關(guān)注婦科腫瘤患者的生存質(zhì)量-1

關(guān)注婦科腫瘤患者的生存質(zhì)量——

婦科惡性腫瘤患者的激素治療蘭大二院婦產(chǎn)科高云荷婦科腫瘤年輕化早期診斷和治療取得了較大進(jìn)展，腫瘤患者的生存時(shí)間得以明顯延長(zhǎng)化療和放療均可導(dǎo)致永久性的卵巢功能損害婦科惡性腫瘤患者在治療后的生存期內(nèi)處于低雌激素狀態(tài)性激素治療可以明顯緩解因腫瘤治療導(dǎo)致的雌激素缺乏癥狀，改善和提高腫瘤患者的生活質(zhì)量婦科腫瘤醫(yī)生和患者常常面臨的難題：

1.婦科惡性腫瘤治療后是否可以應(yīng)用HT

2.如何平衡生存質(zhì)量和腫瘤復(fù)發(fā)的杠桿婦科惡性腫瘤與女性激素子宮內(nèi)膜癌

一、性激素與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的關(guān)系：

高雌激素內(nèi)膜癌內(nèi)膜增殖二、子宮內(nèi)膜癌治愈后所面臨的問題

1.80%患者為Ⅰ.Ⅱ期，治療后可長(zhǎng)期存活2.卵巢切除后提前進(jìn)入更年期3.骨質(zhì)疏松和心血管疾患較正常同齡人高30%三．子宮內(nèi)膜癌治療后的性激素應(yīng)用1.長(zhǎng)期以來HT被視為子宮內(nèi)膜癌患者的絕對(duì)禁忌證2.回顧性研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌患者于術(shù)后接受HT不增加復(fù)發(fā)和死亡率。但迄今尚缺乏滿意的證據(jù)。3加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（SOGC）建議：Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌在成功的治療基礎(chǔ)上無高危復(fù)發(fā)因素者可以HT以提高患者的生存質(zhì)量4.HT的應(yīng)用宮頸癌目前較多的研究認(rèn)為宮頸鱗癌的發(fā)生和性激素?zé)o關(guān)，而宮頸腺癌類似子宮內(nèi)膜癌，其發(fā)生與性激素有相關(guān)性。雌激素是宮頸腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素性激素與宮頸癌發(fā)生的關(guān)系宮頸癌發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，部分年輕患者術(shù)后需要放療影響卵巢功能

宮頸癌治愈后所面臨的問題隨著治療方法的改進(jìn)，生存率有所提高，生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)

2.TWO大多數(shù)絕經(jīng)前的宮頸癌患者可能因手術(shù)或放療導(dǎo)致絕經(jīng)

1.提前進(jìn)入更年期，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量

2.3.4.宮頸鱗癌患者治療后應(yīng)用HT不增加腫瘤的復(fù)發(fā)，也不影響其生存時(shí)間，若無HT的其他禁忌癥，可應(yīng)用HT

1.性激素是宮頸腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在應(yīng)用HT時(shí)要謹(jǐn)慎

2.宮頸癌治療后性激素的應(yīng)用卵巢癌1HT與卵巢癌的危險(xiǎn)性234HT與卵巢癌的發(fā)生無相關(guān)性

絕經(jīng)后婦女應(yīng)用HT10年以上會(huì)輕度增加上皮性卵巢癌的危險(xiǎn)性

長(zhǎng)期應(yīng)用ERT增加了卵巢癌的發(fā)病率，而且使卵巢子宮內(nèi)膜癌和透明細(xì)胞癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加

近期的研究則認(rèn)為ERT以及先使用ERT后改用HT均可增加漿液性、粘液性及內(nèi)膜樣卵巢癌病理類型的發(fā)生率卵巢癌患者治療后使用HT對(duì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移無明顯影響，對(duì)總生存時(shí)間及總生存率無不良影響。相反，還有助于改善患者的生存質(zhì)量。比較肯定的是短期使用HT不會(huì)增加卵巢癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，因此，卵巢惡性腫瘤治療后不是HT的禁忌癥。在權(quán)衡利弊后，對(duì)有嚴(yán)重絕經(jīng)綜合征癥狀的患者及有骨質(zhì)疏松癥患者可考慮用HT卵巢癌患者與HT卵巢癌的HT應(yīng)盡可能安排在腫瘤已治愈的情況下實(shí)施

HT在卵巢癌應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)對(duì)卵巢內(nèi)膜樣癌及透明細(xì)胞癌患者治療后的HT要慎重考慮

1.

