外科學(xué)-第六十四章-周圍神經(jīng)損傷-第六十五章-運(yùn)課件

第六十四章

周圍神經(jīng)損傷第六十四章周圍神經(jīng)損傷第一節(jié)概論第二節(jié)上肢神經(jīng)損傷第三節(jié)下肢神經(jīng)損傷第四節(jié)周圍神經(jīng)卡壓綜合征第一節(jié)概論第二節(jié)上肢神經(jīng)損傷第三節(jié)下肢神經(jīng)損重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)；橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷的診斷和治療；肘管綜合征、腕管綜合征的診斷和治療臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷的診斷和治療；旋后肌綜合征、梨狀肌綜合征的診斷和治療周圍神經(jīng)損傷分類；各個(gè)周圍神經(jīng)的應(yīng)用解剖特點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)；橈神經(jīng)、正中神經(jīng)概論第一節(jié)概論第一節(jié)神經(jīng)纖維是神經(jīng)元胞體的突起，由軸索、髓鞘和施萬(wàn)（Schwann）鞘組成外科學(xué)（第9版）一、應(yīng)用解剖神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)神經(jīng)纖維是神經(jīng)元胞體的突起，由軸索、髓鞘和施萬(wàn)（Schwan1.暫時(shí)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)喪失2.神經(jīng)纖維無(wú)結(jié)構(gòu)改變3.數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能便自行恢復(fù)（一）神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙（neuropraxia）外科學(xué)（第9版）二、神經(jīng)損傷的分類1.暫時(shí)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)喪失（一）神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙（neuro1.斷裂的軸索遠(yuǎn)端變性或脫髓鞘2.神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸索可沿施萬(wàn)鞘管長(zhǎng)入末梢3.神經(jīng)功能障礙多可自行恢復(fù)（二）神經(jīng)軸索中斷（axonotmesis）外科學(xué)（第9版）二、神經(jīng)損傷的分類1.斷裂的軸索遠(yuǎn)端變性或脫髓鞘（二）神經(jīng)軸索中斷（axono1.神經(jīng)功能喪失2.需經(jīng)手術(shù)修復(fù)（三）神經(jīng)斷裂（neurotmesis）外科學(xué)（第9版）二、神經(jīng)損傷的分類1.神經(jīng)功能喪失（三）神經(jīng)斷裂（neurotmesis）外科1.神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端發(fā)生華勒（Waller）變性2.施萬(wàn)細(xì)胞增生3.神經(jīng)胞體改變，稱為軸索反應(yīng)4.運(yùn)動(dòng)終板、感覺(jué)小體等發(fā)生變性萎縮（一）病理變化外科學(xué)（第9版）三、病理和再生1.神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端發(fā)生華勒（Waller）變性（一）病理變化外1.傷后1周，近端軸索長(zhǎng)出再生的支芽2.每天1～2mm的速度生長(zhǎng)3.施萬(wàn)細(xì)胞逐漸圍繞再生的軸索形成新的髓鞘4.神經(jīng)遠(yuǎn)端釋放神經(jīng)活性物質(zhì)，誘導(dǎo)近端再生的神經(jīng)纖維定向長(zhǎng)入遠(yuǎn)端（二）神經(jīng)再生外科學(xué)（第9版）三、病理和再生1.傷后1周，近端軸索長(zhǎng)出再生的支芽（二）神經(jīng)再生外科學(xué)（肌肉呈弛緩性癱瘓肌萎縮逐漸發(fā)生（一）運(yùn)動(dòng)功能障礙外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)與診斷肌肉呈弛緩性癱瘓（一）運(yùn)動(dòng)功能障礙外科學(xué)（第9版）四、臨床表皮膚感覺(jué)消失檢查以神經(jīng)的絕對(duì)支配區(qū)為準(zhǔn)（二）感覺(jué)功能障礙外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)與診斷皮膚感覺(jué)消失（二）感覺(jué)功能障礙外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)與以交感神經(jīng)功能障礙為主早期表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無(wú)汗等晚期表現(xiàn)為蒼白、皮溫降低、自覺(jué)寒冷，皮紋變光滑，指甲增厚、縱嵴、彎曲，生長(zhǎng)緩慢等（三）植物神經(jīng)功能障礙外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)與診斷以交感神經(jīng)功能障礙為主（三）植物神經(jīng)功能障礙外科學(xué)（第9版）局部按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射從神經(jīng)修復(fù)處向遠(yuǎn)端沿神經(jīng)干叩擊，Tinel征陽(yáng)性是神經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)（四）叩擊試驗(yàn)（Tinel征）外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)與診斷局部按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向該神經(jīng)1.