慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎幻燈片

1慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

(Chroniclymphocyticthyroiditis)

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院

內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后Dr.HakaruHashimoto

概述日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報(bào)道橋本病Hashimoto’sdisease(HT)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis(CLT)自身免疫性甲狀腺炎(AIT)

Chronicautoimmunethyroiditis橋本甲狀腺炎Hashimoto’sthyroiditis

萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產(chǎn)后甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditis

概述-自身免疫性甲狀腺炎分類分型特點(diǎn)1型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病1型)1A有甲狀腺腫甲狀腺功能正常促甲狀腺激素(TSH)水平正常,常有抗甲狀腺球蛋白(Tg)和甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體存在。1B無甲狀腺腫2型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病2型)2A有甲狀腺腫(經(jīng)典橋本病)持續(xù)存在甲減TSH水平升高,常有抗Tg和TPO抗體存在，一些2B型伴有阻斷型TSH受體抗體存在。2B無甲狀腺腫(原發(fā)性粘液性水腫，萎縮性甲狀腺炎)2C暫時(shí)加重的甲狀腺炎可能開始表現(xiàn)為暫時(shí)的甲狀腺毒癥(血清甲狀腺激素升高伴有甲狀腺攝碘率減低),然后經(jīng)常出現(xiàn)暫時(shí)性甲減。但患者也可表現(xiàn)為暫時(shí)性甲減而沒有之前的甲狀腺毒癥。抗Tg和TPO抗體存在。3型自身免疫性甲狀腺炎(Graves病)3A甲狀腺功能亢進(jìn)的Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受體抗體存在，抗Tg和TPO抗體也常存在。3B甲狀腺功能正常的Graves病3C甲狀腺功能減低的Graves病眼病伴有甲狀腺功能減低，有診斷水平的刺激型或阻斷型TSH受體抗體可被發(fā)現(xiàn)，常有抗Tg和TPO抗體存在。概述-自身免疫性甲狀腺炎分類流行病學(xué)HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性

:男性

9-10:1好發(fā)于30~50歲，產(chǎn)后、兒童流行率：0.4-1.5%(中國)發(fā)病率：150/100000(美國),0-0.5%(中國)高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素：HLA環(huán)境因素：高碘、硒缺乏、壓力、污染等自身免疫因素：Th1免疫異常，TPOAb、TgAb、TSBAb；Fas,FasL,Bcl-2,CD86…與其它AIT(SLE、SS、慢活肝、惡性貧血等)并存其它：與出生的季節(jié)、乳腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤有關(guān)；25羥維生素D3降低有關(guān)TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.與硒缺乏的相關(guān)性甲狀腺對(duì)硒缺乏特別敏感，因?yàn)楹鞍踪|(zhì)（含硒代半胱氨酸）在甲狀腺激素的生物合成和代謝，抗氧化防御系統(tǒng)和氧化代謝，和免疫系統(tǒng)活動(dòng)中起著重要的作用；硒缺乏地方性粘液水腫加重，自身免疫性甲狀腺病的臨床表現(xiàn)更多。輕度Graves眼?。℅O）的患者中，硒補(bǔ)充可以起到改善軟組織癥狀的作用。

25羥維生素D3與甲狀腺疾病相關(guān)性與健康人群相比，三種常見甲狀腺疾病(Graves病、橋本氏甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎)患者的血清25-(OH)D3水平明顯偏低，其中橋本甲狀腺炎患者血清25-(OH)D3水平最低。自身免疫性甲狀腺疾?。℅raves病與橋本甲狀腺炎）患者血清25-(OH)D3水平與FT3、FT4、TRAb正相關(guān)，與TPOAb、TGAb、TSH、CHOL、LDL、HDL負(fù)相關(guān)，與甲狀腺體積無明顯相關(guān)。亞急性甲狀腺炎患者血清25-(OH)D3水平與甲狀腺激素及相關(guān)抗體無明顯相關(guān)。與血沉、超敏C反應(yīng)蛋白亦無明顯相關(guān)性病理肉眼：甲狀腺彌漫性對(duì)稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g~200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃光鏡：實(shí)質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時(shí)可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞

Figure

1.

TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.

