廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表模版

廣州市員工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表模版廣州市員工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表模版廣州市員工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表模版廣州市員工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表單位名稱：?jiǎn)挝痪幪?hào)：個(gè)人基本信息姓名個(gè)人社保編號(hào)性別身份證號(hào)個(gè)人申報(bào)信息能否已在我市辦理生育保險(xiǎn)就□是□否醫(yī)憑據(jù)或結(jié)算生育醫(yī)療開(kāi)銷生育：生產(chǎn)日期年月日□安產(chǎn)□難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會(huì)陰Ⅲ度破碎）□吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)□生育多胞胎（臨盆嬰兒個(gè)數(shù)）流產(chǎn)：流產(chǎn)日期年月日□懷胎2個(gè)月以下賤產(chǎn)因何情況而申領(lǐng)□懷胎2個(gè)月以上（含2個(gè)月）4個(gè)月以下賤產(chǎn)生育保險(xiǎn)待遇□懷胎4個(gè)月以上（含4個(gè)月）7個(gè)月以下賤產(chǎn)□懷胎滿7個(gè)月以上發(fā)存亡胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不可以活實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)：手術(shù)日期年月日□拿出宮內(nèi)節(jié)育器□擱置宮內(nèi)節(jié)育器□實(shí)行輸卵管結(jié)扎□實(shí)行輸精管結(jié)扎□實(shí)行輸卵管或許實(shí)行輸精管復(fù)通產(chǎn)假薪資領(lǐng)取情況□未領(lǐng)取產(chǎn)假薪資□已領(lǐng)取產(chǎn)假薪資（喪失單位依靠人員填寫(xiě)）（以下為個(gè)人填寫(xiě)部分）（以下為用人單位填寫(xiě)部分）自己與單位存在勞動(dòng)關(guān)系，查對(duì)并許諾以上申報(bào)我單位已核實(shí)并許諾以上申報(bào)情況真實(shí)，員工就業(yè)情況真實(shí)，若有欺瞞或其余違紀(jì)違規(guī)行為，自己愿意時(shí)期已按規(guī)定支付薪資。擔(dān)當(dāng)由此產(chǎn)生的全部結(jié)果。自己署名：（單位公章）日期：日期：溫馨提示：“因何情況而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇”應(yīng)依據(jù)實(shí)質(zhì)填報(bào)，如產(chǎn)婦因生育而致使死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時(shí)間。如屬于流產(chǎn)或?qū)嵭杏?jì)劃生育手術(shù)或外國(guó)（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻情況。2.“喪失單位依靠”指符合《廣州市員工生育保險(xiǎn)實(shí)行方法》（穗府辦〔2015〕41號(hào)）第三十六條規(guī)定的情況。單位經(jīng)辦人：經(jīng)辦人聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：精選文檔廣州市員工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表單位名稱：XX單位單位編號(hào)：XXXXXXXX個(gè)人基本信息姓名張三個(gè)人社保編號(hào)10XXXXXXXX性別女身份證號(hào)44010119XXXXXXXXXX個(gè)人申報(bào)信息能否已在我市辦理生育保險(xiǎn)就□是□否(依據(jù)實(shí)質(zhì)情況勾選)醫(yī)憑據(jù)或結(jié)算生育醫(yī)療開(kāi)銷生育：生產(chǎn)日期XX年XX月XX日□安產(chǎn)□難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會(huì)陰Ⅲ度破碎）□吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)□生育多胞胎（臨盆嬰兒個(gè)數(shù)2）流產(chǎn)：流產(chǎn)日期XX年XX月XX日因何情況而申領(lǐng)□懷胎2個(gè)月以下賤產(chǎn)生育保險(xiǎn)待遇□懷胎2個(gè)月以上（含2個(gè)月）4個(gè)月以下賤產(chǎn)(依據(jù)實(shí)質(zhì)情況進(jìn)行勾選)□懷胎4個(gè)月以上（含4個(gè)月）7個(gè)月以下賤產(chǎn)□懷胎滿7個(gè)月以上發(fā)存亡胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不可以活實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)：手術(shù)日期XX年XX月XX日□拿出宮內(nèi)節(jié)育器□擱置宮內(nèi)節(jié)育器□實(shí)行輸卵管結(jié)扎□實(shí)行輸精管結(jié)扎□實(shí)行輸卵管或許實(shí)行輸精管復(fù)通產(chǎn)假薪資領(lǐng)取情況□未領(lǐng)取產(chǎn)假薪資□已領(lǐng)取產(chǎn)假薪資（喪失單位依靠人員填寫(xiě)）（以下為個(gè)人填寫(xiě)部分）（以下為用人單位填寫(xiě)部分）自己與單位存在勞動(dòng)關(guān)系，查對(duì)并許諾以上申報(bào)我單位已核實(shí)并許諾以上申報(bào)情況真實(shí)，員工就業(yè)情況真實(shí)，若有欺瞞或其余違紀(jì)違規(guī)行為，自己愿意時(shí)期已按規(guī)定支付薪資。擔(dān)當(dāng)由此產(chǎn)生的全部結(jié)果。自己署名：張三（單位公章）日期：XX年XX月XX日日期：XX年XX月XX日溫馨提示：“因何情況而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇”應(yīng)依據(jù)實(shí)質(zhì)填報(bào)，如產(chǎn)婦因生育而致使死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時(shí)間。如屬于流產(chǎn)或?qū)嵭杏?jì)劃生育手術(shù)或外國(guó)（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻情況。2.“喪失單位依靠”指符合《廣州市員工生育保險(xiǎn)實(shí)行方法》（穗府辦〔2015〕41號(hào)）第三十六條規(guī)定的情況。單位經(jīng)辦人：XXX經(jīng)辦人聯(lián)系電話