肌電圖（五）神經(jīng)電生理檢查外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)與診斷將肌肉、神經(jīng)興奮時(shí)生物電流的變化描記成圖，來(lái)判斷神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)2.體感誘發(fā)電位刺激周圍神經(jīng)引起的沖動(dòng)，傳播到大腦皮層的感覺(jué)區(qū)，從頭部記錄誘發(fā)電位，以了解感覺(jué)通路是否處于正常生理狀態(tài)1.肌電圖（五）神經(jīng)電生理檢查外科學(xué)（第9版）四、臨床表1.觀察3個(gè)月（一）閉合性損傷2.期間可進(jìn)行必要的藥物和物理治療外科學(xué)（第9版）五、治療3.采用Tinel征和肌電圖檢查評(píng)估1.觀察3個(gè)月（一）閉合性損傷2.期間可進(jìn)行必要的藥物和1.一期修復(fù)（二）開(kāi)放性損傷2.延期修復(fù)外科學(xué)（第9版）五、治療3.二期修復(fù)（1）傷后6～8小時(shí)內(nèi)手術(shù)（2）適宜污染輕的切割傷，并且具備技術(shù)和設(shè)備條件（1）傷后2～4周（2）未行一期修復(fù)神經(jīng)，且傷口無(wú)感染者（1）為傷后2～4個(gè)月（2）適宜于傷口曾感染或火器傷、高速震蕩傷1.一期修復(fù)（二）開(kāi)放性損傷2.延期修復(fù)外科學(xué)（第9版）五、1.神經(jīng)松解術(shù)（三）手術(shù)方法2.神經(jīng)縫合術(shù)外科學(xué)（第9版）五、治療對(duì)神經(jīng)周圍或神經(jīng)內(nèi)的瘢痕組織進(jìn)行切開(kāi)或切除，以解除神經(jīng)壓迫（1）神經(jīng)外膜縫合術(shù)（2）神經(jīng)束膜縫合術(shù)神經(jīng)外膜縫合術(shù)1.神經(jīng)松解術(shù)（三）手術(shù)方法2.神經(jīng)縫合術(shù)外科學(xué)（第9版3.神經(jīng)移植術(shù)（三）手術(shù)方法外科學(xué)（第9版）五、治療（1）神經(jīng)移植為體表感覺(jué)神經(jīng)（2）修復(fù)的神經(jīng)干較粗，可采用多股移植神經(jīng)行電纜式縫合（3）若神經(jīng)缺損過(guò)長(zhǎng)（≥10cm），則采用吻合血管的神經(jīng)移植神經(jīng)電纜式縫合3.神經(jīng)移植術(shù)（三）手術(shù)方法外科學(xué)（第9版）五、治療（4.神經(jīng)移位術(shù)（三）手術(shù)方法外科學(xué)（第9版）五、治療將功能不重要的神經(jīng)近斷端移位到功能重要的損傷神經(jīng)遠(yuǎn)斷端，以恢復(fù)肢體的重要功能5.神經(jīng)植入術(shù)（1）將神經(jīng)近端分成若干神經(jīng)束，分別植入肌肉組織內(nèi)（2）再生的運(yùn)動(dòng)終板重新長(zhǎng)入原運(yùn)動(dòng)終板，恢復(fù)部分肌肉功能4.神經(jīng)移位術(shù)（三）手術(shù)方法外科學(xué)（第9版）五、治療將功上肢神經(jīng)損傷第二節(jié)上肢神經(jīng)損傷第二節(jié)1.上肢神經(jīng)源自臂叢神經(jīng)，由頸5~頸8神經(jīng)根及胸1神經(jīng)根前支組成2.頸5、頸6組成上干，頸7延續(xù)為中干，頸8、胸1組成下干3.三干向外下方延伸，各干分為前后兩股4.上、中干前股組成外側(cè)束，下干前股為內(nèi)側(cè)束，三干的后股組成后束5.各束在喙突平面分出神經(jīng)支，外側(cè)束分為肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)頭，內(nèi)側(cè)束分出尺神經(jīng)和正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，后束分出腋神經(jīng)和橈神經(jīng)6.單獨(dú)頸7神經(jīng)根或中干損傷少見(jiàn)，常合并上干或下干損傷外科學(xué)（第9版）一、應(yīng)用解剖1.上肢神經(jīng)源自臂叢神經(jīng)，由頸5~頸8神經(jīng)根及胸1神經(jīng)根前支2.岡上肌、岡下肌、三角肌、小圓肌、肱二頭肌麻痹（一）上臂從損傷3.肩外展和屈肘功能障礙外科學(xué)（第9版）二、臂叢神經(jīng)損傷1.頸5、頸6神經(jīng)根或上干損傷2.岡上肌、岡下肌、三角肌、小圓肌、肱二頭肌麻痹（一）上臂2.尺神經(jīng)支配肌肉麻痹及部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)功能障礙（二）下臂從損傷外科學(xué)（第9版）二、臂叢神經(jīng)損傷1.頸8、胸1神經(jīng)根或下干損傷2.尺神經(jīng)支配肌肉麻痹及部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)功能障礙（二）2.臂叢神經(jīng)根性撕脫可出現(xiàn)Horner征，即患側(cè)眼瞼下垂、眼裂變窄、瞳孔縮小、額面部無(wú)汗等（三）全臂從損傷外科學(xué)（第9版）二、臂叢神經(jīng)損傷1.整個(gè)上肢肌呈弛緩性麻痹2.臂叢神經(jīng)根性撕脫可出現(xiàn)Horner征，即患側(cè)眼瞼下垂、2.開(kāi)放性、藥物性或手術(shù)性損傷，應(yīng)早期修復(fù)（四）治療外科學(xué)（第9版）二、臂叢神經(jīng)損傷1.根性撕脫傷，則應(yīng)早期探查，行神經(jīng)移位術(shù)3.閉合性牽拉傷，可觀察3個(gè)月，若無(wú)明顯功能恢復(fù)者應(yīng)手術(shù)探查4.晚期臂叢神經(jīng)損傷或修復(fù)后功能無(wú)恢復(fù)者，可行肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)重建部分重要功能2.開(kāi)放性、藥物性或手術(shù)性損傷，應(yīng)早期修復(fù)（四）治療外科學(xué)（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）三、正中神經(jīng)損傷1.腕部損傷致魚(yú)際肌和蚓狀肌麻痹，拇指對(duì)掌功能障礙和手的橈側(cè)半感覺(jué)障礙，特別是示、中指遠(yuǎn)節(jié)感覺(jué)消失2.肘上損傷還致前臂肌麻痹，另有拇指和示、中指屈曲功能障礙（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）三、正中神經(jīng)損傷1.