甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

一、rathyroidhortmortgage,pth自由基因,pth自由基因子甲狀腺素（pgh）可由甲狀腺素減少引起的鈣和磷代謝異常。其特征是手足搐搦、癲癇發(fā)作、低鈣血癥和高磷血癥,長(zhǎng)期口服鈣劑和維生素D制劑可使病情得到控制。二、甲旁升的并發(fā)癥(一)甲狀旁腺發(fā)育不全:先天性甲狀旁腺發(fā)育不全可致甲旁減,在新生兒時(shí)發(fā)病?？蓡我坏陌l(fā)生甲旁減,也可有先天性胸腺萎縮的免疫缺陷和先天性心臟異常。(二)甲狀旁腺損傷:多見于甲狀腺癌根治或甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥多次手術(shù)后,切除或損傷甲狀旁腺組織,影響甲狀旁腺血液供應(yīng)。有暫時(shí)性和永久性甲旁減兩種。頸前部或甲狀腺手術(shù)引起的甲旁減的發(fā)生率約0.2%～5.8%。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(甲旁亢)患者術(shù)后出現(xiàn)永久性甲旁減約0.5%。極少數(shù)的患者是因接受頸部放射治療后發(fā)生甲旁減。(三)金屬中毒:如血色病(鐵)、地中海貧血(鐵)和肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病、銅)等。(四)甲狀旁腺浸潤(rùn)性疾病:如淀粉樣變、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、肉芽腫或腫瘤浸潤(rùn)而引起。(五)自身免疫性多腺體疾病:如家族性內(nèi)分泌病變——甲旁減、艾迪生病及粘膜皮膚念珠菌病綜合征。(六)PTH分泌缺陷:如鈣敏感受體和PTH的基因異常,導(dǎo)致PTH分泌的調(diào)控與合成障礙。(七)PTH分泌的調(diào)節(jié)異常:1.母親患甲旁亢的新生兒。2.甲旁亢患者手術(shù)后。3.低鎂血癥。(八)靶組織對(duì)PTH生物學(xué)作用反應(yīng)的缺陷:靶組織對(duì)PTH作用的抵抗可原發(fā)于假性甲旁減或繼發(fā)于低鎂血癥。三、甲旁腺及腦基底節(jié)提高頸部外科手術(shù)后出現(xiàn)甲旁減的患者可能都?xì)埩粲猩僭S存活的甲狀旁腺組織。多發(fā)性內(nèi)分泌缺陷或自身免疫及念珠菌病綜合征患者的甲狀旁腺有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化。晚發(fā)型特發(fā)性甲旁減患者的甲狀旁腺有脂肪浸潤(rùn)、纖維化及萎縮。甲旁減患者病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)特異性的眼球晶狀體及腦基底節(jié)鈣化。甲旁減患者骨組織中各種骨細(xì)胞都有減少。四、加壓試驗(yàn)trousseau征(一)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加:初期主要有麻木、刺痛和蟻?zhàn)吒?嚴(yán)重者呈手足搐搦,甚至全身肌肉收縮而有驚厥發(fā)作。一般當(dāng)血游離鈣濃度≤0.95nmol/L(3.8mg/dl)或血總鈣值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)時(shí)常出現(xiàn)癥狀。也可伴有植物神經(jīng)功能紊亂,如出汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣及膽、腸和膀胱平滑肌痙攣等。體征有面神經(jīng)叩擊征(Chvostek征)陽性和束臂加壓試驗(yàn)(Trousseau征)陽性。(二)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):癲癇發(fā)作,其類型有大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)。