鄉(xiāng)衛(wèi)生院狀況調(diào)查問卷

甘肅省基礎(chǔ)衛(wèi)生院調(diào)查鄉(xiāng)衛(wèi)生院狀況問卷訪問員姓名： 審核員姓名： 審核時(shí)間：月日填表員姓名： 填表日期：年月日開始時(shí)間：時(shí)分 結(jié)束時(shí)間：時(shí)分這個(gè)調(diào)查問卷目的是了解地區(qū)健康和鄉(xiāng)衛(wèi)生院狀況.請(qǐng)了解本衛(wèi)生院狀況的人填寫此表。如果一個(gè)人以上對(duì)某個(gè)方面比較熟悉,歡迎多數(shù)的人回答這問卷各個(gè)方面的問題。以下是一些關(guān)于本衛(wèi)生院基本情況問題和調(diào)查表,包括現(xiàn)在工作人員，年收入與支出,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),設(shè)備狀況及本鄉(xiāng)疫苗接種與傳染病發(fā)病情況和從1988年到現(xiàn)在的疫苗接種情況，傳染病發(fā)病情況，嬰兒死亡率及衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù).這些問題的回答是嚴(yán)格保密的。請(qǐng)按照本衛(wèi)生院每年的記錄和實(shí)際情況準(zhǔn)確回答問題及填表。如果有些問題不知道確切的答案，請(qǐng)查一查有關(guān)的記錄。如果沒有記錄可查，請(qǐng)盡您所知估計(jì)一個(gè)答案。對(duì)每一個(gè)問題，有幾個(gè)答案供您選擇，請(qǐng)選一個(gè)答案。如果有什么部分不清楚，由疾控中心調(diào)查人員解釋，然后按照您的了解來盡可能準(zhǔn)確回答。請(qǐng)您對(duì)表格逐項(xiàng)填寫，不要遺漏。A.基本信息A1.縣： 縣編碼：□□A2.鄉(xiāng)/鎮(zhèn)： 鄉(xiāng)編碼：□□衛(wèi)生院基本情況以下的問題是關(guān)于基本設(shè)備，人次，工作人員，文化程度以及職稱。如果沒有，請(qǐng)?zhí)顚懥恪?”。B1.請(qǐng)?zhí)?003年和1999年關(guān)于工作人員，和其他問題。如果沒有，請(qǐng)?zhí)顚懥恪?”。項(xiàng)目單位200319991本衛(wèi)生院有多少張床位?張2本衛(wèi)生院職工總數(shù)人2.1衛(wèi)生技術(shù)人員人2.1.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師人2.1.2執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人2.1.3注冊護(hù)士人2.1.4藥劑人員人2.1.5檢驗(yàn)人員人2.1.6其他衛(wèi)生技術(shù)人員人2.2其他技術(shù)人員人2.3管理人員人2.4工勤人員人3離退休人員人4房屋建筑面積是多少?平方米4.1其中:業(yè)務(wù)用房面積是多少?平方米55,000-10,000元設(shè)備臺(tái)610,000元以上設(shè)備臺(tái)6.1其中:50,000元以上設(shè)備臺(tái)7總資產(chǎn)萬元8固定資產(chǎn)萬元9總診療人次/年人次10住院人次/年人次B2.本鄉(xiāng)衛(wèi)生院2003年衛(wèi)生技術(shù)人員教育程度和職稱分布。如果沒有，請(qǐng)?zhí)顚懥恪?”。教育或職稱單位2003衛(wèi)生技術(shù)人員人其中大學(xué)本科(統(tǒng)招)人大學(xué)畢業(yè)(自學(xué)、成人高考、夜大、函授)人大專學(xué)歷(統(tǒng)招)人大專學(xué)歷(自學(xué)、成人高考、夜大、函授)人中專學(xué)歷(統(tǒng)招)人中專學(xué)歷（自學(xué)、成人高考、夜大、函授）人中專以下學(xué)歷人其中高級(jí)職稱人中級(jí)職稱人助理級(jí)職稱人未取得專業(yè)技術(shù)職稱人C．年收入與支出下面的問題都是關(guān)于本鄉(xiāng)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)情況。