以腸間有水氣為主治慢性心力衰竭

以腸間有水氣為主治慢性心力衰竭

為了治療粘液和飲用疾病，張仲景創(chuàng)立了青椒素黃丸。水從腸道流出，腸間有水。“腸間有水氣”,敘證簡要,明確提出己椒藶黃丸的病機辨證要點。我們以己椒藶黃丸加減治療慢性心力衰竭熱瘀水結(jié)證,側(cè)重治痰飲,體會如下。1痰飲水走腸間己椒藶黃丸是中國古代經(jīng)典方劑之一,始見于東漢名醫(yī)張仲景的《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“腹?jié)M,口舌干燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之”。本方組成為“防己、椒目、葶藶(熬)、大黃各一兩,上四味,末之,蜜丸如梧子大,先食飲服一丸,日三服,稍增,口中有津液,渴者加芒硝半兩”,具有通利二便、分消水飲之功,主治病痰飲,水走腸間,腹?jié)M腸鳴,口舌干燥,小便不利,大便秘結(jié),或見身體水腫,脈弦滑而有力。方中葶藶子辛苦寒,祛痰定喘,瀉肺行水,苦寒下降能下氣行水,《本草求真》指出葶藶子“性急不減硝黃,大瀉肺中水氣,下行膀胱,故凡積聚癥結(jié),伏留熱氣,水腫痰壅,嗽喘經(jīng)閉便塞至極等證,無不當用此調(diào)”。防己苦辛寒,善走下行能利小便而消腫。椒目苦辛寒,能化氣行水引諸藥下行。大黃利水泄?jié)?活血通脈。張仲景所立此方為治療痰飲病,水走腸間,腸間有水氣而設(shè)。而肺與大腸相表里。肺病治腸大多采用了通腑法,是謂下竅不利則上竅不通。腸病治肺,采用了補肺、宣肺、清肺、肅肺等方法,是謂上竅不能則下竅不利。故痰飲水走腸間之證治以宣上通下,導水下行,前后分消為法,以己椒藶黃丸治之。正如《金匱要略直解》所注“防己、椒目導飲于前,清者從小便而出;大黃、葶藶推飲于后,濁者得從大便而下也。此前后分消,則腹?jié)M減而水飲行,脾氣轉(zhuǎn)而津液生矣”。諸藥合用,前后分消,共奏攻堅逐飲、化氣行水之功。2腎、三焦功能失調(diào)慢性心力衰竭又稱慢性充血性心力衰竭,是多種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸,其發(fā)病率高,預后較差,是造成心臟病患者死亡的主要原因。中醫(yī)文獻中雖無慢性心力衰竭的病名,但從其臨床表現(xiàn)看,當屬喘證、心悸、水腫、肺脹、痰飲等范疇。中醫(yī)學認為,本病的發(fā)生主要是臟腑功能的虛損,病位在心,并與肺、脾、腎密切相關(guān),病因病機為心氣、心陽虧虛,血脈瘀滯,最終導致水飲內(nèi)停。目前臨床治療大多以益氣溫陽、活血利水、健脾化痰、活血祛瘀為主。近年來,隨著心力衰竭研究的不斷深入,逐漸認識到痰飲之邪貫穿心力衰竭的始終,故治療上應(yīng)注重祛痰逐飲。痰飲共有3個含義:一指廣義的痰飲,二指狹義的痰飲,三指人體水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物。廣義痰飲是指由于肺、脾、腎和三焦功能失調(diào)使體內(nèi)水液輸布障礙,停積于某些部位的病證,可分為4類:痰飲、懸飲、溢飲、支飲。狹義痰飲指水飲停于胃腸所致的病證,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》稱“水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲”。