后發(fā)性白內障(繼發(fā)性白內障,繼發(fā)性內障)

后發(fā)性白內障（繼發(fā)性白內障，繼發(fā)性內障）【病因】（一）發(fā)病原因白內障摘除術時晶狀體囊、上皮細胞或晶狀體纖維的殘留。（二）發(fā)病機制正常晶狀體上皮細胞僅分布在晶狀體前囊膜下至赤道及赤道弓部。是由單層柱狀細胞組成，這些細胞被分成前中心帶（與晶狀體前囊相對應）和晶狀體赤道弓（E細胞）2個生物帶。前者由單層扁平柱狀細胞組成，這些無有絲分裂活性的上皮細胞處于靜止期，其原形細胞（A細胞）受刺激而增殖形成纖維組織，即所謂假纖維化;而后者是后囊膜混濁發(fā)生的最重要區(qū)域，在這個區(qū)域的細胞分化增殖的非?；钴S，新晶狀體纖維也由此不斷地產(chǎn)生。臨床上，大多數(shù)PCO病例是由于白內障術后囊袋內殘留或新生的上皮細胞增殖而引起，尤其是新生的上皮細胞起了更大作用。其外觀形似珍珠或纖維組織，或2種形態(tài)的結合，前者即所謂Elschnig珍珠（Elschnig'spearls）。前部上皮細胞由于其原始型細胞的纖維化，是PCO纖維形成的原因之一。盡管赤道部上皮細胞腫脹形成囊泡狀，但最終仍可纖維化。當因纖維化而使后囊膜完全混濁，即形成后發(fā)性膜性白內障或被稱作繼發(fā)性白內障（secondarycataract）。如伴有皮質殘留，且為前后囊膜不全包繞，則吸收較為困難，加之出血、滲出等附加過程，構成了更為復雜的機化膜組織。這種膜組織，由于厚而致密，嚴重影響視力。有時機化膜組織與周圍虹膜廣泛粘連，使瞳孔嚴重偏位或閉鎖，引起繼發(fā)性青光眼。在有些病例，可以在膜組織內生長有大量的新生血管，幾乎使再次手術成為不可能。在另一些病例，由于殘留皮質較多，特別是周邊部位，加之E細胞大量增殖，終于在靠近赤道部形成一環(huán)形隆起，而瞳孔區(qū)不受累及，這一環(huán)形隆起被稱為梅氏環(huán)(Soemmerringring)。梅氏環(huán)可以保持長期穩(wěn)定，瞳孔區(qū)后囊膜也會保持透明狀態(tài)，一般不會影響視力;如果梅氏環(huán)破裂，所釋放的物質進入前房，則可引起嚴重的炎癥反應，并促進后發(fā)障的進程，此時必須手術將其清除。如果有效防止Soemmering環(huán)的形成，可大大降低PCO的發(fā)生率?！景Y狀】.晶狀體囊的殘余成功的囊外摘除術，術后只有少許前囊殘留在虹膜后面的周邊部，在瞳孔區(qū)，在虹膜與玻璃狀體之間有晶狀體后囊，細致如紗，薄而透明，呈一蠅翅狀的薄膜。此膜非常透明，用裂隙燈顯微鏡檢查可以看見其后面的玻璃狀體前膜以及玻璃體結構。這種情況下往往能保持很好的視力。晶狀體囊有時發(fā)生皺襞，也常有彩色反光出現(xiàn)。有時，殘存晶狀體囊的厚度和堅硬度不一致，有的地方囊膜薄而透明或微混濁，有的地方較厚，發(fā)白而堅實，囊增厚或堅實的地方常是由于囊下上皮的增生。囊下增生的上皮甚至可以將后囊全部遮蓋，繞過撕脫的前囊邊緣而將前囊遮住。與上皮增生的同時，也有晶狀體囊的增生。前囊上皮細胞覆蓋后囊，如上皮細胞增殖活躍，后囊變?yōu)榛鞚?，影響視力。如前囊附著于后囊，裂隙燈檢查呈膜狀，透明，但可有少許皺紋。前囊上皮夾于前后囊之間。前后囊之間有一分隔。若上皮增殖明顯可以出現(xiàn)混濁。.晶狀體上皮與皮質的再生(1)Elschnig珠：晶狀體外傷或白內障囊外摘出后，皮質吸收而囊仍存在。個別上皮細胞增殖，呈圓或橢圓，透明、狀如氣球或肥皂泡;多則成叢，如葡萄或蛙卵，成堆出現(xiàn)。視力下降程度與泡的多少相關。Elschnig珠一般呈透明的空泡狀，有時微顯混濁，可以在手術后數(shù)日出現(xiàn)，但大多數(shù)在術后1個月出現(xiàn)。最初發(fā)生在撕脫的晶狀體囊的邊緣，以后也可以逐漸增加，甚至占滿瞳孔區(qū)，但也可自行消失。很多繼發(fā)性白內障都可見到這種小球體。這種小球的生長是由于增殖的晶狀體上皮細胞，缺乏正常的晶狀體內部的張力，不能形成細長的晶狀體纖維，從而堆積成球狀。(2)皮質殘余和再生的皮質：囊外摘除或外傷性白內障摘除后，可能有殘余皮質未被吸收，前囊與后囊已密切粘連，房水不能繼續(xù)與皮質起作用，皮質不能再被吸收。此時，混濁呈不規(guī)則的束狀或塊狀。同時前囊下的上皮也可能生成新的晶狀體纖維，但因發(fā)育不正常，故呈塊狀混濁。這些混濁的皮質繼續(xù)退化，甚至可有鈣化或骨化。(3)Soemmering環(huán)：先天性白內障，外傷性白內障或老年性白內障摘除時，囊的開口切在中央部，中央部的皮質被取出或是以后被吸收，殘余和再生的皮質位于周圍呈環(huán)狀。典型者見于先天性白內障刺囊后，前囊劃破，其游離緣卷縮，貼于后囊，其間尚殘存晶狀體物質，上皮增生，并再生出新的纖維。臨床上瞳孔區(qū)有一薄膜，透明，周邊為混濁的環(huán)，隱藏于虹膜之后，形如戒指，稱為Soemmering環(huán)。此環(huán)有時位置偏于中央部，有時成為不完全的環(huán)，或成為不規(guī)則的花蒂狀。裂隙燈檢查時常僅能發(fā)現(xiàn)瞳孔區(qū)透明的后囊膜而不能見到此環(huán)，極度散大瞳孔或通過部分虹膜切除術的孔洞才能看到。有時在外力作用時，Soemmering環(huán)可向前脫入前房，呈白色子宮帽外觀，常激發(fā)急性炎癥和青光眼。此環(huán)亦可向后脫位進入玻璃體，一般無癥狀，可能自然吸收，偶爾漂浮于瞳孔區(qū)。(4)膽固醇結晶：繼發(fā)性白內障常有膽固醇結晶沉著。結晶呈不規(guī)則的片狀或針狀，發(fā)生彩色光澤，結晶可成堆沉著或成層排列。(5)晶狀體碎屑：晶狀體碎屑呈白色顆粒狀，其體積較晶狀體上皮小球體為小，相當于大的角膜后沉著物?？梢栽诤蟀l(fā)性白內障的晶狀體囊以內，也可以游離到前房，沉著在再生的膜上、角膜后面或虹膜前面。.色素在后發(fā)性白內障上常見到粉末狀、星狀或不規(guī)則形狀的淺黃色或深棕色色素，這是由虹膜或睫狀體游離出來的。如有虹膜后粘連，則在后發(fā)性白內障的膜上可有成片的深棕色色素。.出血和炎性滲出物眼內手術后出血或虹膜睫狀體炎的滲出物，若與繼發(fā)性白內障合并發(fā)生時，情況比較嚴重。特別是炎癥活動時，可形成膜狀的機化物，其上常有增生的血管，預后不良。晶狀體后囊膜出現(xiàn)厚薄不均的相關組織和Elschnig,珍珠樣小體程度可因病變進程式的不同而不同，視力下降程度與后囊膜混濁程度有關。