伴有肌張力增高、手顫抖。精神癥狀有興奮、焦慮、恐懼、煩躁、欣快、憂郁、記憶力減退、妄想、幻覺和譫妄等。約15%患者有智力減退,大約5%見視乳頭水腫,偶有顱內(nèi)壓增高,腦電圖示一般節(jié)律慢波、爆發(fā)性慢波以及有尖波、棘波、癲癇樣放電改變。(三)外胚層組織營(yíng)養(yǎng)變性:如低鈣性白內(nèi)障、出牙延遲、牙發(fā)育不全、磨牙根變短、齲齒多、甚至缺牙、皮膚角化過度、指(趾)甲變脆、粗糙和裂紋及頭發(fā)脫落等。(四)骨骼改變:病程長(zhǎng)、病情重者可有骨骼疼痛,以腰背和髖部多見。骨密度正常或增加。(五)胃腸道功能紊亂:有惡心、嘔吐、腹痛和便秘等。(六)心血管異常:低血鈣刺激迷走神經(jīng)可導(dǎo)致心肌痙攣而突然死亡。患者心率增速或心律不齊。心電圖示QT間期延長(zhǎng)。重癥患者可有甲旁減性心肌病、心力衰竭。(七)轉(zhuǎn)移性鈣化:多見于腦基底節(jié)(蒼白球、殼核和尾狀核),常對(duì)稱性分布。腦CT檢查陽性率高,約50%左右。病情重者,小腦、齒狀核、腦的額葉和頂葉等腦實(shí)質(zhì)也可見散在鈣化。其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶等均可發(fā)生鈣化。(八)骨X線相:長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)增厚及顱骨內(nèi)外板增寬,腰椎骨質(zhì)增生,并韌帶鈣化、椎旁骨化,骨盆相示髖臼鈣化致髖關(guān)節(jié)致密性骨炎等。骨密度檢查提示骨量增加。五、甲旁減患者血pth值的變化情況(一)血鈣:血鈣水平≤2.13mmol/L(8.5mg/dl)。有明顯癥狀者,血總鈣值一般≤1.88mmol/L(7.5mg/dl),血游離鈣≤0.95mmol/L(3.8mg/dl)。(二)血磷:多數(shù)患者增高,部分患者正常。(三)尿鈣和磷排量:尿鈣排量減少。腎小管回吸收磷增加,尿磷排量減少,部分患者正常。(四)血堿性磷酸酶:正常。(五)血PTH值:多數(shù)低于正常,也可以在正常范圍,因低鈣血癥對(duì)甲狀旁腺是一強(qiáng)烈刺激,當(dāng)血總鈣值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)時(shí),血PTH值應(yīng)有5～10倍的增加,所以低鈣血癥時(shí),如血PTH水平在正常范圍,仍屬甲狀旁腺功能減退,因此測(cè)血PTH時(shí),應(yīng)同時(shí)測(cè)血鈣,兩者一并分析。(六)鑒別診斷:典型的甲旁減患者表現(xiàn)為手足搐搦、低鈣血癥、高磷血癥和血清堿性磷酸酶正常。尿鈣和磷排量均減少,臨床上不難診斷。一些有癲癇發(fā)作、白內(nèi)障和頭部基底節(jié)鈣化的患者需進(jìn)一步做病因檢查以除外甲旁減。六、鈣15%早期診斷和及時(shí)治療,治療目標(biāo)是控制病情,使癥狀緩解,血清鈣糾正至正常低限或接近正常,尿鈣排量保持在正常水平,嬰兒<1.0mmol/24h(40mg/24h),兒童<0.1～0.15mmol/(kg·24h)[4～6mg/(kg·24h)],成人2.5～7.5mmol/24h(100～300mg/24h)。(一)鈣劑口服:應(yīng)長(zhǎng)期口服,每日補(bǔ)充元素鈣1～1.5g,葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣和碳酸鈣中分別含元素鈣9.3%、13%、27%和40%。少數(shù)病例單純服鈣劑即可糾正低鈣血癥。靜脈用藥:嚴(yán)重的低鈣血癥引起手足搐搦、喉痙攣、驚厥或癲癇大發(fā)作。應(yīng)立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10～20ml,緩慢注射,謹(jǐn)防滲漏血管外,必要時(shí)重復(fù)給藥。