另一種痰飲即人體水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物,是體內(nèi)水液輸布運化失常所致。痰飲之本皆水也,然而痰與飲有陰陽之別,若陰陽不和,清濁相干,胃氣亂于中,脾氣難于升,肺氣滯于降,而痰飲隨之發(fā)作矣,陽盛陰虛,則水氣凝而為痰;陰盛陽虛,則水氣溢而為飲。而本文所指痰飲是指人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物,肺之宣發(fā)肅降,脾之運化轉(zhuǎn)輸,腎之蒸騰氣化在痰飲形成過程中起著重要作用。三臟功能失調(diào),水液代謝紊亂,蓄積體內(nèi)凝聚成痰成飲。故有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說。飲停于肺,則現(xiàn)喘咳、胸悶、咯痰;痰蒙心竅,可見胸悶、心悸、失眠、神昏甚則狂癲;停聚于胃,可見脘悶痞脹、惡心嘔吐、食欲不振;飲停胸脅,可見胸脅脹滿、咳嗽引痛;飲留腸間,則腸鳴漉漉,甚則便溏腹瀉。近年來,隨著相關(guān)研究的深入,有痰飲之邪貫穿心力衰竭始終的觀點。在慢性心力衰竭早期,心氣不足,心陽不振,上不能助肺金,中不能溫脾土,下不能暖腎水,肺宣肅無權(quán),則水道不通,脾運化失職,則水濕內(nèi)停,腎主水無力,則出入失衡,津液內(nèi)蓄,凝聚而成痰邪。此時病在上焦,心肺氣虛,主要表現(xiàn)為胸悶、氣短,活動后加重,部分患者肺底可聞及少許濕啰音。病情進一步發(fā)展可出現(xiàn)心悸氣短,夜間憋醒,甚至咳逆倚息,不得平臥,咳吐白色泡沫痰,雙肺可聞及大量水泡音,舌苔多膩或水滑,脈多弦滑或弦細或沉。慢性心力衰竭中晚期,心陽虛衰,不能下溫腎陽,水火不濟,腎脈瘀阻,腎虛不化,則見畏寒、面色蒼白、水腫、尿少、癃閉、陰腫如皮球;腎陽虛損,不能溫化水液,陽虛水泛,水飲凌心射肺則心悸不安、脈律不整、喘促咳嗽加重。在心力衰竭過程中,飲停脈道,脈道不利,瘀血內(nèi)生;反之瘀阻脈道,津液不布,聚而為飲。由此形成惡性循環(huán),氣虛、血瘀、痰飲相互影響,貫穿慢性心力衰竭始終。故在心力衰竭過程中若能及早從痰飲論治,同時兼顧益氣、溫陽、活血、利水,對慢性心力衰竭的治療和預后勢必可以起到標本兼治、相得益彰的作用。3臨床方證論治慢性心力衰竭的中醫(yī)證候較為復雜,主要表現(xiàn)在邪正交爭與陰陽失調(diào)的慢性病理過程中,涉及到心、肺、脾、腎等不同臟腑的精、氣、血、津液耗損或邪氣羈留。慢性心力衰竭的病機發(fā)展變化過程可以概括為從初期的心氣陽虛到痰濁、血瘀、水飲等標實證的形成,并最終演變?yōu)樘搶崐A雜,邪正交織羈留于體內(nèi)。針對慢性心力衰竭的特點,我們將慢性心力衰竭分為急性期和緩解期2個階段進行分期論治。急性期以水飲、痰濁、血瘀等標實證為主,可分為寒瘀水結(jié)證和熱瘀水結(jié)證2種。熱瘀水結(jié)證慢性心力衰竭是臨床中常見證型之一。瘀阻日久,則致血行不暢,水飲內(nèi)停,瘀水互結(jié),瘀而化熱而致熱瘀水結(jié)證。慢性心力衰竭熱瘀水結(jié)證臨床表現(xiàn)主要為喘咳倚息,不能平臥,胸悶憋氣,咳嗽咳痰,咳痰黏稠或黃稠,腹脹納呆,口干口渴,尿少,小便黃赤,大便干結(jié),雙下肢水腫。常見體征:口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,雙肺可聞及干濕性啰音,肝大,腹水甚則胸水或全身水腫,舌黯紅或紫黯,苔黃厚或黃膩,脈滑數(shù)。