危重病醫(yī)學(xué)重要臨床進(jìn)展20130718

危重病醫(yī)學(xué)

重要臨床進(jìn)展鄧小明薄祿龍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科危重病醫(yī)學(xué)Pubmed檢索：criticalcaremedicine研究數(shù)量迅速累積危重病醫(yī)學(xué)Pubmed檢索：criticalcaremedicine發(fā)表數(shù)量：以美國(guó)為主導(dǎo)，中國(guó)位列第九發(fā)表期刊：CCM、Chest、CriticalCare主要內(nèi)容臨床監(jiān)測(cè)進(jìn)展定義、指南修訂臨床診療進(jìn)展CPCR進(jìn)展臨床監(jiān)測(cè)進(jìn)展“過(guò)濕”或“過(guò)干”均是不良預(yù)后重要原因把握平衡：避免容量不足、組織低灌注

避免液量過(guò)多、組織水腫尋找易于測(cè)定、及時(shí)對(duì)液體狀態(tài)變化作出反應(yīng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

預(yù)測(cè)容量治療反應(yīng)性液體治療與容量監(jiān)測(cè)液體治療與容量監(jiān)測(cè)容量適當(dāng)?shù)腿萘棵撍托呐拍I功能不全心功能失常吻合口不愈合組織水腫肺水腫心衰腹壓增高切口愈合不良機(jī)械通氣致每搏量變異衍生出的容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)脈搏波形分析(APCO-SVV)脈搏輪廓分析(PiCCO-SVV)動(dòng)脈脈壓變異PPV脈搏氧信號(hào)波形變異?POP,PVI動(dòng)脈收縮壓變異SPV降主動(dòng)脈血流速度變異腹主動(dòng)脈血流速度變異容量監(jiān)測(cè)——有創(chuàng)監(jiān)測(cè)每搏量變異度(StrokeVolumeVariation,SVV)在機(jī)械通氣情況下，由于呼吸機(jī)的作用引起肺血管內(nèi)血容量發(fā)生規(guī)律性的波動(dòng)，導(dǎo)致左心室SV發(fā)生相應(yīng)的波動(dòng)SV波動(dòng)的差值百分比越大（SVV大），說(shuō)明血容量不足，通過(guò)補(bǔ)液能夠明顯提高COSV波動(dòng)的差值百分比越?。⊿VV小），說(shuō)明血容量充足，通過(guò)補(bǔ)液不能明顯提高CO，需要用強(qiáng)心藥物或其它方法來(lái)改善CO容量監(jiān)測(cè)——有創(chuàng)監(jiān)測(cè)SVmax-SVminSVV=SVmean

正常值＜13％容量監(jiān)測(cè)——有創(chuàng)監(jiān)測(cè)臨床使用SVV指南是否病員需要調(diào)整SV或CO（通過(guò)臨床檢查、SV、CO或ScvO2監(jiān)測(cè)，乳酸水平和腎功能情況等）動(dòng)脈壓力波形是否準(zhǔn)確？（進(jìn)行沖洗試驗(yàn)）病員是否存在自主呼吸干擾？（臨床檢查、氣道壓力曲線）潮氣量是否>8mL/kg是否心律規(guī)則？SVV結(jié)果是是否是是<13%不輸液（強(qiáng)心、擴(kuò)血管）>13%輸液(或降低Vt或/和PEEP)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）對(duì)于ICU危重患者診斷和監(jiān)測(cè)，有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用急需確診的心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎低血壓和血容量的具體評(píng)價(jià)病情危重狀態(tài)下左、右室功能評(píng)價(jià)心源性栓塞的功能診斷低氧血癥者有無(wú)卵圓孔未閉的右向左分流胸痛的鑒別診斷，主動(dòng)脈夾層和心肌梗死后并發(fā)癥鑒別心包積液、心包占位性病變、縱隔出血的診斷胸部外傷后心臟并發(fā)癥的診斷經(jīng)食管超多普勒（TED）CO測(cè)定優(yōu)勢(shì)：微創(chuàng)、即時(shí)、連續(xù)SVa：降主動(dòng)脈每搏量

（實(shí)測(cè)）ABF：

主動(dòng)脈血流

（實(shí)測(cè)）SV：每搏量

（計(jì)算）CO：心排出量

（計(jì)算）LVET：左室射血時(shí)間

（實(shí)測(cè)）Diam：主動(dòng)脈直徑（實(shí)測(cè)）持續(xù)靜脈血氧監(jiān)測(cè)PreSep中心靜脈氧飽和度導(dǎo)管PediaSat血氧監(jiān)測(cè)導(dǎo)管（ScvO2）

可以揭示傳統(tǒng)生命體征難以察覺(jué)的隱蔽組織缺氧ScvO2的預(yù)后價(jià)值：高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、創(chuàng)傷、膿毒癥、心臟衰竭、心搏驟停復(fù)蘇后連續(xù)無(wú)創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測(cè)

BernardACetal.

JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons.2009;208:931-937.

SurgenorSDetal,fortheNorthernNewEnglandCardiovascularDiseaseStudyGroup.

Anesthesia&Analgesia.

2009;108:1741-1746.Low(<1%)低Intermediate(1-5%)中High(>5%)高ASA1-2ASA3ASA4-5NONINVASIVEMONITORING無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)INVASIVEMONITORING有創(chuàng)監(jiān)測(cè)MINIMALINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)INVASIVEMONITORING有創(chuàng)監(jiān)測(cè)MINIMALINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)LESSINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING少創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)MINIMALINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)LESSINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING少創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)INVASIVEHEMODYNAMICMONITORING經(jīng)典有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)FLUIDOPTIMIZATION液體容量?jī)?yōu)化管理

HEMODYNAMICOPTIMIZATION血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化管理Surgery

relatedrisk(mortality)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（死亡率）Patient

relatedrisk(ASA)病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（ASA）圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理定義及指南修訂急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1994年，美歐共識(shí)會(huì)議（AECC）提出急性肺損傷（ALI）/ARDS的概念，雖然爭(zhēng)議不斷，但也已指導(dǎo)臨床近20年。ALI和ARDS為同一疾病過(guò)程的兩個(gè)階段，ALI代表早期和病情相對(duì)較輕的階段，而ARDS代表后期病情較嚴(yán)重的階段，55%的ALI會(huì)在3天內(nèi)進(jìn)展為ARDS。ARDS：柏林新標(biāo)準(zhǔn)取消ALI命名，將本病統(tǒng)稱(chēng)為ARDS，原ALI基本相當(dāng)于現(xiàn)在的輕度ARDS根據(jù)ARDS柏林定義，滿足如下4項(xiàng)條件方可診斷ARDS：

①

在明確誘因下，1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難②

胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤(rùn)影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋

③

呼吸衰竭不能完全用心臟衰竭和液體負(fù)荷過(guò)重解釋?zhuān)绻麤](méi)有臨床危險(xiǎn)因素，需要用客觀檢查（如超聲心動(dòng)圖）評(píng)價(jià)心源性肺水腫

④

低氧血癥，根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度PaO2/FiO2）確立ARDS診斷，并將其按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度JAMA.

2012;307(23):2526-2533.doi:10.1001/jama.2012.5669.ARDS：柏林新標(biāo)準(zhǔn)ARDS定義是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少。臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺致密影，伴隨混合靜脈血、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低。急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）Sepsis:DefiningADiseaseContinuumInfectionor

TraumaSIRSSepsisSevereSepsisAdultCriteriaAclinicalresponsearisingfromaNonspecificinsult,including≥2ofFollowing:Temperature:>38℃or<36℃HeartRate:>90beat/minRespirations:>20/minWBCcount:>12*109or<4*109

or>10%immature

neutrophilSIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocessSepsiswith≥1signoforgandysfunction新定義？Sepsis=SevereSepsis？

臨床表現(xiàn)：sepsisinducedwithhypotensiondespiteadequateresuscitationalongwiththepresenceofperfusionabnormalities發(fā)病機(jī)制：sepsisisalife-threateningconditionthatariseswhenthebody’sresponsetoaninfectioninjuriesitsowntissuesandorgans老定義：

Sepsis:SIRS+infectionJean-LouisVincent,StevenMOpal,JohnCMarshall,KevinJTracey.Sepsisdefinitions:timeforchange.Lancet2013;381:774–75SevereSepsis重癥膿毒癥膿毒癥所致的低血壓乳酸超過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查上限充分容量復(fù)蘇后，尿量少于0.5ml/kg/h，超過(guò)2h肺損傷（已排除肺部感染），氧合指數(shù)小于250肺損傷（肺部感染），氧合指數(shù)小于200肌酐高于176.8μ

mol/L膽紅素高于34.2μmol/L血小板計(jì)數(shù)低于10萬(wàn)/μlINR超過(guò)1.5全球膿毒癥聯(lián)盟（GSA）及其創(chuàng)辦成員—WFSICCM，WFPICCS，WFCCN，ISF和SA發(fā)出了舉辦創(chuàng)建世界膿毒癥日（WSD）的號(hào)召。首個(gè)WSD定為2012年9月13日設(shè)立WSD的目的是基于世界膿毒癥宣言及其至2020年所要達(dá)到的目標(biāo)聯(lián)合建立WSD聯(lián)盟的任務(wù)包括：加強(qiáng)膿毒癥相關(guān)知識(shí)的宣傳，增加膿毒癥的公共預(yù)防措施，加強(qiáng)洗手和改善衛(wèi)生設(shè)施，加強(qiáng)對(duì)兒童的預(yù)防免疫和營(yíng)養(yǎng)支持，膿毒癥的早期診斷和治療。GSA及WSD將繼續(xù)之前的膿毒癥指南，并將為膿毒癥指南和集束化治療的發(fā)展繼續(xù)努力工作重癥膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南（2012版）三版指南比較

