針刺治療中風(fēng)慢性期吞咽障礙60例

針刺治療中風(fēng)慢性期吞咽障礙60例

中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)生率約45%，吸入中重度吞咽困難的發(fā)生率33%。80%中風(fēng)急性期吞咽障礙1月內(nèi)自愈,對慢性期吞咽障礙的治療,目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)有效的方法。筆者采用針刺人迎、廉泉、風(fēng)府、百勞的方法治療,并和康復(fù)訓(xùn)練組隨機(jī)對照,結(jié)果表明針刺組療效明顯優(yōu)于對照組,是安全有效的方法,現(xiàn)報道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1病例入院順序90例入選病例均系我院1998～2000年住院患者,除外意識不清或全身營養(yǎng)狀況極差、輕度吞咽障礙、急性期吞咽障礙(病程<30天)。所有病例按入院順序,以2∶1比例隨機(jī)分入針刺治療組60例及康復(fù)訓(xùn)練組30例(入院順序?qū)懺谛欧獗砻?隨機(jī)組別密封于信封內(nèi))。兩組療前性別、年齡、病程(針刺組4例,對照組2例病程超過2年,未計算在內(nèi))、既往史和并發(fā)癥積分、診斷分類及病情比較差異無顯著性意義,具有可比性(見表1、表2)。1.2ct或mri表現(xiàn)(1)中風(fēng)假性球麻痹及球麻痹:具有飲水嗆咳、吞咽困難的主癥,多伴有構(gòu)音障礙,或軟腭、舌肌運(yùn)運(yùn)障礙,或咽反射遲鈍或消失,或有舌肌萎縮、強(qiáng)哭強(qiáng)笑等,CT或MRI示腦梗塞或腦出血(《實用神經(jīng)病學(xué)》,史玉泉主編,上?？茖W(xué)技術(shù)出版社1994年第2版);(2)床邊吞咽功能量表評價為中重度吞咽障礙;(3)電視熒光吞咽功能評價(VFG)口、咽通過時延長,并有鋇劑殘留梨狀窩、會厭谷,或鋇劑誤入氣管或根本咽不進(jìn);(4)病程>30天;(5)意識清醒,能配合檢查、治療;(6)志愿參加本課題研究。2治療方法2.1合谷刺法:2.2針,直刺8.取穴:風(fēng)府、人迎、廉泉、百勞。風(fēng)府,2寸毫針針尖朝向喉結(jié)方向進(jìn)針1.2寸,局部有酸脹針感即可;人迎,喉結(jié)尖旁開1.5寸,頸總動脈內(nèi)側(cè)緣取穴,2寸毫針直刺1.8寸,局部有窒息樣針感;廉泉,3寸毫針施合谷刺法;百勞,2寸毫針直刺1.5寸,局部酸脹針感。4穴均平補(bǔ)平瀉,得氣后即出針。2.2典型的胃電等訓(xùn)練按LogemannJA訓(xùn)練法作適當(dāng)變動,根據(jù)吞咽功能評價結(jié)果,選擇相應(yīng)的促通訓(xùn)練法。(1)舌做前伸、后縮、側(cè)方按摩頰、清潔牙齒、卷動等主動活動,同時用壓舌板在舌上進(jìn)行壓、滑動等刺激或舌抵壓舌板練習(xí)抗阻運(yùn)動;(2)用促通技術(shù)進(jìn)行表情肌訓(xùn)練,改善諸肌的緊張性,促進(jìn)主動收縮功能的恢復(fù),尤其要注意咀嚼肌的肌力和肌張力,下頜關(guān)節(jié)活動度(ROM)訓(xùn)練;(3)呼吸控制訓(xùn)練;(4)階段性攝食訓(xùn)練:一般先用膠凍樣食物進(jìn)行訓(xùn)練,逐漸過度到糊狀食物、固體食物。兩組均每天治療1次,周六、周日休息,總療程15天,療程結(jié)束評定療效。中度吞咽障礙者,單純接受針刺或康復(fù)訓(xùn)練配合階段性攝食訓(xùn)練;重度吞咽障礙則需在胃管鼻飼的前提下進(jìn)行針刺或康復(fù)治療。兩組除吞咽障礙的治療外,其他常規(guī)中西醫(yī)治療相同。3治療效果觀察3.1治療效果評估(1)兩組患者的一般評分包括意識水平、頭軀干控制、呼吸方式、唇控制、腭運(yùn)動、喉功能、咽反射、自主咳嗽、飲水測試、咽下時間、喉運(yùn)動感覺、嗆咳等共20項,每項評分為1～4分。20分為正常,21～30分為輕度吞咽障礙,31～40分為中度吞咽障礙,>40分為重度吞咽障礙。分別評價并記錄療前、療后第1天、第5天、第9天及第15天積分。(2)圖像放像及數(shù)據(jù)處理采用日本島津3200大型X線攝像機(jī)(可錄像),患者取端坐位,側(cè)位像,圖像固定于能清晰看見唇、咽后壁、硬腭、第7頸椎的窗位上。讓患者分別咽下5ml稀鋇和5ml含鋇面糊(鋇劑與面粉比例2∶1),整個過程錄在NV-E180SPXP松下錄像帶上。完成后統(tǒng)一由放射科醫(yī)師用J25National錄像機(jī)分別以正常速度和慢動作重新放像,使用電子秒表(精確至1%秒),分別記錄兩組吞咽障礙患者療前、療后吞咽稀鋇及半膠鋇(含鋇面糊)過程中的口通過時和咽通過時,并評價口、咽功能,記錄有無鋇劑殘留梨狀窩、會厭谷,是否誤吸入氣道?？