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影像報(bào)告的描述與意見小結(jié)李樂才2013-3-12目的
一、規(guī)避醫(yī)患矛盾,促成和諧醫(yī)患關(guān)系:書寫影像診斷意見既要客觀反應(yīng)病情為臨床達(dá)到診斷目的,又要具有嚴(yán)謹(jǐn)性而不被挑剔,是減少矛盾,促成和諧醫(yī)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)。二、增強(qiáng)診斷的客觀性,提高診斷的科學(xué)性:多種影像檢查方式、方法相結(jié)合,影像分析與臨床相結(jié)合,正確的辯證邏輯思維與客觀的影像學(xué)表現(xiàn)相結(jié)合是提高診斷正確性根本保證。顱腦胸部腹部盆腔脊柱其他四肢關(guān)節(jié)血管造影CT定位小結(jié)1、一般診斷用語(yǔ)的描述CT./MR掃描正常:應(yīng)寫“未見異常征象(或密度、信號(hào))”。CT./MR掃描確定病變:應(yīng)寫“符合xx病CT/MR征象”。胸部檢查:胸部尤其是肺臟檢查引導(dǎo)臨床仍要以DR和CT掃描為主要診斷檢查方法。MR不能進(jìn)行明確定量、定性時(shí)要“建議CT檢查”。胸部檢查要注意胸廓骨質(zhì)改變,尤以上肢帶骨。2、掃描范圍以外陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的描述臨床要求掃描部位一定完全達(dá)到臨床要求,掃描完畢。針對(duì)特殊“包括”項(xiàng)目而不能在同一規(guī)定范圍完成者,要寫出合理化建議。如:“臨床要求掃描部位:顱腦(請(qǐng)包括副鼻竇)者,報(bào)告時(shí)可描述所見部分鼻竇情況,但要建議“如臨床需了解副鼻竇情況建議行副鼻竇掃描”。在完成臨床要求掃描某部位時(shí),發(fā)現(xiàn)相鄰組織器官異常征象時(shí),應(yīng)描述“可見部分xx征象,建議對(duì)xx進(jìn)行進(jìn)一步檢查”。一般不要在診
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