C1.年收入與支出。如果沒有，請(qǐng)?zhí)顚懥悖?”收入與支出類別單位200319991總收入/年萬元1.1其中:財(cái)政補(bǔ)助收入/年萬元1.2上級(jí)補(bǔ)助收入萬元1.3業(yè)務(wù)收入萬元1.3.1其中:醫(yī)療收入萬元1.3.2藥品收入萬元1.3.3其他收入萬元2總支出萬元2.1其中:業(yè)務(wù)支出萬元2.1.1其中:醫(yī)療支出萬元2.1.2藥品支出萬元2.1.3其他支出萬元2.2財(cái)政專項(xiàng)支出萬元2.3總支出中:人員工資支出萬元3病人累計(jì)欠費(fèi)總額萬元4醫(yī)生平均月工資元5本衛(wèi)生院工資中縣財(cái)政所占百分比%6建房投資萬元D．本衛(wèi)生院基本概況接下來是一些關(guān)于本衛(wèi)生院基本概況問題，包括服務(wù)項(xiàng)目，基本化驗(yàn)項(xiàng)目，培訓(xùn)項(xiàng)目和最常見幾種疾病。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫圈。（○）衛(wèi)生院平均每天工作時(shí)間? 小時(shí)衛(wèi)生院平均每周工作時(shí)間? 天衛(wèi)生院2003年除了周末或節(jié)假日不能正常工作時(shí)間? 天本衛(wèi)生院哪年建立的? 年本衛(wèi)生院是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)? 1是2否請(qǐng)估計(jì)來衛(wèi)生院就診的病人中城鎮(zhèn)居民所占比例？ %來本衛(wèi)生院的城鎮(zhèn)居民中有醫(yī)療保險(xiǎn)的占比例？ %來本衛(wèi)生院的農(nóng)村居民中有醫(yī)療保險(xiǎn)的占比例？ % 本衛(wèi)生院是否保留病人病歷？ 1是2否本衛(wèi)生院服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫圈（○）。如果免費(fèi)請(qǐng)?zhí)顚懥恪?”。服務(wù)項(xiàng)目是否有此服務(wù)？2003(元)掛號(hào)費(fèi)醫(yī)療康復(fù)檢查費(fèi)1是2否【跳至下行】基本的健康檢查費(fèi)(體檢)1是2否【跳至下行】非傳染性肺結(jié)核的治療費(fèi)1是2否【跳至下行】X-光透視費(fèi)1是2否【跳至下行】X-光拍片費(fèi)1是2否【跳至下行】5mL一次性注射器1是2否【跳至下行】10mL一次性注射器1是2否【跳至下行】注射費(fèi)1是2否【跳至下行】傷口縫扎費(fèi)1是2否【跳至下行】住院床位費(fèi)1是2否【跳至下行】B超檢查費(fèi)1是2否【跳至下行】血常規(guī)費(fèi)1是2否【跳至下行】尿常規(guī)費(fèi)1是2否【跳至下行】糞常規(guī)費(fèi)1是2否【跳至下行】肝功能化驗(yàn)費(fèi)1是2否【跳至下行】乙肝三系統(tǒng)檢查費(fèi)1是2否【跳至下行】心電圖1是2否【跳至D11】本衛(wèi)生院能否治療骨折及復(fù)位？ 1能2否一般骨折治療費(fèi)用？ 元本衛(wèi)生院是否提供口服補(bǔ)鹽液腹瀉治療？ 1是2否本衛(wèi)生院是否向家庭提供自作口服補(bǔ)鹽液方法？ 1是2否本衛(wèi)生院是否提供肺結(jié)核短期治療(督導(dǎo)化療) 1是2否【回答否跳至C17】本衛(wèi)生院從哪一年開始能提供這種服務(wù)? 年本衛(wèi)生院是否能提供以下的化驗(yàn)？請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫圈。（○）是否大便分析12唾液分析12血液分析12尿液分析122003年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)所屬村衛(wèi)生人員培訓(xùn)次數(shù)？ 次2003年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)所屬村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目（幾次）。