搐搦嚴(yán)重頑固難以緩解者,可采用持續(xù)靜脈滴注鈣劑,10%葡萄糖酸鈣100ml(含元素鈣930mg)稀釋于生理鹽水或葡萄糖液500～1000ml內(nèi),速度以每小時(shí)不超過元素鈣4mg/kg體重為宜,定期監(jiān)測(cè)血清鈣水平,使之維持在2.0～2.2mmol/L(8.0～8.8mg/dl)即可,避免發(fā)生高鈣血癥,以免出現(xiàn)致死性心律紊亂。應(yīng)用洋地黃類藥物者需慎用鈣劑,如臨床必須應(yīng)用鈣劑,則應(yīng)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)。(二)維生素D及其衍生物:1.維生素D2或D3,劑量2萬～10萬IU/d不等,個(gè)別患者需更大劑量。2.雙氫速甾醇(dihydrotachysterol,DHT或AT10):一般從小量開始,如日服0.3mg(9滴),一次服,開始每周監(jiān)測(cè)血和尿鈣,酌情調(diào)整藥量。3.骨化三醇[1,25(OH)2D3,即鈣三醇]初始劑量為0.25μg/d,治療劑量為0.25～2μg/d。4.阿法骨化醇[1α(OH)D3]:適用于肝功能正常的患者,每日劑量0.5～4μg分3次口服,其治療劑量約為骨化三醇的1.6倍～2.0倍。維生素D及其衍生物的治療劑量因人而異,個(gè)體差異較大,需酌情制定治療方案。服鈣劑和維生素D制劑時(shí),應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和磷水平以及尿鈣排量,謹(jǐn)防高鈣血癥和泌尿系結(jié)石的發(fā)生。(三)甲狀旁腺移植:目前尚在研究中,未應(yīng)用于臨床治療。假性甲狀腺素功能降低一、假性甲旁減假性甲狀旁腺功能減退癥(pseudohypoparathyroidism)簡(jiǎn)稱假性甲旁減(PSHP),是一種罕見的家族性疾病,患者的甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)靶細(xì)胞對(duì)其反應(yīng)完全或不完全的喪失,有低鈣血癥、高磷血癥、血PTH水平增高及多種先天性生長(zhǎng)和骨骼發(fā)育缺陷。二、泌腺缺陷的原因和機(jī)制本病是X染色體伴性顯性遺傳性疾病,女∶男為2∶1。近來發(fā)現(xiàn)其基因缺陷也可在常染色體上,屬顯性或隱性遺傳,有多種類型的先天畸形及缺陷,包括軀體、感覺器官及內(nèi)分泌腺缺陷,是一種多基因遺傳性疾病。(一)假性甲旁減Ⅰ型:假性甲旁減Ⅰ型患者,腺苷酸環(huán)化酶-cAMP系統(tǒng)對(duì)PTH不反應(yīng)。給予外源有活性的PTH不能引起血和尿cAMP量的增加。因不同靶器官有不同的反應(yīng),又可分為幾種亞型:骨和腎都抵抗型;腎抵抗骨反應(yīng)型(也稱假性甲旁減、甲狀旁腺功能亢進(jìn)型)和腎反應(yīng)骨抵抗型。(二)假性甲旁減Ⅱ型:靶細(xì)胞膜受體可以接受PTH及合成cAMP,但因cAMP以后程序的細(xì)胞內(nèi)缺陷,靶細(xì)胞對(duì)cAMP無反應(yīng),存在受體后缺陷。Ⅱ型中也有與Ⅰ型相似的各種臨床亞型。三、甲旁減的治療典型患者常有先天性發(fā)育缺陷,身材矮粗、體胖、臉圓、頸短、盾狀胸、短指、趾畸形,多見于第四、五掌骨或跖骨。橈骨彎曲,軟組織鈣化或骨化較特發(fā)性或繼發(fā)性甲旁減者多見?？刹l(fā)皮下鈣化、低鈣性白內(nèi)障和顱內(nèi)基底節(jié)鈣化。常有智力低下,味覺和嗅覺不良等。可合并存在甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、尿崩癥、糖尿病或性腺發(fā)育不良等。四、pth的反應(yīng)性及總型檢測(cè)(一)有低鈣血癥和高磷血癥,血堿性磷酸酶是正常的。