谕ㄟ^時舌自主推動鋇團(tuán)向后移動至舌后部(觸發(fā)咽反射)的時間;咽通過時鋇團(tuán)自舌后部向下直至經(jīng)環(huán)咽肌進(jìn)入食管的時間;誤吸鋇劑進(jìn)入真聲帶水平以下的氣道。中度吞咽障礙:口、咽通過時明顯延長,有多量鋇劑殘留會厭谷、梨狀窩;重度吞咽障礙:咽不進(jìn)或口、咽通過時>1分鐘或誤吸。3.2治療效果標(biāo)準(zhǔn)(1)飲水、餐中無材料治愈為飲水嗆咳、吞咽困難癥狀消失,飲水測試評價正常;有效為飲水、吃飯無嗆咳,但需時較正常延長,飲水測試評價<30分;無效為經(jīng)治療15天,飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著,飲水測試評價>30分。(2)vfg口、服刑時間治愈為VFG口、咽通過時正常,無鋇劑殘留梨狀窩、會厭谷,無誤吸;有效為VFG口、咽通過時較療前縮短50%以上,無會厭谷及梨狀窩鋇劑殘留及誤吸;無效為VFG口、咽通過時較療前縮短50%以下或會厭谷、梨狀窩鋇劑殘留、誤吸或根本咽不進(jìn)。3.3統(tǒng)計分析采用SPSS統(tǒng)計學(xué)處理軟件,分別對療前及療后各種數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗、卡方檢驗及秩和檢驗。3.4圖1及2組患者項目前及治療前后呼吸總統(tǒng)預(yù)防指標(biāo)(1)觀察、記錄兩組療前及療后1月內(nèi)胸片、肺部聽診、血象及咳嗽、咳痰癥狀,以統(tǒng)計分析肺部感染率。(2)記錄兩組療前及療后1月紅細(xì)胞壓積、血色素、血滲透壓水平,以統(tǒng)計分析營養(yǎng)狀況。(3)觀察針刺組治療過程中皮下出血、血腫、疼痛、暈厥、心律失常等不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況。3.5結(jié)果(1)假性球麻醉與球麻醉療效比較①根據(jù)床邊吞咽功能量表評價見表3,表3示針刺組療效明顯優(yōu)于對照組,差異有非常顯著意義(P<0.01)針刺組在第5天時83.3%有效,第9天時90.0%有效;對照組在治療第5天時50.0%有效,第9天時73.3%有效。兩組對比差異有顯著意義(分別是χ2=11.08,χ2=4.23,均P<0.05),說明針刺具有起效快、療效確切的特點(diǎn)。治療組60例患者中假性球麻痹49例,治愈率36.7%,有效率61.2%,無效率2.1%;球麻痹11例,結(jié)果分別是9.1%,63.6%,27.3%,假性球麻痹的療效優(yōu)于球麻痹,差異有顯著意義(Mann-whitneyUtest,Z=-2.59,P<0.05)。由表4可知,針刺組療效與病程長短無關(guān),病程即使超過半年,針刺治療同樣有效。②根據(jù)VFG評價,首先評價健康中老年組(20例,男9例,女11例;平均年齡61.0歲)坐位VFG各項指標(biāo)并行統(tǒng)計分析,計算出95%參考值范圍分別是稀鋇口通過時0.41～0.86秒,稀鋇咽通過時0.41～0.86秒,膠鋇口通過時1.51～3.24秒,膠鋇咽通過時1.14～2.67秒,而且均無會厭谷、梨狀窩鋇劑殘留及誤吸。針刺組60例中,治愈15例(25.0%),有效36例(60.0%),無效9例(15.0%),總有效率85.0%;對照組30例中,治愈4例(13.3%),有效14例(46.7%),無效12例(40.0%),總有效率60.0%。兩組比較,針刺組療效優(yōu)于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有顯著意義(Mann-whitneyUtest,Z=-2.46,P<0.05)。兩組中稀鋇或膠鋇的口通過時小于60秒的患者VFG指標(biāo)比較,針刺組52例療后稀鋇咽通過時和膠鋇口、咽通過時較療前縮短,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異有顯著性意義;對照組22例治療前后各吞咽時相的通過時變化差異均無顯著性(見表5),表明針刺治療可以縮短食物通過口咽部的時間,而對照組卻無明顯的這方面作用。對兩組中稀鋇或膠鋇的口通過時大于60秒或根本咽不進(jìn)的各8例患者進(jìn)行VFG療效比較。結(jié)果顯示針刺組治愈率62.5%,無效率37.5%;對照組治愈率12.5%,無效率50.0%,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異無顯著意義。但針刺組治愈率明顯高于對照組,差異無意義可能是樣本太小之故。(2)安全評估肺部感染并發(fā)癥觀察了兩組中度吞咽障礙未使用胃管鼻飼的患者肺部感染率出現(xiàn)情況。針刺組51例中,療前有7例存在肺部感染,療后無肺部感染;治療組22例中,療前有2例存在肺部感染,療后1例存在肺部感染。結(jié)果表明,兩組并沒有因為未使用胃管鼻飼等方法而可能有誤吸導(dǎo)致的肺部感染率的增加。針刺前后生活質(zhì)量指標(biāo)比較,見表1兩組治療前后的細(xì)胞壓積(Hct)、血紅蛋白(Hb)和血漿滲透壓(OSM)變化(因部分患者治療后復(fù)查時間未到15天或超過30天,故此類患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)未包括在內(nèi)),差異均無顯著性意義(針刺組Hct、Hb、OSM療前后比較分別是t=0.12,t=0.70,t=0.74;對照組為t=0.59,t=0.57,t=-1.50,均為P>0.05),表明患者的營養(yǎng)狀況在治療前后保持穩(wěn)定,并未因治療期間未用胃管進(jìn)食而導(dǎo)致營養(yǎng)狀況惡化。此外,針刺組60例中,有5人次于起針后出血,8人次出現(xiàn)皮下瘀血,均于兩周后自行消退;沒有病例出現(xiàn)暈厥、心律失常情況;患者均未訴明顯疼痛。4針刺組的療效分析中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)生率較高,可直接因誤吸導(dǎo)致肺部感染,或因攝入不足嚴(yán)重營養(yǎng)不良,導(dǎo)致患者死亡率明顯增高和生活質(zhì)量下降,并直接影響患者的獨(dú)立生活自理能力,因此需及時而有效的處理。根據(jù)文獻(xiàn)報道,中風(fēng)后吞咽障礙在發(fā)病后14天之內(nèi)有63.6%自愈,因此我們嚴(yán)格控制了入選病例的病程,所選病例均為慢性期患者(≥30天),避免了急性期因患者自愈對結(jié)果評價的影響。對慢性期吞咽障礙的研究,國內(nèi)外報道均很少,日本的才藤榮一曾綜述慢性期吞咽障礙的治療和預(yù)后,階段性攝食功能訓(xùn)練的有效率約為20%。因此對慢性期吞咽障礙的探索顯得尤為有意義。通過3年的系統(tǒng)研究,我們證明針刺調(diào)理髓海的方法對于中風(fēng)后中重度吞咽障礙有顯著療效。采用床邊吞咽功能量表評價,針刺組療效明顯優(yōu)于對照組(尤其在治愈率方面),經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有極顯著性意義;而且針刺組起效快,與病程長短無關(guān),即使超過6月也同樣有效(P<0.01,P<0.05)。根據(jù)電視熒光吞咽功能評價(VFG,評價吞咽功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)),針刺組療后各吞咽時相通過時較療前明顯縮短,4項指標(biāo)中3項差異具有顯著性意義,而對照組則療前療后差異無顯著性意義,說明針刺可顯著縮短食物通過口咽部時間,改善吞咽功能;經(jīng)過VFG評價,兩組比較,針刺組療效明顯優(yōu)于對照組,差異有顯著意義(P<0.05)。結(jié)果更加客觀說明了針刺調(diào)理髓海療效確切;針刺不僅可顯著縮短食物通過口咽部時間,而且還能去除或減少會厭谷、梨狀窩殘留及誤吸,與國外流行的階段性攝食配合康復(fù)功能訓(xùn)練(對照組)相比,有較大的優(yōu)越性。在本課題研究中,將針刺組中假性球麻痹和球麻痹患者的療效進(jìn)行了對比。60例針刺組患者中,假性球麻痹49例,經(jīng)治后痊愈18例,有效30例,無效1例,總有效率98.0%;球麻痹11例,經(jīng)治后痊愈1例,有效7例,無效3例,總有效率73.0%,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后可見針刺治療假性球麻痹的療效明顯優(yōu)于球麻痹。有關(guān)假性球麻痹的形成,一般認(rèn)為是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變所引起,但近來有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)病變亦可能引起假性球麻痹癥狀且出現(xiàn)比率高于雙側(cè)病變。假性球麻痹患者因一側(cè)皮質(zhì)腦干束功能完好或雖有雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變但下級運(yùn)動神經(jīng)元反射通路正常,能夠維持正常的吞咽反射,故療效較好。球麻痹患者因維持上述反射通路的解剖結(jié)構(gòu)被破壞,故療效不如假性球麻痹患者明顯。對中度吞咽障礙患者,兩組雖均未采用胃管鼻飼等方法,但并未因可能誤吸導(dǎo)致的肺部感染率增加(重度吞咽障礙須在胃管鼻飼前提下治療)。應(yīng)該說明的是,本課題入選患者的肺部感染率比國外刊物報道的低,主要因為入選標(biāo)準(zhǔn)的不同