(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoetal.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine.ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

G:

生發(fā)中心P:漿細(xì)胞

小淋巴細(xì)胞C:膠質(zhì)物H:H-c化生Hürthle-cell:許特爾細(xì)胞,大嗜酸細(xì)胞臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：

甲亢:心慌、出汗等甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等MYEXEDEMA:成人粘液性水腫GRETINISM:呆小癥;甲亢橋本腦病IdenticalmaletwinswithHashimoto'sthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimoto'sthyroiditisineachtwin'sthyroid.臨床表現(xiàn)

橋本腦病

(encephalopathy,Hashimoto’sencephalitis)

是一種因自身免疫反應(yīng)累及CNS而產(chǎn)生的疾病。

血管源性水腫學(xué)說：因免疫炎性反應(yīng)累及血腦屏障，使血腦屏障受損而導(dǎo)致腦內(nèi)多發(fā)性局灶性水腫或彌漫性腦水腫，可累及腦干及皮層，從而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失或昏迷等臨床癥狀，并可隨激素的應(yīng)用而迅速緩解。臨床表現(xiàn)-橋本腦病

主要表現(xiàn)為兩種形式1.以多發(fā)卒中樣發(fā)作為特征的血管炎型。2.以癡呆、精神癥狀為特征的彌漫性進(jìn)展型。上述兩種形式均可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，肌陣攣、震顫及木僵，前者起病較急，后者起病慢。用免疫印記和組化法,在橋本腦病病人CSF的IgG中,三處檢出二甲基精氨酸酶-1.醛還原酶-1,這些酶的自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致血管和/或神經(jīng)損害,導(dǎo)致橋本腦病的發(fā)生.

橋本腦病

可有癡呆,肌肉痙攣,運(yùn)動(dòng)失調(diào),人格改變,精神病表現(xiàn),腦卒中,癲癇,意識(shí)模糊,認(rèn)知功能降低.影象學(xué)示彌散性病灶.異常腦電圖抗甲狀腺微粒體抗體增高CSF蛋白或寡克隆帶增高對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)好–又稱自身免疫性甲狀腺炎伴隨類固醇反應(yīng)腦病.

實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體：TPOAb，TgAb明顯增高甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結(jié)節(jié)核素掃描：分布不均的“破補(bǔ)丁”現(xiàn)象，不作為診斷常規(guī)FNAB：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,見漿細(xì)胞、巨細(xì)胞，背景較多淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺超聲PathologyofHashimoto'sthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimoto'sthyroiditis,the

normalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobe

eosinophilic.

Thereis

markedfibrosis.Thedominantfeatureisaprofuse

mononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.FNAB&BiopsyHashimoto'sThyroiditis

Thechronicinflammationincludeslymphocytesandplasmacells

FNAB&Biopsy慢性炎癥包括淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞

ImageDescription:

Adenseinfiltrateofplasmacellsandlymphocyteswithgerminalcenterformationisseeninthisthyroid.Cellsoftheindividualcolloidfolliclesoftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm,whichisreferredtoasoncocyticchange,inthissetting.ThesecellsarereferredtoasHurthlecellsoroncocytes-thesearemetaplastic.(Oncocytes：嗜酸瘤細(xì)胞)FNAB&BiopsyFluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto'sthyroiditis(right).實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查RAIU(攝碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平只用于鑒別診斷和病期判斷過氯酸鉀排泌試驗(yàn)：60%患者陽性，因假陽性率過高，一般不用診斷甲狀腺腫大、韌、有時(shí)峽部大或不對(duì)稱、或伴結(jié)節(jié)臨床凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要血中TgAb或TPOAb陽性，就可診斷表現(xiàn)不典型者,需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測(cè)定結(jié)果才能診斷，即兩種抗體用放免法測(cè)定時(shí)，連續(xù)2次結(jié)果大于或等于60%以上同時(shí)有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上甲狀腺穿刺活檢方法簡便，有確診價(jià)值超聲檢查對(duì)診斷本病有一定意義診斷-診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診Fisher于1975年提出5項(xiàng)指標(biāo)的診斷方案①甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)堅(jiān)韌，表面不平或有結(jié)節(jié)②TgAb或TPOAb陽性③TSH升高④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏⑤過氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽性5項(xiàng)中有2項(xiàng)者可擬診為HT，具有4項(xiàng)者可確診DiagnosisofHashimoto’sthyroiditis(chronicthyroiditis)

t

*甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷HTFNAB-細(xì)針抽吸活組織檢查確診HT臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷ATFNAB確診ATHashimoto’sthyroiditis等慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷流程鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單純甲狀腺腫Riedel甲狀腺炎(慢性纖維增生性甲狀腺炎)Graves病甲狀腺癌甲狀腺惡性淋巴瘤無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