(二)腎臟組織對(duì)PTH反應(yīng)性測(cè)定:當(dāng)靜脈注PTH300單位(美國(guó)藥典)后3h內(nèi)尿環(huán)磷酸腺苷排量測(cè)定:正常人尿cAMP排量增加。假性甲旁減Ⅰ型呈現(xiàn)反應(yīng)差,Ⅱ型則為正常反應(yīng)。(三)假性甲旁減的患者血PTH水平均是增高的。五、維生素d及其衍生物假性甲旁減的低鈣血癥較易糾正,有部分病例單純用鈣劑治療即可,大多需加服維生素D制劑,10000～30000IU/d或維生素D衍生物。服維生素D制劑或鈣劑后出現(xiàn)高尿鈣癥的機(jī)會(huì)較甲旁減少見。鈣血癥的診斷和治療一、高血鈣血癥的臨床問題高鈣血癥(hypercalcemia)是內(nèi)分泌臨床較常見的急癥之一,輕者無癥狀,僅常規(guī)篩查中發(fā)現(xiàn)血鈣水平升高,重者可危及生命。高鈣血癥最常見的原因?yàn)樵l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(甲旁亢)和惡性腫瘤,占總致病因素的90%以上。按血鈣升高水平可將高鈣血癥分為輕度、中度和重度3類,輕度高鈣血癥為血總鈣值2.75～<3mmol/L(11～<12mg/dl);中度為3～3.5mmol/L(12～14mg/dl);重度時(shí)>3.5mmol/L(>14mg/dl),同時(shí)可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的臨床征象。當(dāng)血鈣水平≥3.75mmol/L(≥15mg/dl)時(shí)稱為高鈣危象(也有認(rèn)為高于14mg/dl或16mg/dl者),系內(nèi)科急癥,需緊急搶救。二、其他類型病導(dǎo)致高鈣血癥的原因很多,可歸納如下:原發(fā)性甲旁亢散發(fā)性甲旁亢:腺瘤,增生,腺癌家族性:多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN)Ⅰ型和MENⅡa型惡性腫瘤局部溶骨性高鈣血癥(LOH)惡性腫瘤體液性高鈣血癥(HHM)異位甲狀旁腺激素分泌內(nèi)分泌疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺皮質(zhì)功能減退癥肢端肥大癥血管活性腸肽瘤(VIP瘤)肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病組織胞漿菌病球孢子菌病結(jié)核Wegener肉芽腫放線菌病念珠菌病嗜酸細(xì)胞肉芽腫硅植入,石蠟注射藥物誘導(dǎo)維生素D中毒維生素A中毒噻嗪類利尿藥碳酸鋰雌激素和抗雌激素制劑雄激素和三苯氧胺(乳腺癌治療藥)茶堿生長(zhǎng)激素鋁中毒(慢性腎功能衰竭時(shí))其他制動(dòng)(尤其在生長(zhǎng)期兒童或Paget病患者)急性和慢性腎功能衰竭家族性低尿鈣高鈣血癥乳堿綜合征全胃腸外營(yíng)養(yǎng)嬰兒特發(fā)性高鈣血癥慢性活動(dòng)性肝病三、高鈣血癥的臨床象征高鈣血癥的臨床表現(xiàn)與血鈣升高的速度、程度及患者對(duì)高血鈣的耐受能力有關(guān)。血鈣水平在2.75～3mmol/L時(shí),大多數(shù)患者可無癥狀或癥狀較輕;當(dāng)血鈣中等程度升高時(shí),多數(shù)患者有相應(yīng)癥狀,某些老年患者甚至出現(xiàn)高鈣危象時(shí)的臨床表現(xiàn),而有些慢性中度高血鈣患者可無明顯不適,個(gè)體差異較大;患者血鈣大于3.5～4mmol/L時(shí),幾乎都出現(xiàn)高鈣危象。不同疾病所致的高鈣血癥除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外,高鈣血癥的臨床征象主要有:①消化系統(tǒng):食欲不振,惡心、嘔吐為最常見,伴有體重減輕,便秘、腹脹、腹痛。②泌尿系統(tǒng):多尿、煩渴、多飲。長(zhǎng)期高鈣血癥可導(dǎo)致腎鈣鹽沉著而發(fā)生腎結(jié)石,腎鈣化,鈣化性腎功能不全,進(jìn)而發(fā)展為腎功能不全,尿毒癥。