腕部損傷（二）治療外科學(xué)（第9版）三、正中神經(jīng)損傷1.閉合性損傷，應(yīng)予短期觀察，無(wú)恢復(fù)表現(xiàn)則手術(shù)探查2.開(kāi)放性損傷應(yīng)爭(zhēng)取行一期修復(fù)，或延期修復(fù)3.神經(jīng)修復(fù)后功能無(wú)恢復(fù)，行肌腱移位重建拇對(duì)掌功能（二）治療外科學(xué)（第9版）三、正中神經(jīng)損傷1.閉合性損傷，（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）四、尺神經(jīng)損傷1.腕部損傷主要表現(xiàn)為骨間肌、蚓狀肌、拇收肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形及手指內(nèi)收、外展障礙和Froment征以及手部尺側(cè)半和尺側(cè)一個(gè)半手指感覺(jué)障礙2.肘上損傷另有環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能障礙，一般僅表現(xiàn)為屈曲無(wú)力（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）四、尺神經(jīng)損傷1.腕部損傷主（二）治療外科學(xué)（第9版）四、尺神經(jīng)損傷1.盡早神經(jīng)探查，采用顯微外科技術(shù)修復(fù)2.晚期可通過(guò)功能重建矯正爪形手畸形（二）治療外科學(xué)（第9版）四、尺神經(jīng)損傷1.盡早神經(jīng)探查，（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）五、橈神經(jīng)損傷1.該處骨折時(shí)容易引起橈神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙及虎口區(qū)感覺(jué)異常，垂腕畸形2.橈神經(jīng)在肘下?lián)p傷僅有伸拇、伸指障礙，無(wú)手部感覺(jué)障礙（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）五、橈神經(jīng)損傷1.該處骨折時(shí)（二）治療外科學(xué)（第9版）五、橈神經(jīng)損傷1.肱骨骨折所致橈神經(jīng)損傷，應(yīng)首先復(fù)位骨折、固定。若肱橈肌功能恢復(fù)，則可繼續(xù)觀察，否則應(yīng)手術(shù)探查。2.晚期功能不恢復(fù)者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能（二）治療外科學(xué)（第9版）五、橈神經(jīng)損傷1.肱骨骨折所致橈下肢神經(jīng)損傷第三節(jié)下肢神經(jīng)損傷第三節(jié)（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）一、股神經(jīng)損傷1.股四頭肌麻痹2.膝關(guān)節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）一、股神經(jīng)損傷1.股四頭肌麻（二）治療外科學(xué)（第9版）一、股神經(jīng)損傷1.閉合牽拉性股神經(jīng)損傷可觀察2.開(kāi)放性銳器傷應(yīng)一期手術(shù)修復(fù)3.伸膝功能無(wú)恢復(fù)者可行股二頭肌腱與半腱肌腱移位重建（二）治療外科學(xué)（第9版）一、股神經(jīng)損傷1.閉合牽拉性股神（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）二、坐骨神經(jīng)損傷1.高位損傷：引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部癱瘓，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不能屈，踝關(guān)節(jié)與足趾運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，足下垂。小腿后外側(cè)和足部感覺(jué)喪失2.股后中、下部損傷：膝關(guān)節(jié)屈曲功能保存，僅踝、足趾功能障礙（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）二、坐骨神經(jīng)損傷1.高位損傷（二）治療外科學(xué)（第9版）二、坐骨神經(jīng)損傷1.高位損傷預(yù)后較差，應(yīng)盡早手術(shù)探查2.根據(jù)情況行神經(jīng)松解或修復(fù)手術(shù)（二）治療外科學(xué)（第9版）二、坐骨神經(jīng)損傷1.高位損傷預(yù)后（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）三、脛神經(jīng)損傷1.小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹2.踝跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻，足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺(jué)障礙（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）三、脛神經(jīng)損傷1.小腿后側(cè)屈（二）治療外科學(xué)（第9版）三、脛神經(jīng)損傷1.此類多為挫傷，應(yīng)觀察2～3個(gè)月2.無(wú)恢復(fù)征象應(yīng)手術(shù)探查（二）治療外科學(xué)（第9版）三、脛神經(jīng)損傷1.此類多為挫傷，（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）四、腓總神經(jīng)損傷1.小腿前外側(cè)伸肌麻痹2.踝背伸、外翻功能障礙，足內(nèi)翻下垂畸形。伸踇、伸趾功能喪失，小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙（一）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）四、腓總神經(jīng)損傷1.小腿前外（二）治療外科學(xué)（第9版）1.盡早手術(shù)探查2.功能無(wú)恢復(fù)者，可行肌腱移位矯正足下垂畸形四、腓總神經(jīng)損傷（二）治療外科學(xué)（第9版）1.盡早手術(shù)探查2.