白內障囊外摘除術后或眼外傷后，晶狀體后囊上的殘留皮質或上皮細胞增生并發(fā)生混濁。.有相應手術或外傷史。.表現(xiàn)為單純性后發(fā)性白內障、Soemmering環(huán)、Elschnig珠、機化膜等幾種形式。.有時可有虹膜后粘連。.視力有不同程度的損害。.可根據(jù)情況行YAG激光治療或手術治療?！撅嬍潮＝　俊咀o理】【治療】PCO的預防的原則可分為2個方面：即術中努力清除殘留的晶狀體上皮細胞和皮質;如果有一些細胞殘留，在人工晶狀體光學區(qū)邊緣部創(chuàng)建一生理屏障以阻止自赤道部生長的細胞到達視軸?！緳z查】病理學檢查：繼發(fā)于截囊術、線狀摘除術或囊外摘除術后的白內障、殘余的晶狀體纖維積水腫脹，形成大而圓的膀胱樣細胞，并可在其間出現(xiàn)液體、馬氏小球和透明樣團塊，也可出現(xiàn)膽固醇或鈣質等物沉積現(xiàn)象。赤道部上皮細胞常常顯著增殖，出現(xiàn)核分裂現(xiàn)象，可認為系再生的表現(xiàn)，囊上皮增殖，甚至可以圍繞囊破裂的前面生長，增殖的上皮細胞中形成大空泡，稱為晶狀體上皮Elschnig珠。有時也可見囊樣上皮形成。當有血液進入囊內時，可出現(xiàn)梭形細胞和纖維增殖，呈纖維組織形狀。當虹膜色素顆粒從色素上皮分解出來時，晶狀體囊外可覆以色素。有時尚可見增殖的色素上皮細胞混雜在晶狀體細胞和晶狀體物質內。當有炎癥改變時，多形核白細胞可進入后發(fā)性白內障內，如睫狀膜形成后也常與后發(fā)性白內障相連，并可進入其內。對手術效果存在疑慮或特殊要求，懷疑合并其他眼病的患者，要進行相關的眼部特殊檢查。.角膜內皮細胞檢查：觀察細胞密度(celldensity,CD)和六邊型細胞(Hexagocyte)的比例。角膜內皮低于1000/mm2時，應慎重考慮白內障手術方式，以避免出現(xiàn)術后角膜失代償而影響手術效果及術后恢復。.視網(wǎng)膜視力檢查：把特定的圖像或視標投射到視網(wǎng)膜上，無論屈光間質是否混濁，直接檢查視網(wǎng)膜的視力，以了解患者手術后可能達到的最佳視力，是術前評價黃斑功能的一種重要檢查方法。.視野檢查：對于晶狀體混濁較輕，而具有一定視力的患者，進行視野檢查可發(fā)現(xiàn)合并白內障的其他疾病。如中心暗點要警惕黃斑病變的存在，生理盲點的擴大及視野特征性的缺損要警惕青光眼及其他眼底病變的存在。由于白內障也會引起視野的改變，因此要聯(lián)系裂隙燈觀察到的晶狀體混濁的部位而加以鑒別。.視網(wǎng)膜電流圖(ERG)檢查：目前有閃光、圖形和多焦3種ERG，可記錄視網(wǎng)膜的視錐細胞功能、視桿細胞功能和混合功能。閃光ERG反映了整個視網(wǎng)膜的功能。圖形ERG主要反映黃斑的功能。多焦ERG能同時記錄中央30°視野內100多個視網(wǎng)膜位點上的ERG，有利于診斷和判斷術后視網(wǎng)膜的功能狀況。臨床上常應用的是閃光ERG，如術前ERG正?；蜉p度降低，估計術后視力恢復較好，如果術前ERG明顯降低或記錄不到，估計術后的視力恢復不理想。.視覺誘發(fā)電位檢查(VEP)：VEP包括閃光VEP和圖形VEP，用于記錄從視網(wǎng)膜到視皮質的神