膽總管結(jié)石行引流術(shù)的臨床體會

膽總管結(jié)石行引流術(shù)的臨床體會

關(guān)于膽主流管的內(nèi)引流藝術(shù)或t管引流藝術(shù)，在臨床上仍有爭議。我院對224例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行兩類手術(shù)的前瞻性對比研究,報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1t管引流術(shù)組對照組我院1987～1992年,將膽總管管徑>1.5cm的膽總管結(jié)石,患者的首次手術(shù)隨機(jī)分為2組:(1)內(nèi)引流術(shù)組(治療組)122例。其中男60例,女62例,年齡30～72歲,平均56歲。伴左右肝內(nèi)膽管結(jié)石10例,病程2d～0.5年。合并糖尿病12例、高血壓病17例。急癥手術(shù)20例,擇期手術(shù)102例。(2)T管引流術(shù)組(對照組)102例。男47例,女55例。年齡29～70歲,平均54歲。伴左右肝內(nèi)膽管結(jié)石11例。病程3d～5個月。合并糖尿病10例、高血壓病20例。急癥手術(shù)12例,擇期手術(shù)90例。1.2下血清酶基因后空腸rox-en-y端側(cè)吻合治療組中膽總管十二指腸吻合術(shù)10例(希恩氏法),膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)100例(端側(cè)吻合),皮下盲袢式膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)10例(端側(cè)吻合),間置空腸膽總管十二指腸吻合術(shù)2例。對照組均為膽總管切開取石,T管引流術(shù)。2結(jié)果2.1并發(fā)癥感染情況治療組圍手術(shù)期切口感染10例,膽瘺2例,肺部感染2例,肝功能不全1例;對照組圍手術(shù)期切口感染6例、膽瘺1例,肺部感染3例。所有病例經(jīng)治療后痊愈。無手術(shù)死亡病例。2.2膽總管空腸rox-en-y追求內(nèi)引流術(shù)所有病例均獲隨訪,隨訪時間3～5年,治療組1年后出現(xiàn)返流性膽管炎6例,再發(fā)結(jié)石3例,經(jīng)對癥治療及膽道鏡取石而痊愈;100例膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后出現(xiàn)胃十二指腸潰瘍9例(占9%)。對照組1年內(nèi)出現(xiàn)膽管炎8例,合并或再發(fā)結(jié)石10例,1年后出現(xiàn)膽管炎16例,合并或再發(fā)結(jié)石13例;23例行二次手術(shù)治療,其中改行內(nèi)引流術(shù)20例,隨訪1～2年,20例均無結(jié)石復(fù)發(fā),僅出現(xiàn)返流性膽管炎3例;另3例因病情重而再行T管引流,其中2例死亡。二次手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥14例(60.87%)。3討論3.1模擬并進(jìn)行再發(fā)結(jié)石內(nèi)引流術(shù)一方面可避免T管的不良作用,另一方面由于徹底解決了膽汁引流不暢的問題,其防止術(shù)后結(jié)石再發(fā)的效果遠(yuǎn)較外引流術(shù)為佳。對于一時無法取盡的結(jié)石,膽腸內(nèi)引流術(shù)也屬有益,因為從肝管墜入膽總管內(nèi)的結(jié)石可以迅速排出,不致引起膽道梗阻。本文122例行內(nèi)引流術(shù)僅有3例再發(fā)結(jié)石,占2.46%,均為伴發(fā)肝膽管結(jié)石行皮下空腸盲袢術(shù)者,均經(jīng)局麻下行皮下盲袢膽道鏡取石成功。對照組有23例再發(fā)結(jié)石,占22.55%,兩者差異顯著(P<0.05)。膽道再次手術(shù)時膽道系統(tǒng)的病變已有發(fā)展,前次手術(shù)的疤痕粘連等都增加了手術(shù)的困難,影響療效,死亡率也隨之增加。本文對照組23例行二次手術(shù)者,其圍手術(shù)期出現(xiàn)切口感染、膽瘺、肝功能衰竭等并發(fā)癥14例,占60.87%,其中20例改行內(nèi)引流術(shù),效果滿意;另3例因病情危重而再行T管引流,其中2例因多臟器功能衰竭而死亡。3.2兩組治療腸道狹窄、離子束聯(lián)合內(nèi)引流術(shù)聯(lián)合治療腸道狹窄、電鏡輔助取石膽管結(jié)石手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定。對年老體弱,病情較重,膽總管下端通暢者宜使用膽總管十二指腸吻合術(shù),本文10例,均采用希恩氏法;對于合并左右肝內(nèi)膽管結(jié)石者,術(shù)中要盡量消除膽管狹窄,取盡結(jié)石,內(nèi)引流術(shù)選用皮下盲袢膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),這樣便于術(shù)后復(fù)查及治療膽道殘余及復(fù)發(fā)結(jié)石,本文10例,術(shù)后3例復(fù)發(fā)結(jié)石,在局麻下經(jīng)皮下盲袢膽道鏡取石成功;對單純膽總管結(jié)石,我們選用膽總管空腸Roux-en-Y吻合或間置空腸膽總管十二指腸吻合術(shù),均采用端側(cè)吻合,且廢用空腸、間置空腸段均>50cm,空腸空腸之間的吻合做成真正的Y型,可有效防止膽腸返流,本文100例采用Roux-en-Y吻合術(shù),2例采用間置空腸術(shù),療效均滿意,但間置空腸手術(shù)較復(fù)雜,急癥手術(shù)、體質(zhì)較差、老年患者不宜使用。3.3流量檢測的注意事項3.3.1應(yīng)移除膽膽因內(nèi)引流術(shù)后膽道系統(tǒng)已失去了括約肌調(diào)節(jié)作用,膽管內(nèi)壓力降低,膽囊不再充盈,成為膽道系統(tǒng)的一個憩室,繼發(fā)炎癥幾乎不可避免。3.3.2咬合口需要足夠大，沒有張力因吻合口過小或有張力,發(fā)生近期吻合口瘺和遠(yuǎn)期狹窄的可能性大大增加,且易發(fā)生返流性膽管炎和復(fù)發(fā)結(jié)石。3.3.3引流口內(nèi)的病變應(yīng)完全清除結(jié)石、狹窄等吻合口以上的梗阻因素乃內(nèi)引流術(shù)后復(fù)發(fā)膽管炎、膽管結(jié)石的重要原因,必須徹底清除。3.3.4膽道和空腸應(yīng)在端部一致這樣可避免“盲端綜合征”的發(fā)生。3.3.5術(shù)后再發(fā)結(jié)石空腸吻合處要做成真正的“Y”形,這樣可有效地減少術(shù)后返流性膽管炎的發(fā)生。作者認(rèn)為,膽總管結(jié)石首次即行內(nèi)引流術(shù)僅適于管徑>1.5cm者,且病程長者較佳,不適于AOSC者。內(nèi)引流手術(shù)較復(fù)雜,且不能完全避免結(jié)石的復(fù)發(fā)及膽管炎的發(fā)生,本文術(shù)后再發(fā)結(jié)石3例,返流性膽管炎6例,且胃十二指腸潰瘍的發(fā)病率似有增加,本組為9%,與文獻(xiàn)報道的10%相似。其原因主要是膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽汁