從少陽病及柴胡湯類

從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治山東中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室吳修符教授一、問題說明原著條文：263～272條，計10條原文。教材條文1～５版全國教材、學(xué)校自編教材、新世紀(jì)規(guī)劃教材（七版）加入太陽病篇：第96、97、98、99、100、101、103、104、107、143、144、145、146、147、165、148條（計16條）；陽明病篇：第229、230條（計2條）。

編寫條例依據(jù)：少陽篇原文266條：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，協(xié)下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”（1）原著少陽病，仲景既論本身氣化之為病的少陽?。ㄔ?63、264、265條）亦論轉(zhuǎn)屬而來的少陽?。ㄔ?66條）。因此把太陽病邪不解轉(zhuǎn)入的少陽病統(tǒng)放一起。（2）方便初學(xué)者系統(tǒng)理解太陽轉(zhuǎn)入少陽而病的主要以小柴胡湯類方治療的辨證論治體系。（3）本人認(rèn)為回歸原文，把太陽病的條文仍回歸太陽病篇，更系統(tǒng)地了解太陽病的過程、變化何病的仲景原意，從而對太陽病這個大系統(tǒng)有完整的理解。歷代注家、醫(yī)家對少陽病及小柴胡湯臨床應(yīng)用的研討（包括《金匱要略》的條文研究）1、結(jié)合《金匱》學(xué)《傷寒》，可起到全面理解仲景學(xué)術(shù)思想的互補作用，對此應(yīng)重視。

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十》：“諸黃，腹痛而嘔，宜柴胡湯?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！薄督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》：“大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“熱入血室”證?？梢娫凇督饏T要略》里，小柴胡湯分別治療“腹痛而嘔”、“嘔而發(fā)熱”、“產(chǎn)后大便堅，嘔不能食”、“熱入血室”。2、歷代發(fā)揮

（1）《千金方》、《癥因脈治》、《太平圣惠方》、《玉機(jī)微義》、《濟(jì)陰綱目》、《名醫(yī)方考》——在《傷寒論》論述的主證上補充原方在臨床中的其他主病、主證——學(xué)習(xí)小柴胡湯的擴(kuò)大應(yīng)用，源于《傷寒論》、超出《傷寒論》的靈活應(yīng)用思維（2）《蘇沈良方》、《建殊錄》——以醫(yī)案說明小柴胡湯的應(yīng)用——學(xué)習(xí)古人辨證論治法（3）《普濟(jì)本事方》、《古方便覽》、《得效方》、《直指方》、《幼幼集成》——以藥物加減立論，了解小柴胡湯歷代應(yīng)用加減法，如《古方便覽》治水腫加平水丸，《直指方》治諸熱出血、血熱蘊隆加烏梅。3、現(xiàn)代應(yīng)用廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科臨床中，但應(yīng)用的原則，也可以說“收效”的原則：

當(dāng)符合小柴胡湯證的病機(jī)；

當(dāng)符合中醫(yī)治病的理論基礎(chǔ)。二、正確理解少陽病及病變部位是辨治少陽病的前提1、六經(jīng)病的概念“六經(jīng)”實質(zhì)學(xué)說很多，但是探討六經(jīng)病，離不開中醫(yī)的整體觀，六經(jīng)既有經(jīng)絡(luò)臟腑，氣血津液的物質(zhì)基礎(chǔ)及其功能活動（氣化），又有病程、病位、病性及邪正斗爭，陰陽消長的病變規(guī)律。在這個大前提下，每經(jīng)病的概念就很清楚了，即：每經(jīng)病的生理發(fā)生了病理改變才能稱某某經(jīng)病。2、少陽病的概念少陽生理：（1）手少陽經(jīng)——三焦起于無名指未端，上臂外側(cè)，肩入缺盆，布胸中散絡(luò)心包，下貫膈屬三焦