功能無(wú)恢復(fù)周圍神經(jīng)卡壓綜合征第四節(jié)周圍神經(jīng)卡壓綜合征第四節(jié)（一）應(yīng)用解剖外科學(xué)（第9版）一、腕管綜合征1.腕管是由腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁，屈肌支持帶為頂?shù)囊粋€(gè)骨-纖維隧道。正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出一組癥狀和體征腕橫韌帶處的解剖關(guān)系（一）應(yīng)用解剖外科學(xué)（第9版）一、腕管綜合征1.腕管是由腕（一）應(yīng)用解剖外科學(xué)（第9版）2.腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱，2～5指的指深、淺屈肌腱和正中神經(jīng)通過(guò)3.正中神經(jīng)最表淺，位于腕橫韌帶與其他肌腱之間一、腕管綜合征腕管橫斷面（一）應(yīng)用解剖外科學(xué)（第9版）2.腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱，2～（二）病因外科學(xué)（第9版）4.職業(yè)因素3.管腔內(nèi)容物增多、體積增大1.外源性壓迫2.管腔本身變小木工、廚工等長(zhǎng)期過(guò)度用力使用腕部，腕管內(nèi)壓力反復(fù)出現(xiàn)急劇變化，引起正中神經(jīng)發(fā)生慢性損傷一、腕管綜合征（二）病因外科學(xué)（第9版）4.職業(yè)因素3.管腔內(nèi)容物增多（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.中年女性多見(jiàn)，男性常有職業(yè)病史。2.橈側(cè)三個(gè)手指端麻木或疼痛，持物無(wú)力，以中指為甚。夜間或清晨癥狀最重，適當(dāng)抖動(dòng)手腕癥狀可以減輕。有時(shí)疼痛可牽涉到前臂一、腕管綜合征（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.中年女性多見(jiàn)，男性常有職（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）4.電生理檢查：大魚(yú)際肌肌電圖及腕-指的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定有神經(jīng)損害征3.拇、示、中指有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍。大魚(yú)際肌萎縮，拇指對(duì)掌無(wú)力。腕部正中神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性屈腕試驗(yàn)（Phalen征）：屈肘、前臂上舉，雙腕同時(shí)屈曲90°，1分鐘內(nèi)患側(cè)即會(huì)誘發(fā)出正中神經(jīng)刺激癥狀，陽(yáng)性率70%左右一、腕管綜合征腕關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)正中神經(jīng)的影響（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）4.電生理檢查：大魚(yú)際肌肌電（四）治療外科學(xué)（第9版）1.非手術(shù)治療（1）早期，腕關(guān)節(jié)中立位制動(dòng)（2）腕管內(nèi)注射醋酸潑尼松龍可收到較好效果，禁用于腫瘤和化膿性炎癥者（3）輔以藥物或物理治療一、腕管綜合征（四）治療外科學(xué)（第9版）1.非手術(shù)治療（1）早期，腕關(guān)節(jié)中（四）治療外科學(xué)（第9版）2.手術(shù)治療（1）由于腕管壁增厚、腕管狹窄者可行腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù)（2）若發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)已變硬或局限性膨大時(shí)，應(yīng)作神經(jīng)外膜切開(kāi)，神經(jīng)束間瘢痕切除神經(jīng)松解術(shù)一、腕管綜合征（四）治療外科學(xué)（第9版）2.手術(shù)治療（1）由于腕管壁增厚（一）應(yīng)用解剖外科學(xué)（第9版）二、肘管綜合征1.尺神經(jīng)溝為肱骨內(nèi)髁和內(nèi)上髁之間的背側(cè)骨性凹面，其上有尺側(cè)副韌帶、尺側(cè)屈腕肌筋膜和弓狀韌帶覆蓋，兩者之間的通道稱為肘管。尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)因慢性損傷而產(chǎn)生一系列癥狀和體征2.肘關(guān)節(jié)屈、伸時(shí)，尺神經(jīng)在肘管內(nèi)被反復(fù)牽張或松弛（一）應(yīng)用解剖外科學(xué)（第9版）二、肘管綜合征1.尺神經(jīng)溝為（二）病因外科學(xué)（第9版）1.肘外翻（1）最常見(jiàn)的原因（2）幼時(shí)肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺損傷，均可發(fā)生肘外翻畸形（3）肘外翻程度輕者，可在數(shù)十年后發(fā)病，稱為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎二、肘管綜合征（二）病因外科學(xué)（第9版）1.肘外翻（1）最常見(jiàn)的原因二、肘（二）病因外科學(xué)（第9版）2.尺神經(jīng)半脫位（1）先天性尺神經(jīng)溝較淺或肘管頂部的筋膜、韌帶結(jié)構(gòu)松弛，在屈肘時(shí)尺神經(jīng)易滑出尺神經(jīng)溝外（2）反復(fù)滑移使尺神經(jīng)受到摩擦和碰撞而損傷3.肱骨內(nèi)上髁骨折4.創(chuàng)傷性骨化二、肘管綜合征（二）病因外科學(xué)（第9版）2.尺神經(jīng)半脫位（1）先天性尺神（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.手背尺側(cè)、小魚(yú)際、小指及環(huán)指尺側(cè)半皮膚感覺(jué)異常2.小指對(duì)掌無(wú)力及手指收、展不靈活3.手部小魚(yú)際肌、骨間肌萎縮，環(huán)、小指呈爪狀畸形。夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性及尺神經(jīng)溝處Tinel征陽(yáng)性，F(xiàn)roment征陽(yáng)性4.