2.不主張ERT或HTsp，卵巢癌治療后的HT最好采用HTcp

1.HT給藥持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間為合適，目前尚無統(tǒng)一定論3.劑量同治療圍絕經(jīng)期綜合征相似

5.4.乳腺癌

乳腺癌與女性激素乳腺癌治療后面臨的問題乳腺癌治療后有關(guān)HT應(yīng)用的爭(zhēng)議HT在乳腺癌患者中的應(yīng)用其他的婦科惡性腫瘤與HT

外陰癌、陰道癌HT與子宮肉瘤HT與輸卵管癌小結(jié)HT在婦科惡性腫瘤患者治療后的應(yīng)用似乎是一把雙刃劍，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有絕經(jīng)后癥狀的患者，尤其是年輕婦女，HT可明顯緩解癥狀和改善生存質(zhì)量。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)每一位患者的具體情況：年齡、腫瘤的組織類型、分化、分期、激素受體及內(nèi)科并發(fā)癥等不同因素，權(quán)衡利弊，在患者知情同意下因人而異，個(gè)體化HT，加強(qiáng)隨訪監(jiān)測(cè)。目前認(rèn)為：1．外陰癌、陰道鱗癌、宮頸鱗癌、輸卵管癌、卵巢上皮性癌、早期子宮內(nèi)膜癌（Ⅰ期、中、高分化、肌層浸潤(rùn)小于1∕2，淋巴結(jié)陰性、腹腔細(xì)胞學(xué)陰性）可以應(yīng)用HT。2．陰道腺癌、宮頸腺癌、子宮內(nèi)膜癌晚期、子宮肉瘤則不宜應(yīng)用HT。3．卵巢內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌應(yīng)用HT應(yīng)慎重考慮。4．乳腺癌患者可以選擇性使用HT（有相對(duì)適應(yīng)癥，小劑量，短療程，局部用藥）。5．大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，婦科惡性腫瘤患者使用激素的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，最好不超過2年。6．為降低激素替代治療促癌風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)作到：

1）選擇非高危病例2）所有使用HRT患者均應(yīng)采用雌、孕激素聯(lián)合治療方案，包括已作子宮切除術(shù)者。性激素治療的規(guī)范應(yīng)用

目前國內(nèi)外已達(dá)成以下基本共識(shí)

絕經(jīng)及相關(guān)癥狀是應(yīng)用激素治療的首要適應(yīng)癥

HT是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效方法不推薦HT用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防，且不應(yīng)用于冠心病的二級(jí)預(yù)防有完整子宮的婦女，在應(yīng)用雌激素時(shí)，應(yīng)同時(shí)加用適量的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜，已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素應(yīng)用HT治療時(shí)，應(yīng)在綜合評(píng)估治療目的和危險(xiǎn)的前提下，根據(jù)個(gè)體情況選擇HT的方案，采用最低有效劑量

啟動(dòng)時(shí)機(jī)：在出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的癥狀時(shí)，即可開始使用HT

應(yīng)用期限

:無需限制激素治療的期限

出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀并存在其他疾病時(shí)，在排除禁忌證后，可于控制合并疾病的同時(shí)應(yīng)用激素治療

激素治療的應(yīng)用范圍

適應(yīng)癥

禁忌癥

其它

激素治療流程

治療前的評(píng)估權(quán)衡利弊

個(gè)體化治療方案

應(yīng)用激素治療過程中的監(jiān)測(cè)

激素治療的藥物、用藥途徑、劑量和方案

HT的藥物主要是雌激素，輔以孕激素

激素應(yīng)用模式1.藥物和用藥途徑：藥物有雌激素、孕激素、復(fù)方制劑等

2.HT劑量

2.小結(jié)HT是一種病因性治療方法，在絕經(jīng)過渡期以孕激素為主，調(diào)整月經(jīng)周期并預(yù)防子宮內(nèi)膜增生性疾病。隨后，隨著雌激素的進(jìn)一步降低，再同時(shí)給于雌激素。絕經(jīng)后HT應(yīng)以雌激素為主。應(yīng)用HT時(shí)，必須遵循治療規(guī)范，嚴(yán)格掌握HT的適應(yīng)證及禁忌證，避免濫用，應(yīng)個(gè)體化，因人而異，注重監(jiān)測(cè)，使患者在低風(fēng)險(xiǎn)下獲得最大收益。謝謝！雌激素用于子宮內(nèi)膜癌患者須慎重考慮。孕激素單獨(dú)作為子宮內(nèi)膜癌的輔助治療，使用五年以上者存活時(shí)間顯著增加。首先開始大劑量的孕激素，如果患者飽受絕經(jīng)期癥狀的折磨而無其他可選擇的方法，在患者知情同意的前提下，慎重考慮雌激素的潛在危險(xiǎn)，可考慮添加小劑量的雌激素（遵循小劑量局部用藥原則）。乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與雌激素密切相關(guān)1.多數(shù)報(bào)道HT可增加乳腺癌發(fā)生的