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文檔簡介
鄭州鐵路局商丘站“2.12”事故
概況及原因分析鄭州鐵路局商丘站“2.12”事故
概況及原因分析1一、事故概況
2015年2月12日22時15分,上海至石家莊K235次旅客列車到達商丘站二站臺5道,辦理客運業(yè)務。商丘站助理值班員王勝利在二站臺西部立崗接車。22時19分,商丘站信號員開放客車K235次出站信號。22時20分,助理值班員王勝利用無線電與客運人員聯(lián)系旅客乘降完畢后,隨即用無線電行車頻道呼叫客車K235次司機發(fā)車。22時21分,K235次客車開車運行20米,列車拉制動閥停車。經(jīng)處理,K235次客車于22時31分再次啟動,耽誤列車晚點11分鐘。一、事故概況“2.12”事故過程動畫模擬二、事故經(jīng)過“2.12”事故過程動畫模擬二、事故經(jīng)過接發(fā)列車階段計劃車次股道到點開點輛數(shù)K235521:5421:56
18Z146/7322:1222:17
18參加作業(yè)人員行車:車站值班員孫曉敏助理值班員王勝利客運:客運值班員(東)王峰站臺客運員(東)董紅建站臺客運員(西)郭帥接發(fā)列車階段計劃車次股道到點開點輛數(shù)K235521:54214商丘站場(局部)示意圖北商丘站場(局部)示意圖北當日Z146/7次旅客列車售出硬座61人,硬臥61人,軟臥3人,共計125人。Z146/7當日K235次旅客列車售出硬座45人,硬臥6人,共計51人。K235次1-8車YW11-18車YZ9-10車RW、CA1-6車YZ6-7車CA、RW8-17車YWXL當日Z146/7次旅客列車售出硬座61人,硬臥61人,軟臥3作業(yè)人員立崗分布圖(局部)北K235次22:15到達二站臺助理值班員立崗接車客運值班員立崗接車1-8車YW11-18車YZ9-10車RW、CA西地道東地道助理值班員客運值班員客運員客運員作業(yè)人員立崗分布圖(局部)北K235次22:15到達二站Z146/7次旅客列車進站北K235次22:15到達Z146/7次22:19到達1-8車YW11-18車YZ9-10車RZ、CA西地道東地道助理值班員客運值班員客運員客運員二站臺Z146/7次旅客列車進站北K235次22:15到達Z146K235次旅客列車聯(lián)系發(fā)車北K235次22:15到達Z146/71-8車YW11-18車YZ9-10車RW、CA西地道東地道22:20出站信號開放235乘降完了嗎?助理值班員聽到無線電有人說:“上完了”,隨即用無線電呼叫K235次司機:“K235次商丘站5道發(fā)車?!盞235次商丘站5道發(fā)車助理值班員客運值班員客運員客運員二站臺K235次旅客列車聯(lián)系發(fā)車北K235次22:15到達Z146K235次旅客列車發(fā)車北K235次22:15到達Z146/71-8車YW11-18車YZ9-10車RZ、CA西地道東地道22:21列車行進20米列車拉制動閥了
22時28分車站值班員再次通知助理值班員客車K235次5道發(fā)車,在與客運值班員王峰聯(lián)系得到“K235次乘降完畢”后,呼叫司機再次發(fā)車,22時31分客車K235次開車。耽誤列車晚點11分鐘。二站臺助理值班員客運值班員客運員客運員K235次旅客列車發(fā)車北K235次22:15到達Z146/7三、事故分析作業(yè)中聯(lián)系脫節(jié)、臆測行事
一
(1)客運員在旅客未乘降完畢,又未與站臺其他客運員聯(lián)系的情況下盲目向助理值班員匯報“上完了”,也未按照《商丘車站旅客列車作業(yè)聯(lián)系辦法(試行)》(商站客[2011]155號)規(guī)定的“客運值班員:“XX(次)旅客乘降、上水、郵政作業(yè)完了”的標準用語進行聯(lián)系,直接導致了助理值班員臆測發(fā)車。
三、事故分析作業(yè)中聯(lián)系脫節(jié)、臆測行事一(1)客運員
(2)助理值班員沒有認真落實《技規(guī)》第362條:“發(fā)車前做到確認發(fā)車條件完備”;TB/T1500.1-2009發(fā)車部分:在發(fā)車前必須“確認旅客上下、行包裝卸和列檢作業(yè)完了”;以及商丘站《站細》第90條“與行車有關的作業(yè)辦法及聯(lián)系制度”第六款旅客乘降完畢后與助理值班員聯(lián)系制度:“客運:“××次旅客乘降完畢”。助理值班員:“××次旅客乘降完畢,明白”等相關規(guī)定。(2)助理值班員沒有認真落實《技規(guī)》第36212簡化作業(yè)程序用語,作業(yè)標準執(zhí)行不力
二
助理值班員聯(lián)控作業(yè)簡化用語,違反商站客〔2011〕155號文件“關于公布《商丘車站旅客列車作業(yè)聯(lián)系辦法(試行)》的通知”規(guī)定。用語為:助理值班員:“XX(次)客運值班員”,客運值班員:“XX(次)旅客乘降、上水、郵政作業(yè)完了”。助理值班員:“XX(次)旅客乘降、上水、郵政作業(yè)完了,助理值班員明白?!敝碇蛋鄦T在與客運值班員時聯(lián)系時呼叫“235乘降完了嗎”,用語中車次不全,也沒有帶“客運值班員”,在聽到“上完了”回答后,助理值班員也未復誦確認;站臺客運人員回復助理呼叫時,一是未按責任歸屬人回答,二是不掌握現(xiàn)場實際作業(yè)進度并簡化用語,僅回復“上完了”,不帶車次,誤導了助理值班員對列車是否具備發(fā)車條件的判斷。簡化作業(yè)程序用語,作業(yè)標準執(zhí)行不力二助理值班員聯(lián)控現(xiàn)場作業(yè)有章不循,違章蠻干
三客運值班員在K235次超站停、不能保證在規(guī)定的時間組織旅客乘降時,未按車站下發(fā)的《關于公布<商丘車站旅客列車作業(yè)聯(lián)系辦法>(試行)》(商站客〔2011〕155號)文件關于:“列車到達后,如乘降旅客較多,組織難度大,客運值班員預計在圖定站停時間內(nèi)經(jīng)采取加強人力等措施仍無法按時組織乘降完畢時,應利用對講機客運頻道及時報告車站值班員。車站值班員根據(jù)作業(yè)情況及時向列車調(diào)度員反映,按列車調(diào)度員指示辦理相關接發(fā)列車作業(yè),同時將列車調(diào)度員指示通知助理值班員。助理值班員加強聯(lián)系,認真確認發(fā)車條件,確保發(fā)車作業(yè)安全?!敝?guī)定,提前向信號樓車站值班員匯報,導致運轉(zhuǎn)接發(fā)車人員對列車何時具備發(fā)車條件心中無數(shù),主觀臆測按正點組織發(fā)車。
現(xiàn)場作業(yè)有章不循,違章蠻干三客運值班員在K235次
當班客運主任值班員、站臺客運值班員對K235、Z146/7兩列車在二站臺
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