支持治療是維持器官功能、確保病因治療、改善預(yù)后的重要手段。新指南未能提出新的治療措施，取消2008版指南多項(xiàng)治療措施的推薦：新指南反對(duì)將HES用于液體復(fù)蘇，而推薦晶體液作為首選多巴胺具有的變時(shí)作用可能導(dǎo)致快速性心律失常，甚至增加病死率。新指南將去甲腎上腺素作為首選升壓藥物。僅對(duì)于沒(méi)有快速性心律失常危險(xiǎn)的心動(dòng)過(guò)緩患者，推薦使用多巴胺新指南建議，在輸液和升壓藥物治療后循環(huán)仍不穩(wěn)定的患者使用糖皮質(zhì)激素，首選為持續(xù)靜脈輸注，每日劑量不超過(guò)200mg強(qiáng)化胰島素治療時(shí)控制血糖水平不超過(guò)180mg/dL(10mmol/L)推薦首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，強(qiáng)調(diào)病程早期低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持；不建議應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)或免疫增強(qiáng)治療新指南的變化集束化治療策略3小時(shí)內(nèi)完成測(cè)定乳酸水平應(yīng)用抗生素前留取血培養(yǎng)應(yīng)用廣譜抗生素若出現(xiàn)低血壓或乳酸>4mmol/L，應(yīng)給予晶體液30mL/kg6小時(shí)內(nèi)完成應(yīng)用升壓藥物維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg（若初始液體復(fù)蘇治療無(wú)法糾正低血壓）若經(jīng)過(guò)容量復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始乳酸水平>4mmol/L(36mg/dL)：測(cè)定中心靜脈壓(CVP)(目標(biāo)≥8mmHg)測(cè)定中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)(目標(biāo)≥70%)如果初始乳酸水平升高，應(yīng)重復(fù)測(cè)定乳酸(目標(biāo)達(dá)正常)PAD指南（ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理的臨床實(shí)踐指南）美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)院（ACCM），美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、美國(guó)健康體系藥學(xué)家協(xié)會(huì)（ASHP）支持完成得到美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）的認(rèn)可，得到美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)（AARC）的支持得到新西蘭重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（NZICS）審稿CritCareMed.

2013Jan;41(1):263-306.doi:10.1097/CCM.0b013e3182783b72.疼痛對(duì)所有ICU患者應(yīng)該定期進(jìn)行疼痛評(píng)估(1b)對(duì)能溝通的ICU患者優(yōu)先使用行為疼痛尺度進(jìn)行疼痛評(píng)估(B)對(duì)于ICU無(wú)法溝通的患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行為疼痛評(píng)估手段生命體征只是評(píng)估疼痛的輔助指標(biāo)，而不是唯一指標(biāo)(2C)預(yù)先使用止痛劑和(或)非藥物治療一些操作性疼痛(1C)靜脈阿片類(lèi)藥物作為治療非神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物(1C)建議合用非阿片類(lèi)藥物，直到單獨(dú)應(yīng)用治療神經(jīng)病理性疼痛，除IV阿片類(lèi)藥物外，可口服卡馬西平或卡巴咪嗪(1A)建議腹主動(dòng)脈手術(shù)患者用胸部硬膜外鎮(zhèn)痛(1b)，而不是腰部不建議對(duì)胸內(nèi)或腹內(nèi)非血管手術(shù)患者采用胸部硬膜外鎮(zhèn)痛(O,B)建議對(duì)外傷性肋骨骨折患者使用硬膜外鎮(zhèn)痛(2b)PAD指南躁動(dòng)建議ICU成人患者維持輕度鎮(zhèn)靜，除非臨床禁忌(1b)RASS的和SAS是評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效和可靠的工具(b)不建議腦功能客觀監(jiān)測(cè)方法作為監(jiān)測(cè)非昏迷或非肌松患者鎮(zhèn)靜深度的主要方法(1b)對(duì)使用神經(jīng)肌肉阻斷劑的患者建議使用腦功能客觀監(jiān)測(cè)以輔助主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估(2b)建議使用EEG監(jiān)測(cè)已知或懷疑癲癇成年患者的非驚厥性癲癇發(fā)作活動(dòng)或用于指導(dǎo)ICU顱內(nèi)壓增高成人患者應(yīng)用抽搐抑制藥(1a)使用每日鎮(zhèn)靜中斷以滴定可能的最低鎮(zhèn)靜水平(1b)使用鎮(zhèn)靜規(guī)范和清單便于ICU鎮(zhèn)靜管理(1b)推薦對(duì)ICU插管和機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)痛優(yōu)先鎮(zhèn)靜策略(2b)對(duì)成人