如果沒有,請(qǐng)?zhí)顚懥恪?”。項(xiàng)目2003幾次1.婦幼教育2防疫培訓(xùn)2.1計(jì)劃免疫2.2健康教育培訓(xùn)2.3項(xiàng)目培訓(xùn)項(xiàng)目2003幾次3臨床技能培訓(xùn)3.1SARS非典型肺炎3.2結(jié)核治療監(jiān)督服藥培訓(xùn)3.3其它臨床技能培訓(xùn)接下來請(qǐng)?zhí)顚懸韵玛P(guān)于常見的疾病種類。請(qǐng)從表下面列出的疾病類別中選出在本衛(wèi)生院不同年齡段最常見的三類疾病，發(fā)病最多的病請(qǐng)列在“第一類”；其次請(qǐng)列在“第二類”；“第三類”。5歲以下兒童5-11歲12-17歲的男性12-17歲的女性18-25歲26-40歲41-60歲61歲以上第一類第二類第三類注:1.呼吸器官疾病,2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病,3.皮膚或皮下脂肪疾病,4.泌尿生殖器疾病,5.消化系統(tǒng)疾病,6.骨骼肌肉系統(tǒng)疾病,7.傳染和寄生病,8.血液循環(huán)系統(tǒng)疾病,9.內(nèi)分泌病，10.其他請(qǐng)從表下面列出的常見病別中選出在本衛(wèi)生院不同年齡段最常見的三種常見病，發(fā)病最多的疾病請(qǐng)列在“第一種”；其次請(qǐng)列在“第二種”；“第三種”。5歲以下兒童5-11歲12-17歲的男性12-17歲的女性18-25歲26-40歲41-60歲61歲以上第一種第二種第三種注:1腹瀉,2沙眼,3蛔蟲病,4氟中病,5碘缺乏病,6黑熱病,7痢疾,8霍亂,9麻疹,10貧血，11感冒，12哮喘，13慢性呼吸道疾病，14肺結(jié)核，15肺炎，16急性呼吸道病毒感染，17意外事故造成的傷害，18中風(fēng)，19齲齒，20冠心病，21糖尿病，22中毒，22視力問題，23其他（請(qǐng)注明：_______________________）E．本衛(wèi)生院基本設(shè)備情況下面是一些關(guān)于本衛(wèi)生院醫(yī)療和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備狀況的問題和表格。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫圈（○）。衛(wèi)生院是否有存放疫苗的冷藏冰箱？ 1是【繼續(xù)】2否【回答否跳至D4】是否用溫度計(jì)來監(jiān)測冰箱溫度？ 1是【繼續(xù)】2否【回答否跳至D4】現(xiàn)在的溫度是多少？ ________度衛(wèi)生院有沒有存放疫苗的保鮮冰箱？ 1是【繼續(xù)】2否【回答否跳至D7】是否用溫度計(jì)來監(jiān)測冰箱溫度？ 1是【繼續(xù)】2否【回答否跳至D7】現(xiàn)在的溫度是多少？ 度本衛(wèi)生院公廁和洗手間是否分開？ 1是2否衛(wèi)生院使用下列哪種針管注射？1玻璃針管2一次性針管3兩者都用本衛(wèi)生院對(duì)針管和器具最常用的消毒方法是什么？1沸騰的水2電氣消毒器3汽壓4高壓滅菌5化學(xué)消毒6其他(請(qǐng)注明：_______________________)最常用的消毒方法的消毒時(shí)間？ 分鐘衛(wèi)生院的房屋數(shù)量？ 間其中實(shí)驗(yàn)室數(shù)量？ 間本衛(wèi)生院是否有自來水（室內(nèi)）？1是2否本衛(wèi)生院水源是什么?1地下水（用于水泵）2敞口井水（用于水桶）3小溪，河，湖泊4雨水，雪水5水廠6他(請(qǐng)注明：_______________________)7不知道病人能否通過專用電話向本衛(wèi)生院要求服務(wù)? 1能2不能病人排隊(duì)看病時(shí)是否會(huì)受到風(fēng)吹雨淋？ 1有2沒有本衛(wèi)生院有沒有計(jì)算機(jī)？ 1有2沒有本衛(wèi)生院有幾輛車？ 輛以下是幾個(gè)關(guān)于鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村的問題。