亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候測量量表的設(shè)計(jì)制作

亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候測量量表的設(shè)計(jì)制作

亞硝酸鹽狀態(tài)是20世紀(jì)后國際醫(yī)學(xué)的一種新醫(yī)學(xué)理論。這意味著雖然身體上沒有明確的疾病，但會(huì)出現(xiàn)疲勞、活力和反應(yīng)能力的下降、適應(yīng)性的下降以及不同環(huán)境下的低質(zhì)量健康。在國外也被稱為“第三狀態(tài)”或“灰色狀態(tài)”。文獻(xiàn)資料表明,這種非病非健康的亞健康狀態(tài)其發(fā)生率高達(dá)70%左右,好發(fā)于中青年和腦力勞動(dòng)者,因而成為全社會(huì)普遍關(guān)注的問題;而且由于亞健康狀態(tài)概念宏觀,形成原因復(fù)雜且不明確,臨床表現(xiàn)多種多樣,往往多無實(shí)驗(yàn)室理化指標(biāo)的異常。因此,如何對亞健康狀態(tài)進(jìn)行判斷及應(yīng)用什么樣的測量工具對其判斷是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界尚需解決的關(guān)鍵問題。筆者在大量文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上,綜合了向相關(guān)專家咨詢及集中研討的意見和建議,采用社會(huì)科學(xué)的研究方法,從亞健康狀態(tài)的概念研究入手,并在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下,經(jīng)過了研究目標(biāo)與測量對象的確定、亞健康狀態(tài)及中醫(yī)證候等概念的操作化、量表結(jié)構(gòu)與類型的選擇、條目池所含條目及其答案的確定、預(yù)調(diào)查與條目篩選、信度與效度檢驗(yàn)等步驟,最終形成了既可以測量普通人群的亞健康狀態(tài)又能提取其中醫(yī)基本證候特征的測量量表。其具體的研究、設(shè)計(jì)、制作過程如下。以患者健康狀態(tài)調(diào)查為基礎(chǔ),并注意各類人群的健康狀態(tài)分布情況,以常見人群本測量量表的研究目標(biāo),是以亞健康狀態(tài)及其中醫(yī)基本證候特征的判斷和測量為目的,通過亞健康高發(fā)人群的臨床流行病學(xué)調(diào)查,并以此為基礎(chǔ),分析、揭示各類人群亞健康狀態(tài)的主要臨床表現(xiàn)、中醫(yī)基本證候特征及其分布規(guī)律。在反復(fù)文獻(xiàn)調(diào)研后,并結(jié)合專家咨詢、研討意見,選定主要以腦力工作者、白領(lǐng)階層、改制企事業(yè)單位員工、下崗與再就業(yè)人員等為主的中青年(18-55歲)作為亞健康的高發(fā)人群,確定其為本量表的測量對象。本量表添加的概念量表所涉及的概念操作化,就是將抽象的概念轉(zhuǎn)化為可觀察的具體指標(biāo)的過程,一般而言,概念操作化過程主要包括概念界定以及相關(guān)測量指標(biāo)的發(fā)展等兩方面。本量表是以亞健康狀態(tài)及其中醫(yī)基本證候特征為主題的測量量表,因而所涉及的概念主體為“亞健康”和“中醫(yī)證候”,在概念的界定中分別對其進(jìn)行研究,并在其基礎(chǔ)上發(fā)展相關(guān)測量指標(biāo)。對于亞健康概念的界定是個(gè)難度較大的問題,通過回顧當(dāng)前國內(nèi)外亞健康的相關(guān)文獻(xiàn),至今并沒有形成一個(gè)比較確切的概念。由于定義亞健康概念沒有明確的客觀指標(biāo),同時(shí)其所涉及的是“人”的狀態(tài),而非局部的病變或明確的病因,影響因素眾多,因而如何把握健康、亞健康與疾病三者之間的度本身就是一個(gè)很困難的問題。資料表明,亞健康的臨床表現(xiàn)形式多種多樣,主要有軀體性亞健康如睡眠障礙、疲乏等;心理性亞健康如焦慮抑郁、情感空虛等;社會(huì)適應(yīng)性亞健康如社會(huì)適應(yīng)能力差、人際關(guān)系不穩(wěn)定;道德思想性亞健康如價(jià)值觀偏差、思想道德行為不良等。而誘發(fā)亞健康的因素是多方面的,如社會(huì)競爭日益加劇、現(xiàn)代不良生活方式、生活工作環(huán)境惡化以及飲食結(jié)構(gòu)不合理等。鑒于以上認(rèn)識,筆者在本量表研制中的亞健康狀態(tài)概念界定為:亞健康狀態(tài)為健康與疾病之間的狀態(tài),是指持續(xù)3個(gè)月以上反復(fù)出現(xiàn)的不適狀態(tài)或適應(yīng)能力顯著減退,同時(shí)無明確疾病診斷,或有明確診斷但所患疾病與目前不適狀態(tài)沒有直接因果關(guān)系。