脫水常見,由于攝入不足、嚴(yán)重嘔吐和多尿等因素所致。③神經(jīng)系統(tǒng):情緒低沉,記憶力減退,注意力不能集中,失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻覺、妄想、肌肉低張力、低反射、深腱反射消失、僵呆,甚至昏迷。④心血管系統(tǒng):心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩,心律紊亂,傳導(dǎo)阻滯,心跳驟停,心電圖示Q-T間期縮短,T波增寬,血壓增高,易發(fā)生洋地黃中毒。⑤鈣沉著于組織器官:眼球結(jié)膜充血、角膜渾濁。鈣也可沉著于腎、血管、肺、心肌、關(guān)節(jié)和皮膚軟組織等。當(dāng)血鈣高于或等于3.75mmol/L時(shí),多數(shù)患者病情迅速惡化,十分兇險(xiǎn),如不及時(shí)搶救,常死于腎功能衰竭或循環(huán)衰竭。四、甲旁升性毒力首先確定高鈣血癥是否確實(shí)存在。需多次重復(fù)血鈣測(cè)定以除外實(shí)驗(yàn)室誤差及止血帶綁扎時(shí)間過長(zhǎng)等人為因素造成的高鈣血癥;還需注意患者有否脫水及血漿蛋白濃度升高。高鈣血癥一經(jīng)確立,應(yīng)鑒別原因:臨床表現(xiàn)重癥、急性的,很可能是惡性腫瘤。如果PTH測(cè)定值高,則支持為原發(fā)性甲旁亢;如果PTH測(cè)定值低,則需根據(jù)病史、體征、各種實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及影像學(xué)檢查仔細(xì)篩查原發(fā)惡性腫瘤病灶。此外,以下檢查也利于甲旁亢和惡性腫瘤的鑒別:低磷血癥:甲旁亢常見,惡性腫瘤時(shí)少見;血堿性磷酸酶值升高:甲旁亢伴骨病變時(shí)常見,且可明顯升高,腫瘤時(shí)少見,除非有骨轉(zhuǎn)移病變;甲旁亢時(shí)可出現(xiàn)高氯性酸中毒,氯/磷比值>33,而惡性腫瘤可致低氯酸性代謝性堿中毒。其他病因所致的高鈣血癥一般血鈣水平升高不十分明顯,藥物引起者有明確的用藥史。五、血鈣血癥的治療治療高鈣血癥最根本有效的辦法是查明病因和去除病因,甲旁亢需手術(shù)治療,甲旁亢并高鈣危象時(shí),一方面進(jìn)行糾正脫水和降鈣素的搶救;另一方面對(duì)病變甲狀旁腺抓緊定性和定位檢查,一旦診斷明確,即急診手術(shù),挽救生命。腫瘤者酌情施予手術(shù)、化療和放療,控制原發(fā)病、立即停止使用導(dǎo)致高鈣血癥的藥物,制動(dòng)患者盡可能增加負(fù)重鍛煉等。對(duì)高鈣血癥的治療取決于血鈣水平和臨床癥狀。通常對(duì)輕度高血鈣,無臨床癥狀的患者應(yīng)及時(shí)查明原因,一般不積極采取控制血鈣的措施;對(duì)有癥狀、體征的中度高血鈣患者,需立即進(jìn)行治療,然而對(duì)于無癥狀的中度高血鈣,需根據(jù)病因決定是否治療和采取何種治療,如果是可治愈的甲旁亢,則控制高血鈣應(yīng)比對(duì)預(yù)后很差的惡性腫瘤更為積極。在血鈣>3.5mmol/L時(shí),無論臨床癥狀輕與重,均需立即采取有效措施糾正高鈣血癥。主要措施如下:(一)治療腎功能不全1.生理鹽水:高鈣危象時(shí)易引起脫水,需首先使用生理鹽水補(bǔ)充細(xì)胞外液容量。開始24～48h每日持續(xù)靜點(diǎn)3000～4000ml,可使血鈣降低0.25～0.75mmol/L。生理鹽水的補(bǔ)充一是糾正脫水,二是通過增加腎小球鈣的濾過率及降低腎臟近、遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉和鈣的重吸收,使尿鈣排泄增多。但老年患者及心、腎功能不全的患者使用時(shí)要特別慎重。心功能不全的患者可同時(shí)從胃腸道補(bǔ)充鹽水。2.利尿:細(xì)胞外液容量補(bǔ)足后可使用速尿。速尿可作用于腎小管髓袢升支粗段,抑制鈉和鈣的重吸收,促進(jìn)尿鈣排泄,同時(shí)防止細(xì)胞外液容量補(bǔ)充過多。