電生理檢查：肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，小魚(yú)際肌及骨間肌肌電圖異常5.基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)二、肘管綜合征（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.手背尺側(cè)、小魚(yú)際、小指及（四）治療外科學(xué)（第9版）1.手術(shù)探查尺神經(jīng)2.如果該段尺神經(jīng)較硬或有狹窄，應(yīng)行神經(jīng)外膜或束間松解，并將尺神經(jīng)移出尺神經(jīng)溝，置于肘內(nèi)前方二、肘管綜合征（四）治療外科學(xué)（第9版）1.手術(shù)探查尺神經(jīng)2.如果該段（一）應(yīng)用解剖外科學(xué)（第9版）三、旋后肌綜合征1.旋后肌起于尺骨上端后方橈側(cè)，向外、下、前斜行止于橈骨上段橈側(cè)，分為深淺兩層2.橈神經(jīng)深支經(jīng)旋后肌兩層之間穿過(guò)。在旋后肌淺層的近側(cè)緣是較堅(jiān)韌的腱性結(jié)構(gòu)，稱為旋后肌腱弓，橈神經(jīng)深支易在此處受壓，致前臂伸肌功能障礙橈神經(jīng)深支與旋后肌關(guān)系（一）應(yīng)用解剖外科學(xué)（第9版）三、旋后肌綜合征1.旋后肌起（二）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）三、旋后肌綜合征1.橈神經(jīng)深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障礙，2～5指掌指關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，而前臂旋后障礙可能較輕3.虎口區(qū)感覺(jué)正常2.腕關(guān)節(jié)可以主動(dòng)伸直，但偏向橈側(cè)4.電生理檢查見(jiàn)以上肌的失神經(jīng)改變和前臂段橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，而感覺(jué)傳導(dǎo)速度正常（二）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）三、旋后肌綜合征1.橈神經(jīng)深（三）治療外科學(xué)（第9版）三、旋后肌綜合征1.行神經(jīng)探查術(shù)3.必要時(shí)作神經(jīng)松解2.切開(kāi)旋后肌腱弓減壓、切除致壓物（三）治療外科學(xué)（第9版）三、旋后肌綜合征1.行神經(jīng)探查術(shù)（一）應(yīng)用解剖外科學(xué)（第9版）四、梨狀肌綜合征1.坐骨神經(jīng)約85%經(jīng)梨狀肌下緣出骨盆，向下行于上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌、股方肌和臀大肌之間，然后移行于大腿后方支配大腿后側(cè)及膝以下的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)2.坐骨神經(jīng)在臀部受到卡壓，在下肢神經(jīng)慢性損傷中最為多見(jiàn)（一）應(yīng)用解剖外科學(xué)（第9版）四、梨狀肌綜合征1.坐骨神經(jīng)（二）病因外科學(xué)（第9版）1.臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成2.注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮3.髖臼后上部骨折移位、骨痂過(guò)大均可使坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受壓4.少數(shù)病人坐骨神經(jīng)出骨盆時(shí)行徑變異，穿行于梨狀肌內(nèi)，當(dāng)髖外旋時(shí)肌肉強(qiáng)力收縮可使坐骨神經(jīng)受到過(guò)大壓力，長(zhǎng)此以久產(chǎn)生坐骨神經(jīng)慢性損傷四、梨狀肌綜合征（二）病因外科學(xué)（第9版）1.臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.坐骨神經(jīng)痛：疼痛從臀部經(jīng)大腿后方向小腿和足部放射。疼痛較劇烈2.有疼痛性跛行，輕度小腿肌萎縮，小腿以下皮膚感覺(jué)異常3.有時(shí)臀部可捫及條索狀（纖維瘢痕）或塊狀物（骨痂）4.4字試驗(yàn)時(shí)予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛，臀部壓痛處Tinel征可陽(yáng)性5.髖臼骨折病史者Ｘ線片上可顯示移位骨塊或骨痂四、梨狀肌綜合征（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.坐骨神經(jīng)痛：疼痛從臀部經(jīng)（四）治療外科學(xué)（第9版）1.早期可經(jīng)保守治療而得到緩解2.如病因不能解除，已形成較重瘢痕粘連或有骨痂壓迫、神經(jīng)行徑變異則需手術(shù)治療四、梨狀肌綜合征（四）治療外科學(xué)（第9版）1.早期可經(jīng)保守治療而得到緩解2外科學(xué)-第六十四章-周圍神經(jīng)損傷-第六十五章-運(yùn)課件案例分析63腕管綜合征案例分析63腕管綜合征6364案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路010203040564案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路010264現(xiàn)病史65（1）病史摘要唐XX，男，53歲，左手指麻木，以食、中、環(huán)指指尖明顯，晚間重。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照頸椎病治療沒(méi)效果。既往病史無(wú)特殊。（2）主訴左手指麻木1年01現(xiàn)病史65（1）病史摘要（2）主訴0165體格檢查66T：36.6℃，P：86次/分；R：20次/分；BP：134/84mmHg神清，心、肺、腹未及異常。左手食、中、環(huán)指指尖感覺(jué)減退，左手握力較對(duì)側(cè)減弱，拇指對(duì)指力量減弱，拇指外展受限。02體格檢查66T：36.6℃，P：86次/分；R：20次/分；66輔助檢查67（1）肌電圖