其不適狀態(tài)是指與通常狀態(tài)相比的異常感覺,是一種感受;而能力減退指正常的生理能力減弱與下降。證候是中醫(yī)從疾病(包括亞健康)角度,以中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ),對人體某階段狀態(tài)的一種描述,其中臨床表現(xiàn)是證候的基礎(chǔ),而支配臨床表現(xiàn)的病因病機(jī)分析是歸納形成證候的關(guān)鍵,從抽象層次來說證候可區(qū)分為具體證候與類證候(基本證候)。亞健康人群的具體證候是個(gè)體化的、因人而異的,可以有很多種不同差別,呈現(xiàn)出個(gè)性化特點(diǎn);但從人群中普遍存在的共性特征來概括這些證候,就會(huì)形成亞健康狀態(tài)的類證候即基本證候,盡管其與反映個(gè)體狀態(tài)的具體證候有一定距離,但它能在較高層面上反映亞健康狀態(tài)人群中普遍存在的一些共性特征。亞健康基本證候由于沒有疾病因素的直接影響,具有其獨(dú)有特征,這些特征是由一群有內(nèi)在聯(lián)系的外在表現(xiàn)來體現(xiàn)的,而其體現(xiàn)形式又是在內(nèi)外環(huán)境因素作用下形成的。引起亞健康狀態(tài)證候特征的內(nèi)外環(huán)境因素可以概括為氣候環(huán)境、居住環(huán)境、工作環(huán)境、交通條件、社會(huì)關(guān)系以及性格、體質(zhì)因素、先天稟賦等。這些內(nèi)外因素與“不適狀態(tài)”、“能力減退”的具體表現(xiàn)結(jié)合起來,形成了中醫(yī)的基本證候及其特征表現(xiàn)。在對以上兩個(gè)概念進(jìn)行界定后,發(fā)展測量指標(biāo)就是對其概念進(jìn)一步具體化,用明確的測量指標(biāo)表達(dá)出來,構(gòu)成若干組可以進(jìn)行操作的條目及其答案。根據(jù)亞健康狀態(tài)與中醫(yī)基本證候的界定概念,二者雖有所區(qū)別,但二者所包含的基本內(nèi)容——不適狀態(tài)、能力減退、內(nèi)外因素3大方面是相互交叉、相互聯(lián)系的,所以在發(fā)展測量指標(biāo)時(shí)統(tǒng)一考慮?；谄浠緝?nèi)容,筆者圍繞亞健康人群出現(xiàn)的不適狀態(tài)(包括疲勞、疼痛、睡眠、精力等)、能力減退(包括社會(huì)、工作、生活適應(yīng)能力等)、內(nèi)外因素(包括性格、心理、情緒、工作時(shí)間、工作環(huán)境、社會(huì)競爭、生活壓力、家庭氛圍、休閑娛樂等)等幾方面建立了一系列亞健康指標(biāo)并進(jìn)行了量化,達(dá)到測量的目的。同時(shí),中醫(yī)證候判斷所需的四診信息中問診得到的內(nèi)容以癥狀、原因、環(huán)境為主,將每個(gè)信息轉(zhuǎn)化、翻譯為通俗易懂的條目以供被測試者填寫,而相關(guān)反映中醫(yī)臟腑功能、舌象、脈象等的信息體現(xiàn)為分類條目列入到量表中,作為醫(yī)師按照中醫(yī)理論進(jìn)行辨證診斷的依據(jù)。種量表的結(jié)構(gòu)及分類量表內(nèi)容的設(shè)置是以結(jié)構(gòu)為綱,通過結(jié)構(gòu)部分再歸類劃分為若干個(gè)主要方面,而量表的條目則屬于各自不同結(jié)構(gòu)的主要方面。筆者經(jīng)過充分的文獻(xiàn)調(diào)研,并廣泛參考了國際上較公認(rèn)的測量量表如PSQI、SF-36、WQB、WHOQOL等的內(nèi)容及制作方法,結(jié)合我國的文化背景,根據(jù)本研究對亞健康概念的界定,以及以中醫(yī)證候診斷的基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),將量表結(jié)構(gòu)分為4大部分:軀體功能狀況(主要體現(xiàn)疲勞、疼痛、睡眠、精力等方面)、心理功能狀況(主要體現(xiàn)性格、心理、情緒等方面)、社會(huì)功能狀況(主要體現(xiàn)社交能力、人際關(guān)系、工作情況、環(huán)境情況、家庭氛圍、經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生保健、休閑娛樂等方面)、中醫(yī)特異狀況(主要體現(xiàn)稟賦、體質(zhì)、飲食、二便及臟腑功能等方面)。再圍繞量表結(jié)構(gòu)篩選體現(xiàn)該結(jié)構(gòu)的主要方面,并經(jīng)過專家集中研討、醫(yī)理分析將結(jié)構(gòu)的4大部分內(nèi)容歸類為15個(gè)主要方面,然后再將各方面作為具體操作化的單元從而形成量表的條目池。