壓瘡診療與護(hù)理

壓瘡的診療與護(hù)理金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)一科畢美茹2016.01.26壓瘡的定義及好發(fā)部位一、定義：指皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。二、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。1、仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。2、側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。3、俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。4、坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。壓瘡的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)1、可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

2、Ⅰ期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色。

3、Ⅱ期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血皰。

4、Ⅲ期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。

5、Ⅳ期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂、皮下隧道。

6、不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。Ⅲ期不可分期可疑深部組織損傷治療及護(hù)理1.全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)，多吃一些富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，全身抗感染治療，保持床鋪平整干燥無(wú)渣屑等。2.局部治療：壓瘡敷料等3.輔助治療：氣墊、翻身墊、腳墊等局部治療一、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防壓瘡處理：1.使用賽膚潤(rùn)、安普貼薄膜（皮膚狀況良好）、優(yōu)潔（皮膚狀況欠佳）等。2.賽膚潤(rùn)噴涂適量，每日3-4次環(huán)形按摩，或更換體位時(shí)使用。3.安普貼薄膜最長(zhǎng)可保留7天，由中心向四周撫平薄膜，固定妥貼，防止卷邊，若出現(xiàn)卷邊時(shí)，進(jìn)行修剪，必要時(shí)進(jìn)行更換，切勿頻繁更換，每日觀察黏貼部位皮膚情況。4.優(yōu)潔最長(zhǎng)可保留7天，切勿頻繁更換。二、Ⅰ期壓瘡處理：局部噴涂賽膚潤(rùn)（所有風(fēng)險(xiǎn)患者）或使用減壓貼、安普帖、優(yōu)潔（皮膚狀況欠佳）等。局部治療三、Ⅱ期壓瘡處理：①淺表潰瘍處理方法：淺表潰瘍表現(xiàn)為擦傷，瘡面為粉色或紅色瘡面，有滲液。若傷口有分泌物時(shí)先進(jìn)行清創(chuàng)處理再使用敷料，最常用的傷口清洗液是0.9％生理鹽水，常用敷料是優(yōu)潔（皮膚狀況欠佳）、安普貼（皮膚狀況好）、優(yōu)拓、減壓貼、潰瘍糊、潰瘍粉等。②出現(xiàn)中度及以上水皰（直徑0.5厘米以上）處理方法：用0.9％生理鹽水清洗晾干，使用安普貼（皮膚狀況良好）再消毒后將水皰內(nèi)皰液抽吸干凈；優(yōu)潔使用于皮膚狀況欠佳者。一般保留3-7天，或根據(jù)積液情況及時(shí)更換。局部治療四、Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡處理：①黑痂或黑色瘡面處理方法：首先進(jìn)行清創(chuàng)，再使用安普貼膏劑或清創(chuàng)膠，可使用無(wú)菌棉簽涂抹，注意無(wú)菌操作，外敷安普貼或優(yōu)潔等。②黃色瘡面處理方法：瘡面首先進(jìn)行溶痂處理，優(yōu)賽及優(yōu)拓SSD等按說(shuō)明使用即可。③大量滲出、有感染或瘺道的傷口處理方法：首先進(jìn)行清創(chuàng)，先用0.5％碘伏消毒，再用0.9％生理鹽水沖洗干凈后，使用優(yōu)拓SSD、優(yōu)潔及優(yōu)賽等按說(shuō)明使用既可，可保留2—4天。感染嚴(yán)重及滲出嚴(yán)重的傷口可每日更換敷料。④紅色瘡面或粉色瘡面處理方法：滲液大量到中等量用優(yōu)潔，滲液中等量用安普貼，滲液量少用安普貼薄膜。安普貼優(yōu)潔優(yōu)拓賽膚潤(rùn)敷料使用方法及注意事項(xiàng)1、賽膚潤(rùn)使用方法及注意事項(xiàng):對(duì)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)部位噴涂1－3滴,用手指輕柔環(huán)形涂抹,皮膚和皮下組織不移位；大、小便失禁患者可用棉簽涂抹。每日3－4次。如為臥床患者,每次翻身時(shí)使用。皮膚破損請(qǐng)勿使用。2、安普貼（潰瘍貼）及安普貼薄膜（透明貼）的使用方法及注意事項(xiàng):適合皮膚狀況良好的患者,有皮膚敏感患者或膠帶過(guò)敏者不使用。粘貼時(shí)敷料大小應(yīng)超過(guò)傷口的外緣2—3cm。當(dāng)安普貼（潰瘍貼）開(kāi)始吸收傷口滲液時(shí),覆蓋處的水膠吸收滲液后膨脹變色,傷口發(fā)白屬于正?，F(xiàn)象,可繼續(xù)使用。更換時(shí)可先按住皮膚,由安普貼的兩個(gè)對(duì)角向中心拉伸撕下即可；或揭開(kāi)敷料一角,用鹽水棉簽沾濕創(chuàng)面后,方可去除敷料。敷料使用方法及注意事項(xiàng)3、優(yōu)潔（滲液貼）的使用方法及注意事項(xiàng)：粘貼時(shí)敷料大小應(yīng)超過(guò)傷口的外緣2—3cm。用于預(yù)防及Ⅰ期壓瘡時(shí),切勿頻繁更換，每5-7天更換一次；Ⅱ期～Ⅳ期壓瘡，一般保留3-7天，或根據(jù)積液情況及時(shí)更換。患者連續(xù)使用不超過(guò)30天。4、優(yōu)拓的使用方法及注意事項(xiàng)：每24—48小時(shí)更換1次，治療期限1個(gè)月。禁用于腎臟、肝臟損傷的病人、孕婦和新生兒。5、因個(gè)體差異和病情多樣,使用中還需根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行傷口處理,將患者壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)和程度降到最低。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告一、對(duì)壓瘡高危因素患者，要及時(shí)按照“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表”進(jìn)行評(píng)分，分值≤12分或分值＞12分但極有可能發(fā)生壓瘡的患者，立即采取相應(yīng)預(yù)防措施，懸掛警示牌，填寫(xiě)《病人翻身記錄單》、《高危壓瘡患者報(bào)告表》、《皮膚發(fā)生危險(xiǎn)告知書(shū)》（根據(jù)情況填寫(xiě)）；24h內(nèi)將《高危壓瘡患者報(bào)告表》通過(guò)OA上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。注：各用工號(hào)二、院外帶入的壓瘡，責(zé)任護(hù)士立即通知護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師，24小時(shí)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。注：通過(guò)漢斯系統(tǒng)不良事件報(bào)告中的院外壓瘡表格填寫(xiě)上報(bào)

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告

三、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，責(zé)任護(hù)士立即通知護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、電話報(bào)告護(hù)理部，科室按醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程上報(bào)。四、無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入壓瘡，立即采取相應(yīng)措施，懸掛警示牌，填寫(xiě)《壓