左側(cè)正中神經(jīng)呈周圍神經(jīng)源性損害表現(xiàn)03（2）超聲檢查左正中神經(jīng)在腕管處較對(duì)側(cè)變細(xì)，篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)存在輔助檢查67（1）肌電圖03（2）超聲檢查67思考題68（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（2）簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。（3）簡(jiǎn)述本例病人的治療原則。04思考題68（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。0468解題思路691.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查

（1）病史分析：該病例以左手麻木為主要表現(xiàn)，夜間重。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾按照頸椎病治療，沒(méi)有效果，可以排除頸椎病。（2）體格檢查分析：體格檢查方面重點(diǎn)為正中神經(jīng)絕對(duì)支配區(qū)的感覺(jué)減退，神經(jīng)定位考慮正中神經(jīng)。

（3）輔助檢查分析：本例病人肌電圖證實(shí)為正中神經(jīng)損害，并且B超也支持正中神經(jīng)受壓。05解題思路691.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查0569解題思路70052.簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)

（1）診斷：左腕管綜合征

（2）診斷依據(jù)：①左手指麻木，夜間加重。②體格檢查左正中神經(jīng)絕對(duì)支配區(qū)感覺(jué)減退。③肌電圖：左正中神經(jīng)呈周圍神經(jīng)源性損害。④B超：左正中神經(jīng)在腕管處變細(xì)。

