住院病歷質(zhì)控檢查評(píng)分表

項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分首頁(yè)10分項(xiàng)目齊全、準(zhǔn)確字跡清楚嚴(yán)禁涂改。出院后24小時(shí)內(nèi)完成。3項(xiàng)未填寫(xiě)（自然缺陷除外）1/項(xiàng)傳染病漏報(bào)乙級(jí)門(mén)（急診診斷未填寫(xiě)1門(mén)（急診診斷有缺陷0.5入院診斷未填寫(xiě)1入院診斷填寫(xiě)有缺陷0.5出院診斷未填寫(xiě)1出院診斷填寫(xiě)有缺陷0.5出院情況未填寫(xiě)或有缺陷0.5/項(xiàng)手術(shù)、操作名稱(chēng)填寫(xiě)有缺陷2有病理診斷填寫(xiě)報(bào)告，病理診斷未填寫(xiě)0.5病理診斷填寫(xiě)有缺陷1/項(xiàng)過(guò)敏藥物空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤1缺各級(jí)醫(yī)生簽名1/項(xiàng)入院記錄20分1、 入院記錄24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成2、 一般項(xiàng)目齊全3、 主訴體現(xiàn)癥狀（或體征）+持續(xù)時(shí)間。4、 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程及一般情況變化，重點(diǎn)突出、概念明確運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確有鑒別診斷資料。5、 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全，傳染病有流行病史小兒有喂養(yǎng)史5、體格檢查項(xiàng)目齊全，記錄全面系統(tǒng)，有專(zhuān)科重點(diǎn)檢查。7、 輔助檢查（入院時(shí)已獲得）結(jié)果抄錄正確。8、 診斷確切，依據(jù)充分，主次排列有序。9、 主治醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)有審核簽字。入院記錄（再次或多次入院記錄）未按時(shí)完成5一般項(xiàng)B填寫(xiě)不全0.5/項(xiàng)主訴描述有缺陷1有癥狀（或體征）而以診斷代替主斥1現(xiàn)病史描述主嘛狀不明確3發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過(guò)程診治情況敘述不清描述不準(zhǔn)確2/項(xiàng)敘述V厝L、顛倒層次不清2缺必要的鑒別診斷資料2缺四史（既往史個(gè)人史婚育史家族史）2/項(xiàng)體格檢查一般項(xiàng)I遺漏0.5/項(xiàng)體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征乙級(jí)缺有鑒別意義的陰性體征2體格檢查記錄描述不規(guī)范1缺必要勺的專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查乙級(jí)必要的輔助檢查空缺2輔助檢查抄錄有缺陷0.5/處診斷不明確、依據(jù)不充分2診斷主欠顛倒1主要疾病漏診丙級(jí)應(yīng)有而無(wú)確定診斷或修臘斷3無(wú)醫(yī)師簽字248小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師審核簽字2病程記錄40分1、 首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃等2、 日常病程記錄要及時(shí)反映病情變化分析判斷處理措施，療效觀察，更變醫(yī)囑1勺時(shí)間，輔助檢查結(jié)果、異常的結(jié)果分析及處理措施有反映醫(yī)師履亍告知義務(wù)和解答患者疑問(wèn)的記錄3、 病程記錄時(shí)限：病危：隨時(shí)，每天至少一次，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病重：至少2天記錄一次。穩(wěn)定（一般）：3天記錄一次。慢性：至少5天一次。4、 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成5首次病程記錄中嶺斷依據(jù)、鑒別畛斷或診療計(jì)劃3/項(xiàng)首次病程記錄內(nèi)容不規(guī)范1/項(xiàng)未按規(guī)定時(shí)間書(shū)寫(xiě)病程記錄2/次病程記錄內(nèi)容不全面（包舌其他特殊記錄）1/項(xiàng)缺特殊檢查（治療）記錄5特殊檢查（治療）記錄有夬陷2上級(jí)醫(yī)師首次查房未在48小時(shí)內(nèi)完成3院上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄有缺陷1體規(guī)定時(shí)間內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄2/次項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分征,診斷依據(jù)與鑒另畛斷的分析及診療計(jì)劃。O6、 疑隹，危重病例有病情討論記錄。7、 交接班或轉(zhuǎn)科必須有記錄，交班（轉(zhuǎn)出）記錄要在交班（轉(zhuǎn)出）前書(shū)寫(xiě)完成，接班（轉(zhuǎn)入）記錄要在接班（轉(zhuǎn)入）后24小時(shí)內(nèi)完成。8、 搶救記錄必須及時(shí)完成，特殊情況下必須在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)詛9、 死亡討論記錄在患者死亡后一周內(nèi)完成。10、 特殊檢查（治療）操作應(yīng)及時(shí)記錄11、 每周必有一次副主任以上醫(yī)師查房和主治醫(yī)師查房。出現(xiàn)粘貼雷同現(xiàn)象2/處危重病例病情討論記錄缺主壬查房己錄5/次危重病例病情討論缺當(dāng)前主要矛盾解決途徑2/次疑難病例缺主任查房記錄5/次缺死亡討論記錄5/次死亡討論記錄討論記錄有缺陷2/次出院記錄10分1、 患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容全面，包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況，出院診斷，出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。2、 死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。缺出院記錄乙級(jí)出院記錄24小時(shí)內(nèi)未完成5出院記錄缺某一泌內(nèi)容2/部分出院記錄某頂分內(nèi)容不全）1/部分出院記錄缺兩級(jí)醫(yī)師簽字2/項(xiàng)輔助檢查5分按診療規(guī)范的要求，完善各項(xiàng)檢查缺與主要診斷才關(guān)的輔助僉查報(bào)告單乙級(jí)缺應(yīng)有的檢查報(bào)告單1/張報(bào)告單檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范不整齊或缺標(biāo)記1基本要求和醫(yī)囑單護(hù)理記錄5分1、 字逆清楚、無(wú)錯(cuò)另字、無(wú)自造字，不允許有任何涂改。2、 簽名要能辨認(rèn)。3、 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)內(nèi)包含一個(gè)內(nèi)容并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、 各項(xiàng)護(hù)理記錄正確5、 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“取消”字樣并簽名。缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整乙級(jí)缺主煩目造成病歷不完整（如:入院記錄、病程記錄??…）丙級(jí)有明顯余改1/處正常修改后按規(guī)定需重抄的而未重抄2護(hù)理記錄有缺陷1/處病歷楣蘭填寫(xiě)不完整（姓名、頁(yè)、住院號(hào)等）0.2/頁(yè)缺醫(yī)囑寸間或醫(yī)師簽名1/處知情同意書(shū)10分特殊檢查（治療）同意書(shū)包括特殊檢查治療）項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者和醫(yī)師簽名。［費(fèi)檢查（治療）要有知情同意書(shū)。入隋知委托書(shū)簽字。缺特殊檢查（治療）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名乙級(jí)特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)缺項(xiàng)2/項(xiàng)有自費(fèi)僉查（治療）缺知情同意書(shū)2/項(xiàng)自動(dòng)出院及放棄搶救需患者或家屬簽字。入院告知、委托書(shū)無(wú)簽字2/項(xiàng)自動(dòng)出院及放棄搶救無(wú)患者或家屬簽字2/項(xiàng)說(shuō)明：（1）N90分為甲級(jí)病案；（2）75?89.9分為乙級(jí)病案;（3）<75分為丙級(jí)病案.。質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)病案首頁(yè)入院記錄，病程記錄的檢查，質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)輔助檢查基本要求和醫(yī)囑單，知情同意書(shū)，護(hù)理記錄的檢查科主任復(fù)核。病人姓名:住院號(hào):入出院日期:病區(qū)：檢查日期:年—月—日 病歷評(píng)分:病案：—級(jí)責(zé)任醫(yī)師:質(zhì)控醫(yī)師簽名:質(zhì)控護(hù)士簽名:主任簽名:項(xiàng)目存在問(wèn)題扣分病歷首頁(yè)（10分）入院記錄（20分）病程記錄（40分）出院記錄（10分）輔助檢查（5分）基本默、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄（5分）知情同意書(shū)（10分）總計(jì)得分住院病歷質(zhì)控檢查評(píng)分表病人姓名:住院號(hào):入出院日期:病區(qū)：檢查日