化膿性治療-治療措施治療原則內(nèi)科治療手術(shù)治療中醫(yī)中藥局部治療

治療-治療原則目前尚無法根治糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療，可隨診觀察對(duì)甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者,采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫如有甲減者，則需采用TH替代治療一般不宜手術(shù)治療,除非考慮惡性或解除壓迫治療原則甲狀腺功能正常者，如只有TPO增高，可隨訪(尤早期者)飲食：應(yīng)低碘，高碘飲食可加重HT不支持常規(guī)用糖皮質(zhì)激素，對(duì)HT效果無大差別，預(yù)后影響不大僅抗體陽性的HT孕婦不一定需要治療，可觀察；TSH大于2.5，可慎用L-T4L-T4有報(bào)告可降低抗體水平治療-內(nèi)科治療病因治療屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物可局部使用治療-內(nèi)科治療合并臨床甲減者

藥物：干甲狀腺片、L-T4劑量：甲狀腺片20~80mg，L-T425~100ｕg原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降甲狀腺縮小。減小甲狀腺腫的作用對(duì)年輕患者效果明顯。老年或有缺血性心臟病者,更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢每6-8周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠者每4周復(fù)查）治療-內(nèi)科治療合并亞臨床甲減者

TSH在兩倍以上需要治療，同前TSH在兩倍以內(nèi)，評(píng)估危險(xiǎn)因素

老年人孕婦及不孕癥者生長發(fā)育期的兒童

應(yīng)接受治療JAMA

2004Jan14;291(2):228-38治療-內(nèi)科治療合并甲亢者

一般不主張抗甲亢藥物治療若用，小劑量、短程、密切復(fù)查甲功對(duì)癥治療：心得安等不用131I治療及手術(shù)治療治療-手術(shù)治療一般不主張手術(shù)治療有以下情況考慮手術(shù)

高度懷疑惡性病變或伴發(fā)腫瘤壓迫（尤氣管）明顯，藥物治療無法改善合并GD，反復(fù)發(fā)作術(shù)后隨訪甲狀腺功能，注意及時(shí)替代治療

醫(yī)學(xué)處置(medicaltreatment)處理醫(yī)學(xué)觀察-常用特別注意甲狀腺癌可同時(shí)存在藥物替代原則–不同性別、年齡、病的類型(病期早晚)、季節(jié)、并存疾病，圍孕期的處置甲狀腺制劑替代的特點(diǎn)、個(gè)別化給藥.及時(shí)調(diào)量,非一成不變.醫(yī)學(xué)處置低碘膳食正常碘量的膳食,富碘飲食不宜超量,尤其色深褐的海產(chǎn)品.不需、不可額外補(bǔ)碘.醫(yī)學(xué)處置-有益的探索基因治療-Fas配體（ligand）質(zhì)粒DNA編碼給藥方法對(duì)實(shí)驗(yàn)性甲狀腺炎細(xì)胞因子觀察-IL-10天然產(chǎn)物改良的FTY720等

治療-中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥在HT治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),有一定的實(shí)用價(jià)值1992年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)扶正消癭方對(duì)自身免疫性甲狀腺炎患者有良好的治療作用。使用消癭顆粒對(duì)實(shí)驗(yàn)性甲狀腺功能亢進(jìn)大鼠治療的研究發(fā)現(xiàn)，消癭顆粒能夠降低實(shí)驗(yàn)大鼠血清T3、T4水平，并且調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群的紊亂，提高血清IgG含量。海藻玉壺湯亦在實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎小鼠體內(nèi)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，可以觀察到T3、T4、TGAb和TPOAb水平恢復(fù)正常

治療-局部治療原理：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部注射的方法，抑制甲狀腺內(nèi)部的免疫炎癥反應(yīng)方法：每次每側(cè)甲狀腺葉內(nèi)部注射地塞米松5mg，每周1~2次，連續(xù)5~10次為一療程，可2~3個(gè)療程優(yōu)點(diǎn)：操作簡便、副作用小、避免全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的副作用地塞米松膏透皮吸收

治療橋本甲狀腺炎1%地塞米松透皮浸膏(以聚二乙醇醚為透皮吸收劑)外敷頸部,每日3次,療程3個(gè)月。地塞米松膏透皮吸收治療,可有效縮小甲狀腺,降低TPOAb、TGAb及淋巴細(xì)胞等自身免疫性損傷指標(biāo),減少甲減發(fā)生率,療效確切,副作用少