（3）鑒別診斷：頸椎病的神經(jīng)根型，但本例無(wú)前臂屈肌運(yùn)動(dòng)障礙，且肌電圖檢查不支持頸椎病。解題思路70052.簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要70解題思路71053.簡(jiǎn)述本例病人的治療原則

應(yīng)行腕管切開(kāi)減壓術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)已變硬或局限性膨大時(shí)，應(yīng)作神經(jīng)外膜切開(kāi)。

本例患者術(shù)中證實(shí)左正中神經(jīng)在腕管處受壓變細(xì)，局部充血明顯。解題思路71053.簡(jiǎn)述本例病人的治療原則71第六十五章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷第六十五章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷定義、病因及分類。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷臨床特點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷的治療原則。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷定義、病因及分類。運(yùn)動(dòng)系概論第一節(jié)概論第一節(jié)1.一組常見(jiàn)病損統(tǒng)稱2.參與運(yùn)動(dòng)的組織結(jié)構(gòu)骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑囊及其毗鄰的血管、神經(jīng)等。一、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷定義3.反復(fù)機(jī)械運(yùn)動(dòng)損傷

1.一組常見(jiàn)病損統(tǒng)稱2.參與運(yùn)動(dòng)的組織結(jié)構(gòu)一、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢1.局部反復(fù)使用造成組織損傷得不到及時(shí)修復(fù)2.全身疾病造成局部組織異常緊張、痙攣

二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷病因3.局部血管痙攣，代謝產(chǎn)物蓄積

4.長(zhǎng)期反復(fù)機(jī)械運(yùn)動(dòng)損傷。

1.局部反復(fù)使用造成組織損傷得不到及時(shí)修復(fù)2.全身疾病造5.局部產(chǎn)生異常應(yīng)力。6.應(yīng)力分布不均。

二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷病因7.急性損傷后未正確康復(fù)轉(zhuǎn)化為慢性損傷。

5.局部產(chǎn)生異常應(yīng)力。6.應(yīng)力分布不均。二、運(yùn)動(dòng)三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷分類4.周圍神經(jīng)卡壓傷

按所累及組織不同分四類：1.軟組織慢性損傷肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶和滑囊。2.骨慢性損傷疲勞性骨折3.軟骨慢性損傷關(guān)節(jié)軟骨磨損、退化及骨骺軟骨慢性損傷。三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷分類4.周圍神經(jīng)卡壓傷按所累及組織不同四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷臨床特點(diǎn)4.近期有于疼痛部位相關(guān)過(guò)度活動(dòng)史。

1.無(wú)明確外傷史，局部長(zhǎng)期疼痛。

2.特定部位壓痛點(diǎn)或腫塊。

3.局部慢性炎癥。

5.部分有不良姿勢(shì)、工作習(xí)慣和職業(yè)病。

四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷臨床特點(diǎn)4.近期有于疼痛部位相關(guān)過(guò)度活原則：防治結(jié)合，祛除病因，以防為主1.減少損傷性因素

五、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷治療原則3.合理應(yīng)用非甾體抗炎藥

2.物理治療原則：防治結(jié)合，祛除病因，以防為主1.減少損傷性因素五、運(yùn)4.合理、正確使用腎上腺糖皮質(zhì)激素原則：防治結(jié)合，祛除病因，以防為主5.適時(shí)采用手術(shù)治療

五、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷治療原則4.合理、正確使用腎上腺糖皮質(zhì)激素原則：防治結(jié)合，祛除病因，慢性軟組織損傷第二節(jié)慢性軟組織損傷第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握1.頸肩痛和腰腿痛的常見(jiàn)疾病。2.頸椎病病因、分型及臨床表現(xiàn)。1.頸肩痛及腰腿痛的疾病鑒別診斷。2.脊柱的三柱理論。1.頸肩痛及腰腿痛的治療原則。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握1.頸肩痛和腰腿痛的常見(jiàn)疾病。1.頸肩痛頸肩痛與頸椎病一頸肩痛與頸椎病一（一）損傷一、頸肩痛常見(jiàn)病因分類（三）退變（二）炎癥（四）發(fā)育及姿勢(shì)異常（五）腫瘤（一）損傷一、頸肩痛常見(jiàn)病因分類（三）退變（二）炎癥（四）發(fā)1.頸椎間盤(pán)退行性變2.繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變二、頸椎病的定義3.脊髓、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)受壓表現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)