足少陽經(jīng)——膽起于目銳眥上抵頭角，下耳后入耳中，至肩入缺盆，下胸貫膈絡(luò)肝屬膽。

（2）臟腑

三焦：水火氣機(jī)升降之道，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。膽：中正之官，貯藏精汁，助肝疏泄，“凡十一臟，皆取決于膽”。（3）表里之臟三焦心包少陽厥陰膽肝（4）氣：少陽為“少火”，“少火生氣”指對生命有溫煦長養(yǎng)，又稱“游部”。指其氣游行于三焦上下，內(nèi)外長養(yǎng)且助脾胃運化，助肝暢達(dá)情志。（5）部位由于成無已注解傷寒論中有“與小柴胡湯以除半表半里之邪”，成氏乃傷寒第一注家，對后世影響頗大，故自成氏以來，大家就以少陽為半表半里，但半表半里是指何部位，見仁見智許多。常見的幾個論點：

半表半里，指腠理。（皮之內(nèi)，肌肉之外）但少陽病是否腠理病呢？97條“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”。

指口、咽、目（不可謂之表、不可謂之里，是表之入里、里之出表處，所謂半表半里也），三者能開能合，恰合樞機(jī)之象，仲景又有“口苦、咽干、目?！敝畻l文，但上癥單指“少火上炎”，對“樞機(jī)不利”當(dāng)如何理解呢？

許多醫(yī)家指脅下部位（不上不下，不前不后，居太陽、陽明之間）但單指“樞機(jī)不利”一類病變。

軀殼之內(nèi)，臟腑之外以上種種論述，只能說明“半表半里”的部位。要認(rèn)識少陽病在“半表半里”意義還須從《傷寒論》仲景原文探析。仲景在148條中所論“半在里半在外”見證“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，……”這里的“微惡寒，手足冷”雖屬外證，但病機(jī)是“陽氣內(nèi)郁，不能達(dá)外”，大便硬雖屬“里證”亦為氣機(jī)不暢，津失敷布，胃腸干燥所致。這與230條“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”中的“不大便”機(jī)理當(dāng)為一致?！靶南聺M，口不欲食”是由于少陽樞機(jī)不利，膽胃氣滯；脈沉細(xì)是少陽陽氣郁結(jié)的證明，故用小柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽，宣達(dá)氣機(jī)，疏利膽胃，氣機(jī)調(diào)暢則諸證愈。在230條中仲景明確指出這種機(jī)轉(zhuǎn)是“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，可謂前后呼應(yīng)，妙哉相彰。從原文中我們可以得出一個較清楚的結(jié)論：

分析條文中癥狀，辨析的機(jī)理，病在“半表半里”是少陽氣機(jī)被郁，流通暢達(dá)的陽氣不能達(dá)外，影響膽胃，膽胃氣滯。陽氣內(nèi)郁不僅出現(xiàn)“陽微結(jié)”，還可郁而化火出現(xiàn)“口苦、咽干、目眩”，亦能邪郁經(jīng)氣不暢而見“頭痛、耳聾”等癥。

故“半在表，半在里”不是一半表證，一半里證，就六經(jīng)言，亦不是半在太陽半在陽明。

所謂的“半表半里”不是某些學(xué)者想象中的某些特指部位，而是指少陽病外連表而連里，病涉面廣，這也是“少陽主樞”為“游部”的生理特點所定。故中醫(yī)“病在半表半里”突出的是“證”而不是病在何位，這是中醫(yī)學(xué)辨證的精髓。