速尿應(yīng)用劑量為20～40mg靜脈注射;當(dāng)給予大劑量速尿加強(qiáng)治療(80～120mg每2～3小時(shí))時(shí),需注意水和電解質(zhì)補(bǔ)充,最好能監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血及尿電解質(zhì),以防發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。由于噻嗪類利尿藥可減少腎臟鈣的排泄,加重高血鈣,因此絕對(duì)禁忌。(二)降鈣素的使用1.雙膦酸鹽:靜脈使用雙膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。高鈣血癥一經(jīng)明確,必須盡早開始使用,因?yàn)殡p膦酸鹽起效需2～4d,達(dá)到最大效果需4～7d,約60%～70%患者血鈣能降至正常水平,效果可持續(xù)1～4周。帕米膦酸鈉:推薦劑量為30～60mg溶于500ml液體中,4h一次性靜脈點(diǎn)滴。副作用為靜點(diǎn)當(dāng)日有肌肉酸痛,部分患者次日出現(xiàn)暫時(shí)性發(fā)熱,偶有暫時(shí)性白細(xì)胞降低、輕度無癥狀低鈣及低磷血癥。效果呈劑量依賴性,重?；颊呖捎?0mg。腎功能損害者忌用。2.降鈣素:抑制破骨細(xì)胞骨吸收,同時(shí)能減少腎小管鈣的重吸收,增加尿鈣排泄。起效快,但效果不如雙膦酸鹽顯著。使用降鈣素2～6h內(nèi)血鈣可平均下降0.5mmol/L,但不能使大多數(shù)患者的血鈣水平降至正常。常用劑量為:鮭魚降鈣素2～8U/kg,鰻魚降鈣素0.4～1.6U/kg,均為皮下或肌肉注射,每6～12小時(shí)重復(fù)注射,停藥后24h內(nèi)血鈣水平回升。重復(fù)注射時(shí)應(yīng)酌情增加劑量,如應(yīng)用同一劑量的降鈣素不能達(dá)到首次注射的降血鈣效果,有逸脫現(xiàn)象。降鈣素的使用非常安全,少數(shù)患者僅有暫時(shí)性的輕度惡心、腹痛、肌痛及面色潮紅。將降鈣素與二磷酸鹽聯(lián)合使用,能夠迅速和大幅度地降低血鈣水平,且效果持久。通過多種途徑達(dá)到降血鈣水平的目的,如抑制腸鈣吸收、增加尿鈣排泄等,適用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤如淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的高鈣血癥,也用于治療維生素D或A中毒或肉芽腫病導(dǎo)致的血鈣水平升高。通常對(duì)實(shí)性腫瘤或原發(fā)性甲旁亢引發(fā)的高鈣血癥無效。常用劑量為氫化可的松200～300mg每日靜點(diǎn),一般3～5d。(四)治療高血鈣水平1.透析:使用低鈣或無鈣透析液進(jìn)行腹透或血透,治療頑固性或腎功能不全的高鈣危象,可迅速降低血鈣水平。2.活動(dòng):臥床的患者應(yīng)盡早活動(dòng),以避免和緩解長(zhǎng)期臥床造成的高鈣血癥。低鈣血癥的診斷和治療一、血游離鈣的臨床表現(xiàn)低鈣血癥(hypocalcaemia)是指各種原因所致的甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)分泌減少或其作用抵抗,維生素D缺乏或代謝異常,使骨鈣釋放減少,腎小管重吸收或腸道鈣的吸收障礙,從而引起血游離鈣濃度降低的一組臨床癥候群。主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增高,嚴(yán)重者可致呼吸困難、心律失常,甚至猝死。二、甲狀旁腺功能減退癥正常的血游離鈣濃度由PTH對(duì)腎和骨的直接作用及對(duì)腸的間接作用[通過1,25(OH)2D]來維持。