臨床類醫(yī)師資格實踐技能考試輔導

臨床類醫(yī)師資格實踐技能考試輔導

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科李偉彥人工呼吸術

以口對口人工呼吸為例

（一）準備工作迅速將患者安置于硬板床或平地上，如在軟床上搶救，應在患者背部加墊木板清潔手帕或紗布一塊備用操作者位于患者一側(cè)

（二）操作方法通暢氣道松解患者衣領及褲帶操作者一手插入患者頸后向上托，一手按壓其前額使頭部后仰，頸項后伸清除患者口腔內(nèi)異物（包括假牙、粘液及嘔吐物等），以保持氣道通暢判斷有無自主呼吸將耳朵貼近患者口鼻，傾聽或感覺有無呼吸并觀察胸部有無起伏3～5秒（二）操作方法口對口人工呼吸法以兩層紗布蓋于患者口上，用壓前額之手的拇指和示指捏閉患者雙側(cè)鼻孔，另一手示指和中指抬起患者下頜，使下頜尖與耳垂的連線與地面垂直，將患者氣道打開操作者深吸一口氣后張開口緊貼并完全包住患者的口部，用力吹氣至患者胸部上抬為止（如在模型上進行，應見綠燈亮，方為有效）一次吹氣完畢后立即與患者口部脫離，吸入新鮮空氣，以便作下一次吹氣，同時使患者的口張開，捏鼻的手也應放松，以便患者自然呼氣吹氣頻率：成人吹氣12～16次/分，兒童20次/分吹氣量：800~1200ml/次注意事項人工呼吸時需捏閉患者雙側(cè)鼻孔，口緊包住患者口部，保證氣道不漏氣人工呼吸同時，需觀察患者胸壁的起伏、感覺吹氣時患者的氣道阻力和在吹氣間歇有無呼氣

（三）考試質(zhì)量要求患者體位、頭部位置正確保持氣道通暢口對口呼吸操作方法正確吹氣頻率、力度掌握正確

（四）簡答題１．簡述人工呼吸術的適應證。

答：心搏驟停，因麻醉、電擊、中毒、頸椎骨折及其他傷病所引起的呼吸麻痹者。２．口對口人工呼吸失敗的常見原因有哪些？

答：（1）口對口接觸不嚴，肺充氣效果差。

（2）呼吸道阻塞情況未解除，如舌后墜、呼吸道內(nèi)異物（粘液、嘔吐物等）使通氣不暢，甚至阻塞氣道。

（3）與原發(fā)疾病和病人的整體狀況有關

胸外心臟按壓術

（一）準備工作

迅速將患者安置于硬板床或平地上，如系軟床應在背部加墊硬木板操作者位于患者一側(cè)

（二）操作方法

確定患者是否意識喪失和心跳停止，其主要特征為：發(fā)紺，瞳孔散大，對光反射消失；股動脈、頸動脈搏動觸不到；心音消失；呼喚患者，輕推其肩部，觀察瞳孔，判斷意識是否喪失觸摸其頸動脈，并觀察面色，判斷心跳是否停止證實患者心跳停止后，呼救，并立即搶救

施行胸外按壓術解開患者上衣，暴露胸部按壓部位：在胸骨中下1/3交界處，以劍突為定位標志，將示、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部為按壓區(qū)，即劍突上2.5~5cm操作者將一手掌根部放于按壓區(qū)，與患者胸骨長軸相平行，另一手掌重疊壓于前一手的手背上，兩手手指交叉互握翹起，不接觸胸壁按壓時雙肘關節(jié)伸直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身前傾之力和肩、臂肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下端下陷約4～5cm左右，按壓后應放松，使胸廓彈回原來形狀。放松時手掌跟部不離開胸壁定位點，以免手移位擠壓和放松時間大致相等，并應平穩(wěn)、規(guī)律、均勻的進行，不能間斷。按壓頻率80～100次/分單人操作，胸外心臟按壓每15次作人工呼吸2次（15：2），兩人操作每按壓5次作人工呼吸1次（5：1）小兒按壓可用單手進行，胸骨壓低3cm，頻率100次/分。新生兒用兩指按壓，胸骨壓低2cm，頻率120次/分主要有效指標

頸動脈可觸及搏動，收縮壓在60mmHg以上；發(fā)紺減退，瞳孔逐漸回縮；自主呼吸恢復；神志逐漸恢復；

（三）注意事項按壓部位不宜過高或過低，也不可偏于左右側(cè)，切勿擠壓胸骨下端劍突處按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓按壓需均勻、有節(jié)奏，切忌突然急促的猛擊在本操作的同時，應進行人工呼吸，不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10s，以免影響復蘇成功

（四）考試質(zhì)量要求

患者背部墊硬板按壓的位置正確按壓動作正確按壓頻率和胸骨下陷深度正確注意保持患者氣道通暢

（五）簡答題１．簡述胸外心臟按壓術的適應證。

答：各種創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息、心臟疾病或藥物過敏等引起的心搏驟停。２．胸外心臟按壓術的主要并發(fā)癥有哪些？