少陽主樞有其獨特的生理、病理、治療意義。關(guān)于少陽主樞論述很多，談幾點看法：a、首見于《內(nèi)經(jīng)》：太陽——開陽明——合少陽——樞b、人體的陰陽升降出入靠開合把持，開合的作用由樞機(jī)來維系調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)樞機(jī)便能調(diào)節(jié)開合，調(diào)節(jié)開合便能調(diào)節(jié)升降出入，所以樞機(jī)對整體來說可謂觸一發(fā)而動全身。歷史上有許多善用柴胡劑的醫(yī)家，人稱“柴胡派”，善用一個方即成一派，多不簡單。為什么柴胡劑化裁能治那么多的疾??？根本的一個原因就在于它對樞機(jī)的特殊作用。

c、少陽為少火，生命之火，“游部”，主人體氣機(jī)，上下內(nèi)外、三焦、臟腑，無處不到，為氣的樞紐，可見，一旦受邪，百病由生。⑤少陽病的概念a.定義少陽病是病邪侵襲后，影響少火之敷布與樞機(jī)之運轉(zhuǎn)，而出現(xiàn)的少火被郁與樞機(jī)不利的病變。b.病因病機(jī)少陽病有由本經(jīng)自受外邪而發(fā)病者，亦有太陽先病由外向內(nèi)轉(zhuǎn)屬少陽而發(fā)病者。太陽病之所以能轉(zhuǎn)屬少陽，多由正氣較弱，所謂“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”所致。少陽屬生發(fā)之氣，郁則病作，自發(fā)于少陽本經(jīng)的，病變以少火被郁為主；轉(zhuǎn)屬的少陽病，表現(xiàn)為樞機(jī)不利之證。c.證候分類原發(fā)的少陽病，反映了“少陽被郁，郁而化火”的特點，證見“口苦、咽干、目?！?，又根據(jù)少火被郁的輕重表現(xiàn)，分為少陽傷寒和少陽中風(fēng)。僅僅是脈弦脈細(xì)而頭痛發(fā)熱者，為少陽傷寒；兼目赤，胸中滿而煩者，為少陽中風(fēng)。由太陽病轉(zhuǎn)屬而來的少陽病，反映了邪結(jié)脅下，正邪分爭而見往來寒熱，胸脅苦悶，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等證。三、少陽病“但見一證便是”反映了中醫(yī)辨證論治的特色基于前述，很清楚“但見一證便是”這一證是什么？這一證必須是能反映少陽病病機(jī)的一證。但歷代傷寒學(xué)者及臨床醫(yī)家眾說紛紜，甚至連歷版的教科書亦人云亦云，使學(xué)習(xí)者不知就里，果真凡是小柴胡湯主之的諸多條文中（共14條，參見前述）所論某一證就可用小柴胡湯嗎？答案：否。仲景何以單在少陽病證治中提“但見一證便是”呢，正如前所述少陽病病位特殊，外連太陽，內(nèi)涉陽明，為“游部”、“主樞機(jī)”，所樞之氣無所不到，見證不是正邪交爭在表的表證，也不是正邪亢爭在里的陽明證，少陽病病面涉廣，臨癥復(fù)雜多變，故仲景在96條中除論主證“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，又論七個或然證，并又論及了太少并病的柴胡桂枝湯證，兼陽明里熱的柴胡加芒硝湯證，兼熱結(jié)氣分的大柴胡湯證，兼夾有水飲的柴胡桂枝干姜湯證，兼邪火內(nèi)擾的柴胡加龍骨牡蠣湯證。至于小柴胡湯原方應(yīng)用所治病證，除96條外亦還見“熱入血室”證、腹中急痛證、不大便證、頭汗出證等等，這足以說明了“但見一證”提示學(xué)者臨證當(dāng)識少陽病的特殊性，在繁雜的臨床見證中緊緊抓主癥，什么是主癥，反映少陽病病機(jī)的一癥才是主癥，這才不失中醫(yī)的辨證大法。例：189條：陽明胃熱口苦263條：少陽膽火上炎四、正確理解小柴胡湯“和”法“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”是中醫(yī)治療大法，就《傷寒論》而言，太陽病用汗法，陽明病用清、下法，少陽病的治療稱“和”法。