根據(jù)其發(fā)病機(jī)理,可將低鈣血癥大致分為兩大類:(一)原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥(甲旁減),該類低鈣血癥的發(fā)生是由于PTH分泌減少和(或)作用不足所致。(二)靶器官功能障礙(如腎功能衰竭、腸吸收不良及維生素D缺乏)引起的低鈣血癥。在這一類型中,盡管PTH正常甚或升高(繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥),低鈣血癥仍可發(fā)生。腎功能衰竭和急性磷負(fù)荷(可發(fā)生于Burkitt淋巴瘤等腫瘤的化療中)可引起低鈣血癥和高磷血癥。維生素D缺乏或吸收不良可伴有正?；虻偷难姿健＜毙砸认傺谆颊咭部捎姓；虻脱姿降牡外}血癥。主要病因見表1。三、神經(jīng)電生理檢查低鈣血癥的臨床表現(xiàn)多種多樣,輕者僅有生化改變,而無臨床癥狀,病情嚴(yán)重者甚至危及生命。該癥的主要表現(xiàn)是神經(jīng)肌肉的興奮性增高,決定于血游離鈣降低的程度和速度,還可因其他電解質(zhì)的異常而加重,尤其是低鎂血癥。低鈣血癥可有不同程度的手足搐搦、口周麻木、肢體遠(yuǎn)端感覺異?；蚣∪獐d攣、易激惹、焦慮或抑郁等癥狀。嚴(yán)重低鈣血癥可有喉痙攣、暈厥和各種類型的癲癇發(fā)作。神經(jīng)肌肉興奮性增高的體征包括面神經(jīng)叩擊征(Chvostek征)和束臂加壓征(Trousseau征)。敲擊患者耳前的面神經(jīng),誘發(fā)同側(cè)面肌收縮為Chvostek征陽性(約10%正常成人可有Chvostek征,呈假陽性);束臂加壓征用血壓計(jì)袖套綁住上臂,將壓力打至收縮壓之上20mmHg(1mmHg=0.133kPa)維持2～3min,造成前臂缺血,陽性反應(yīng)為拇指內(nèi)收,腕及掌指關(guān)節(jié)屈曲,指間關(guān)節(jié)伸展。低鈣血癥還可伴有非特異性的腦電圖改變、顱內(nèi)壓升高和視乳頭水腫。血鈣濃度明顯下降還可對(duì)心肌產(chǎn)生影響,心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng),可伴有心律失?；蛐墓δ懿蝗ｉL(zhǎng)期低鈣血癥還可伴有一些外胚層來源組織的異常體征,如皮膚干燥、毛發(fā)枯萎和指甲易碎。牙齒異常的類型有助于判斷低鈣血癥的初發(fā)年齡。長(zhǎng)期低鈣和高磷血癥可引起白內(nèi)障。甲旁減患者可發(fā)生不同程度的基底節(jié)和大腦皮層鈣化,頭顱CT掃描的發(fā)現(xiàn)率約50%,而頭顱X線片發(fā)現(xiàn)率僅為1%～2%。顱內(nèi)鈣化可引起不同程度的神經(jīng)精神或認(rèn)知功能障礙。甲旁減患者骨轉(zhuǎn)換減慢、骨鈣動(dòng)員減少、血磷升高,可引起韌帶和肌腱等軟組織鈣化以及骨質(zhì)硬化。四、血游離鈣的檢測(cè)根據(jù)典型的神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀和體征,結(jié)合血總鈣和游離鈣水平,即可作出低鈣血癥的診斷,病史可幫助了解低血鈣病因。(一)血鈣:低鈣血癥是重要的診斷依據(jù);血總鈣水平≤2.13mmol/L(8.5mg/dl);有癥狀者,血總鈣值一般≤1.88mmol/L(7.5mg/dl),血游離鈣≤0.95mmol/L(3.8mg/dl)。血總鈣水平測(cè)定簡(jiǎn)便易行,但由于40%～45%的血鈣為蛋白結(jié)合鈣,而主要與鈣結(jié)合的蛋白是血白蛋白,因此在診斷時(shí)應(yīng)注意血白蛋白對(duì)血鈣的影響。常用的校正方法為:血白蛋白每下降1g/dl,血總鈣下降0.2mmol/L。在低白蛋白血癥時(shí),血游離鈣的測(cè)定對(duì)診斷有重要意義。(二)血磷:高血磷常提示甲旁減、假性甲旁減、腎功能衰竭,而低磷血癥常見于維生素D代謝紊亂或腸道吸收障礙等。(三)血堿性磷酸酶:甲旁減時(shí),血堿性磷酸酶正常,腎功能衰竭、維生素D缺乏時(shí)血堿性磷酸酶可升高。(四)血PTH:可幫助區(qū)分是否