腫瘤臨床實(shí)踐指南；（3）《胃癌等惡性腫瘤規(guī)范化診療指南》。

2.點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)注意：機(jī)體狀況：腫瘤病理類(lèi)型；侵犯范圍/病期。

（10）化療方案不合理的；NCCNClinicalPrecticeGuidelinesinOncology，GastricCancer，Version2.2015-PreoperativeChemoradiation：PC/CF/OF/IC/PF-PreoperativeChemotherapy：ECF/ECFmodifications/FC-PostoperativeChemoradiation：5-Fu-PostoperativeChemotherapyXelox/C-Xeloda-ChemotherapyforMetastaticorLocallyAdvancedCancer衛(wèi)生部胃癌規(guī)范化診療指南（試行），2013

-胃癌常用的化療藥物：5-氟尿嘧啶、卡培它濱、替吉奧、順鉑、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