章虛谷先生在闡述小柴胡湯作用時曰：“小柴胡湯升清降濁，通調(diào)經(jīng)脈，是和其表里，以轉(zhuǎn)樞機(jī)，故為少陽之總方。”這段話已初步闡明了小柴胡湯的治法是和其表里，最后的目的仍是轉(zhuǎn)樞機(jī)，所以正確認(rèn)識“和其表里”之“和”法是正確辨證應(yīng)用小柴胡湯的前提。這個“和”實際提示我們小柴胡湯相對治太陽的麻、桂發(fā)汗，白虎、承氣的清、下法而言。少陽病如前所述，它反映的病機(jī)是邪郁膽經(jīng)，樞機(jī)不利，郁則生熱、生火，故此處的“和”實指清疏（清熱、疏通）三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、調(diào)暢氣機(jī)，使邪樞轉(zhuǎn)于外而病愈。從藥物組方解析：方中柴胡善于宣透解熱，能疏解少陽郁滯，助少陽之氣外達(dá)；黃芩苦寒善清少陽之熱，柴芩合用加強驅(qū)少陽郁邪之力。邪結(jié)、邪郁少陽，樞機(jī)不利，陽氣出入不利必影響脾胃之氣升降，故用半夏、生姜開結(jié)氣，調(diào)脾胃，相對正邪交爭在表，亢爭在里的太陽、陽明病而言，此是“血弱氣盡，腠理開”，并“休作有時”說明正抗邪之力較太陽、陽明階段為弱，故用人參、甘草、大棗扶正以抗邪，用藥后的“蒸蒸而振”、“濈然汗出”可作證明。但決不可一見人參、甘草、大棗即與三陰之虛相等，試思考半夏瀉心湯、黃連湯中的人參、甘草、大棗。很清楚，小柴胡湯稱“和”只是指相對《傷寒論》中的“汗、清、下、補”不同法而言，實是清散郁火、疏暢氣機(jī)、樞轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)的方法。后人把“和”法機(jī)械地認(rèn)為“和其表里”，然后把“寒熱并用”的主方稱“和其寒熱”，治肝脾不和的方藥，肝胃不和的方藥，和營衛(wèi)的方藥統(tǒng)稱“和”法，和小柴胡湯的“和”相提并論。這種無限擴(kuò)大“和”的內(nèi)涵與外延，混淆了臨床用“小柴胡湯”的思路，對臨床應(yīng)用“和”法帶來了很大弊端，要說“和”中醫(yī)所有的治法都是為了和，和什么，和其陰陽，使“陰平陽秘，精神乃治”。如桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)之劑，祛邪才能達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)的目的，祛邪的途徑是汗，故稱“汗法”。所以小柴胡湯為“和”法之意不可不明，明是為了臨床更好的運用小柴胡湯。古人“和”之說——戴北山“寒熱并用謂之和，補瀉和劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢逆謂之和”?！昂汀睂嶋H是把各種方法有機(jī)結(jié)合起來的一種方法。五、小柴胡湯類方的臨床新用之辨析（一）小柴胡湯759例醫(yī)案共記載癥狀402個，5136癥次，平均每例近7個癥狀，把出現(xiàn)次數(shù)占前七位的癥狀列表如下：癥狀往來寒熱飲食減少口苦咽干口渴胸脅苦滿惡心嘔吐眩暈例數(shù)497338325318306287263占樣本例數(shù)百分比65.48%65.48%52.81%41.89%4.31%37.81%34.65%根據(jù)上述統(tǒng)計結(jié)果可以看出，論中少陽病提綱三癥和小柴胡湯四癥（除外心煩）均為多見癥狀，說明歷代醫(yī)家是遵從仲師原旨辨證施治的，驗之病案，如此應(yīng)用確是絲絲入扣，行之有效的。此七癥作為多見癥狀且有本方證癥狀診斷指標(biāo)意義，反映了邪犯少陽、正邪分爭、樞機(jī)不利、疏泄失調(diào)、膽火上炎、脾胃失和的病理機(jī)制。

病例分析

肝硬化腹水