答：肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝臟或脾臟破裂、脂肪栓塞等。心內(nèi)注射術

（一）準備工作操作者著工作衣，戴工作帽、口罩用品：清潔盤，2～5ml無菌注射器及7～8號心內(nèi)注射針頭，注射藥物，腎上腺素

（二）操作方法

１．確定穿刺部位：在左側(cè)第4肋間，胸骨左緣旁開1.5～2.0cm處。

２．常規(guī)消毒、鋪巾、戴手套。

３．遵醫(yī)囑在心內(nèi)注射器內(nèi)準確抽入藥物。

４．持心內(nèi)注射器從確定的穿刺點處垂直刺入4～5cm，抽得回血后，將藥物快速注入（0.1%腎上腺素0.5～1ml）。

５．注射完畢拔針后，繼續(xù)胸外按壓術（注意：施行心內(nèi)注射術必須準確、快速，術中暫停胸外擠壓勿超過10～15s）。

６．觀察心臟復蘇情況

（三）注意事項

穿刺針頭要細長，質(zhì)地要硬韌，以確保能穿入心臟穿刺部位定位準確，避免引起氣胸或損傷冠狀血管。嚴格無菌操作抽到回血后才能注入藥物，切忌將藥物注入心肌內(nèi)，以免引起心律失?；蛐募乃?/p>

（四）考試質(zhì)量要求

熟悉心內(nèi)注射適應證心內(nèi)注射定位及消毒正確藥物選擇與適應證相符合穿刺操作正確熟悉心內(nèi)注射的注意點

（五）簡答題１．簡述心內(nèi)注射術的適應證。

答：心臟停搏患者，尤其是在建立靜脈通道前的患者。２．心內(nèi)注射術的并發(fā)癥有哪些？

答：心內(nèi)注射術易致氣胸、冠狀動脈損傷、心肌損傷、心包填塞等，影響復蘇成功；可能因藥物誤注入心肌導致難治性心律失常、心肌壞死；心內(nèi)注射時需停止胸外心臟按壓、延誤腦、腎等臟器血液供應。電除顫術（一）準備工作施術者著工作衣、戴工作帽、口罩除顫器，電極板導電糊或生理鹽水墊急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機等

（二）操作方法指征：患者突然意識喪失，面色蒼白或發(fā)紺，大動脈（頸動脈和股動脈）搏動消失，心臟驟停診斷成立，或經(jīng)心電圖確認存在心室顫動或撲動打開除顫器電源開關，并檢查選擇按鈕處于“非同步”位置電極板涂布導電糊或墊上生理鹽水墊，然后將電極板的導線插頭與除顫器插孔連接按下充電按鈕，將除顫器充電至300J左右，最高用到360J將電極板分別置于胸骨右緣第二肋間及心尖部（或心尖部和左肩胛下角區(qū)），并用力按緊，在放電結束之前不能松動，以保證有效的阻抗，有利于除顫成功確定無人與患者及床接觸，按緊“放電”鈕，除顫器放電后再放開按鈕放電后立即觀察患者心電示波心律，并作心電記錄，心臟聽診，測血壓、呼吸、觀察神志情況，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次除顫除顫完畢，關閉電除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆?/p>

（三）注意事項一旦室顫發(fā)生，盡快采取心臟復蘇措施，在顫動波粗大期內(nèi)進行電除顫為保證除顫效果，首次電除顫所用能量應較大，200～300J，以期除顫一次成功可輔以利多卡因等抗心律失常藥物，或腎上腺素刺激心肌收縮產(chǎn)生粗大波

（四）考試質(zhì)量要求確認心電圖提示室顫或室撲能連接電除顫器、選擇非同步、充電300～360J兩電極板放置部位正確操作過程快速、流暢、正確（五）簡答題１．電除顫的原理是什么？

答：在極短暫的時間內(nèi)給心臟通以強電流（目前都用直流電），可使心臟所有自律細胞在瞬間同時除極化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結可以恢復主導地位控制心搏，于是心律轉(zhuǎn)復為竇性２．室顫波頻率快、振幅低時，首選何種藥物以提高電除顫的效果？

答：首選腎上腺素0.5～1.0mg，靜脈注射或氣管內(nèi)給藥，以刺激心肌、增強心肌收縮力，提高除顫效果３．有哪些因素影響電除顫的成功？

答：（１）室顫發(fā)生至除顫的時間間隔和顫動波的形態(tài)；

（２）人工呼吸對心肌氧供應情況；

（３）心肌酸中毒處理的效果氣管插管術（一）適應癥窒息或心跳呼吸驟停任何原因所致的呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者任何原因引起的呼吸保護反射（咳嗽、吞咽反射）遲鈍或消失，如溺水、中毒、外傷、電擊、反復驚厥發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)所引起的昏迷等全身麻醉（二）禁忌癥急性咽頰炎、喉水腫、氣管粘膜下血腫主動脈瘤壓迫氣管時（三）準備工作器具準備：麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導管、導管管芯、插管鉗、牙墊、噴霧器、膠布、注射器、吸引器、呼吸器等藥品準備：鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、預防和制止插管反應的藥物（四）操作方法患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊術者位于患者頭端，用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節(jié)處極度后伸。如未張口，應用右手推下頜并用食指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷置入喉鏡左手持麻醉喉鏡自病人右口角置入，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再向前置入咽部，既可見到會厭如用直接喉鏡，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡，只需將其遠端伸入舌根與會厭咽面的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門以1%地卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面右手以持筆狀持氣管導管從右側(cè)弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導管管芯。壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置牙墊，退出喉鏡，用膠布將導管和牙墊妥善固定連接呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時聽兩側(cè)呼吸音，再次確認導管插入氣管內(nèi)（五）注意事項合并癥多數(shù)與導管過粗有關，應特別注意管徑的大小，型號略小為宜帶套囊管的外徑要比同樣內(nèi)徑的無套囊管大半號插管困難時，除非絕對必要，不應強行插管如聲門，應換小一號的導管。氣管最狹窄處是聲門下1cm處向上提拉喉鏡手柄時忌以門齒為支點（六）考試質(zhì)量要求