熱象表現(xiàn):舌苔黃膩、脈滑數(shù);瘀水阻肺,瘀而化熱則咳痰黏稠或黃稠;瘀熱滯胃,則腹脹納呆、口干口渴;瘀熱結(jié)下則尿少、小便黃赤、大便干結(jié)。瘀證表現(xiàn):口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,肝大,舌質(zhì)紫黯或有瘀斑。水結(jié)表現(xiàn):水飲停肺則喘咳倚息、不能平臥、胸悶憋氣、雙肺可聞及干濕性啰音、胸水;水結(jié)脾胃則腹脹納呆、肝大、腹水;水結(jié)于下則尿少、雙下肢水腫。張仲景所立己椒藶黃丸為痰飲水走腸間之證治。其后代醫(yī)家均有補充和發(fā)展。我們遵循中醫(yī)整體觀念和辨證論治的原則,博采眾家之長,深刻領(lǐng)會“此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之”之內(nèi)涵,在繼承總結(jié)前人的基礎(chǔ)上,結(jié)合目前臨床實踐,應(yīng)用己椒藶黃丸加減治療慢性心力衰竭熱瘀水結(jié)證療效顯著。4治療慢性心力衰竭急性期血郝某,女,78歲,體型偏胖。2011-10-24初診。慢性咳嗽病史8年,每于季節(jié)交替時發(fā)作,喘憋勞累及平臥位加重。證見喘憋,大汗出,夜間不能平臥,口干口苦,咳嗽痰黏稠,喉中痰鳴,腹脹,納呆,大便干,3～4d1次,夜寐欠安。爪甲青紫,口唇發(fā)紺,雙下肢水腫(++),舌黯紅,苔黃厚,脈滑數(shù)。查體:面色晦黯,頸靜脈怒張,心率106次/min,律齊,雙肺底可聞及少量干、濕啰音,肝肋下2cm,血壓(BP):17.0/13.0kPa(130/100mmHg)。西醫(yī)診斷:慢性心力衰竭;肺源性心臟病。中醫(yī)診斷:喘證。證屬熱瘀水結(jié)。治宜清熱活血,瀉肺利水。方投己椒藶黃丸加減。藥物組成:漢防己15g,川椒目9g,葶藶子30g,大黃12g,黃芩12g,魚腥草30g,茯苓30g,白術(shù)15g,桑白皮30g,車前子30g,澤瀉15g,白花蛇舌草30g,半邊蓮15g。日1劑,水煎2次取汁300mL,分早晚2次服,服7劑。2011-11-01二診,喘憋減輕,偶有咳嗽,小便量少,大便干。黃厚苔未減,雙下肢水腫(+)。BP:16.0/11.0kPa(120/80mmHg)。初診方大黃、黃芩增至15g。繼服7劑。2011-11-08三診,患者靜息狀態(tài)下無明顯喘憋,偶有氣短、乏力,唇甲發(fā)紺,雙下肢水腫明顯消退。二便尚可,舌黯紅,苔薄黃。二診方加丹參30g、黃芪30g,繼服6劑。此后,繼服該方10余劑,以鞏固治療。按:慢性心力衰竭急性期常表現(xiàn)為咳、喘、痰、瘀、腫、悸等癥,臨床表現(xiàn)為虛實夾雜,邪盛正虛,寒熱互見,為難治性危急重癥。痰、熱、水、瘀互結(jié)是該病常見證候,遵守辨證論治原則,以清熱化痰、利水行瘀為治療法則,選用己椒藶黃丸加減治療為主。該患者素體偏胖,痰濕積聚,脾失健運,壅滯胃腸,阻遏氣機,氣血運行不暢,瘀血內(nèi)停,瘀久化熱而致本病。證屬慢性心力衰竭急性期熱瘀水結(jié)證,治療以己椒藶黃丸加減。方中葶藶子辛苦寒,祛痰定喘,瀉肺行水;漢防己苦辛寒,善走下行,利水消腫;川椒目苦辛寒,化氣行水,引諸藥下行;大黃利水泄?jié)?活血通脈。加桑白皮瀉肺平喘,茯苓、白術(shù)、澤瀉、車前子、半邊蓮利水消腫,白花蛇舌草、黃芩、魚腥草清熱解毒,活血利水。全方共奏活血利水、清熱解毒、瀉肺平