請(qǐng)回答以下關(guān)于這個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村的問題問題單位20031999本鄉(xiāng)衛(wèi)生所所管轄多少個(gè)村？個(gè)其中：多少有村診所？個(gè)本鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村一共有多少村診所/私人大夫？人本鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村總?cè)丝谑嵌嗌伲咳吮距l(xiāng)鎮(zhèn)有多少私人大夫?人總體來說你覺的這附近鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村診所現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量比2000年怎么樣？1改善了2一樣3沒有2000年好4沒發(fā)比請(qǐng)回答關(guān)于本衛(wèi)生院院長的一些問題。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫圈（○）。本衛(wèi)生院院長是哪一年出生的？ 年院長的文化程度:1初中/中專2高中3大專4大學(xué)本衛(wèi)生院院長當(dāng)醫(yī)生有幾年了？ 年院長在本衛(wèi)生院當(dāng)了幾年院長？ 年院長在其他衛(wèi)生院當(dāng)院長當(dāng)過多少年？ 年上年度年終考核等級(jí)?1不合格2基本合格3合格4良好5優(yōu)秀請(qǐng)繼續(xù)回答以下關(guān)于基本設(shè)備問題。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫圈（○）。本衛(wèi)生院有沒有以下的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備？請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫圈。（○）有沒有顯微鏡12離心機(jī)12培養(yǎng)箱12酒精燈12分析天平12載物片或現(xiàn)成的玻片12分光光度計(jì)12尿十項(xiàng)分析儀12血液分析儀12水浴箱12本衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備。如果沒有，請(qǐng)?jiān)谂_(tái)列填寫零“0”。設(shè)備臺(tái)現(xiàn)在價(jià)值（元）800MA以下X-光機(jī)心電圖機(jī)超聲診斷儀高壓滅菌器檢查床通用手術(shù)床檢查燈聽診器耳鏡血壓計(jì)體重秤12.視力表（照度）13.手術(shù)X-光機(jī)14.肺功能測試儀15.牙科椅16.手術(shù)包17.洗胃機(jī)F.本鄉(xiāng)疫苗情況接下來是幾個(gè)關(guān)于兒童疫苗情況的表格。請(qǐng)用過去記錄來填寫下表。本衛(wèi)生院現(xiàn)在疫苗種類疫苗種類本衛(wèi)生院是否現(xiàn)在提供這種疫苗？請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫圈（○）?？偣沧⑸滟M(fèi)（元）卡介苗1是2否白喉，百日咳，破傷風(fēng)混合疫苗1是2否脊髓灰質(zhì)糖丸1是2否麻疹苗1是2否乙肝疫苗1是2否1988-2003年計(jì)劃免疫接種率年卡介苗（%）百白破（%）麻疹（%）乙肝（%）脊髓灰質(zhì)炎（%）總接種率（%）1988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003G．傳染病情況下面是一些關(guān)于本鄉(xiāng)傳染病發(fā)病的表格。請(qǐng)用過去記錄來填寫下表。1999-2003年各類傳染病統(tǒng)計(jì)表。如果沒有，請(qǐng)?zhí)顚懥恪?”。傳染病類型199920002001200220031.鼠疫2.霍亂肝炎3.1甲肝3.2乙肝3.3丙肝3.4丁肝3.5戊肝痢疾4.1細(xì)菌性4.2阿米巴性5.傷寒副傷寒6.1艾滋病6.2HIV感染者7.淋病梅毒8.1一期8.2二期8.3胎傳9.脊髓灰質(zhì)炎10.麻疹11.百日咳12.白