1.頸椎間盤(pán)退行性變2.繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變二、頸椎病的根據(jù)受壓組織分四型神經(jīng)根型脊髓型交感神經(jīng)型椎動(dòng)脈型三、頸椎病的分型根據(jù)受壓組織分四型神經(jīng)根型三、頸椎病的分型四、頸椎病的臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病率最高。（一）神經(jīng)根型頸椎病2.頸肩痛，加重伴上肢放射痛。3.麻木、感覺(jué)過(guò)敏4.上肢無(wú)力5.牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性（Eaton試驗(yàn)），壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性（Spurling征）

6.影像學(xué)征象X線平片：頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，椎體前后緣增生，椎間孔狹窄。CT或MRI：椎間盤(pán)突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根受壓。四、頸椎病的臨床表現(xiàn)1.發(fā)病率最高。（一）神經(jīng)根型頸椎病2四、頸椎病的臨床表現(xiàn)

1.上肢或下肢麻木無(wú)力、僵硬，雙足踩棉花感。（二）脊髓型頸椎病2.后期可有大小便功能障礙。3.感覺(jué)障礙平面，肌力減退。4.四肢腱反射活躍或亢進(jìn)，淺反射減弱或消失。5.病理征陽(yáng)性。6.影像學(xué)征象CT或MRI：脊髓不同程度受壓。四、頸椎病的臨床表現(xiàn)1.上肢或下肢麻木無(wú)力、僵硬，雙足踩棉四、頸椎病的臨床表現(xiàn)

（三）椎動(dòng)脈型頸椎病1.椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀偏頭痛、耳鳴、聽(tīng)力減退或耳聾；視力障礙；發(fā)音不清；突發(fā)性眩暈2.自主神經(jīng)癥狀心慌、心悸、心律失常、胃腸功能減退等。3.椎動(dòng)脈造影可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)

四、頸椎病的臨床表現(xiàn)（三）椎動(dòng)脈型頸椎病1.椎-基底動(dòng)脈供四、頸椎病的臨床表現(xiàn)

（四）交感神經(jīng)型頸椎病1.交感神經(jīng)興奮癥狀頭暈、頭痛、偏頭痛；惡心、嘔吐；視物模糊、視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，眼后部脹痛；心跳加速、心律不齊，血壓升高；頭頸及上肢出汗異常；耳鳴、聽(tīng)力下降、構(gòu)音障礙等。2.交感神經(jīng)抑制癥狀頭昏、眼花、流淚、鼻塞；心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降及胃腸脹氣等。四、頸椎病的臨床表現(xiàn)（四）交感神經(jīng)型頸椎病1.交感神經(jīng)興奮五、頸椎病的鑒別診斷

1.神經(jīng)根型頸椎病胸廓出口綜合征、肘管綜合征、腕管綜合征、尺管綜合征等。2.脊髓型頸椎病肌萎縮側(cè)索硬化癥；脊髓空洞癥。4.交感型頸椎病心腦血管疾??；神經(jīng)官能癥等。3.椎動(dòng)脈型頸椎病Meniere綜合征；良性陣發(fā)性位置性眩暈；眼肌疾患等。五、頸椎病的鑒別診斷1.神經(jīng)根型頸椎病2.脊髓型頸椎病4.六、頸椎病的治療

1.物理治療牽引、理療、糾正不良姿勢(shì)2.藥物治療非甾體類抗炎藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、肌肉松弛劑3.手術(shù)治療

確診后及時(shí)手術(shù)治療

神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感型頸椎病的治療脊髓型頸椎病的治療六、頸椎病的治療1.物理治療2.藥物治療3.手術(shù)治療腰腿痛二腰腿痛二一、腰腿痛的定義1.腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛

2.可伴一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)受壓癥狀

3.臨床表現(xiàn)多樣性，病程較長(zhǎng)。

一、腰腿痛的定義1.腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛2.可中柱：后縱韌帶、椎體和椎間盤(pán)的后1/3二、脊柱三柱理論后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶

前柱：前縱韌帶、椎體和椎間盤(pán)的前2/3脊椎三柱區(qū)域中柱：后縱韌帶、椎體和椎間盤(pán)的后1/3二、脊柱三柱理論后柱：（一）損傷三、腰腿痛病因分類（三）退變（二）炎癥（四）發(fā)育及姿勢(shì)異常（五）腫瘤

（一）損傷三、腰腿痛病因分類（三）退變（二）炎癥（四）發(fā)育及四、腰腿痛的疼痛性質(zhì)及壓痛點(diǎn)

1.局部疼痛2.牽涉痛或感應(yīng)痛3.放射痛腰痛的常見(jiàn)壓痛點(diǎn)：1.肋脊角

2.第3腰椎橫突尖

3.骶棘肌4.腰5-骶1棘間

5.骶髂關(guān)節(jié)上部