在量表設(shè)計(jì)中條目池的條目數(shù)量、順序直接關(guān)系到填寫時(shí)人們的興趣和依從性。在條目數(shù)量上主要依據(jù)研究的目的、內(nèi)容和方法而定,但需充分考慮到量表的實(shí)際可操作性,因而要注意完成整個(gè)量表的時(shí)間一般不宜太長。本量表所涉及的范圍較為廣泛,包含了人們普遍關(guān)心的亞健康相關(guān)的各方面信息,因此條目池的量較大,初步形成了160個(gè)條目,使量表平均填寫時(shí)間控制在30min左右。在條目編排上則應(yīng)考慮到人們的思維習(xí)慣,整體分布大致以自身感覺性和重要性信息在前,客觀情況和環(huán)境情況在后,而其具有相關(guān)性的系列條目集中在一起,同時(shí)將條目編號以反映量表的完整性,按習(xí)慣編號從1開始依次排列到最后。本量表類型采取以封閉式、自填式為主的形式。封閉式是指量表為每個(gè)條目提供了答案以供選擇,這樣填答方便,省時(shí)省力,可進(jìn)行大規(guī)模人群調(diào)查測量,所得資料數(shù)據(jù)易于統(tǒng)計(jì)分析。而且由于能客觀表現(xiàn)亞健康狀態(tài)的信息較少,多數(shù)是來自被測量者自身的感受,因此本量表以被測量者自填為主,既省時(shí)省力,而且也能避免人為因素的影響,有利于結(jié)果客觀可信。但其中一部分中醫(yī)信息必須由醫(yī)師進(jìn)行面對面的結(jié)構(gòu)式訪問,能當(dāng)場對被測量者進(jìn)行指導(dǎo),以提高問卷的回收率和質(zhì)量。量表為各個(gè)條目所提供的備選答案是用來反映和區(qū)分該條目內(nèi)容的輕重程度,為易于理解和計(jì)分,一般確定條目答案的量化程度采用分級評分判定法。本量表采用1-5級量化的分級評分法,分級的設(shè)置盡量等距,以“完全沒有、偶爾有、有時(shí)有、經(jīng)常有、一直有”5項(xiàng)來區(qū)分所屬條目的輕重程度,在這5個(gè)答案中選定最為適當(dāng)?shù)囊粋€(gè)答案并劃上“√”號,且答案僅可選擇一項(xiàng),因而每個(gè)條目的理論得分最高值是5,最小值為1。另外涉及中醫(yī)特異狀況如飲食、二便及臟腑功能等方面的分類條目,以及部分中醫(yī)證候診斷必備的輔助性條目如舌象、脈象等,答案可多選,作為中醫(yī)證候判斷的依據(jù),但不參加評分。從上所述可以看出,本量表的整體構(gòu)成分為4級:即結(jié)構(gòu)-主要方面-條目-答案。以本量表中第3個(gè)條目舉例說明:條目:3.你是否感到渾身疲乏無力。答案:□完全沒有;□偶爾有;□有時(shí)有;□經(jīng)常有;□一直有。本條目在主要方面屬于疲勞部分,在結(jié)構(gòu)上屬于軀體功能狀況部分。在完成對量表結(jié)構(gòu)與類型、條目池及其答案的初步確定后,需要進(jìn)一步采用Delphi法與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對所有條目進(jìn)行精簡、篩選,通過初篩、二次篩選后確定最具代表性的條目及其數(shù)量,并最終形成測量量表。經(jīng)過中醫(yī)學(xué)、社會(huì)信息學(xué)、量表學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)等不同領(lǐng)域?qū)＜业淖稍儭⒓醒杏懞头磸?fù)論證,將條目池中的160條目篩選出130個(gè)形成初選條目。對前述確定的亞健康高危人群進(jìn)行現(xiàn)場預(yù)調(diào)查測量,共計(jì)300例,用統(tǒng)計(jì)學(xué)中相關(guān)性分析方法,對130個(gè)初選條目進(jìn)行再次篩選,排除其中應(yīng)答率低和代表疾病的癥狀。相關(guān)性分析可顯示條目間的密切程度,相關(guān)系數(shù)(r)取值在-1和1之間,絕對值越大相關(guān)性越強(qiáng),因此條目篩選的原則是相關(guān)系數(shù)越大,意義越接近,表明可以相互替代,但同時(shí)須注意要考慮到條目代表的臨床意義。經(jīng)過對條目間的相關(guān)性以及信度和效度分析,篩選出最有代表性條目120個(gè)構(gòu)成亞健康中醫(yī)證候測量量表。量表的信效度量表信度、效度的檢驗(yàn)研究,是在研制和應(yīng)用量表過程中必須首先進(jìn)行的工作,也是國內(nèi)外公認(rèn)的評價(jià)量表的方法,信度、效度檢驗(yàn)可有效的提高量表的靈敏性和特異性。對本量表主要進(jìn)行重測信度、條目內(nèi)部一致性信度、內(nèi)容效度以及結(jié)構(gòu)效度等的檢驗(yàn)。重測信度檢驗(yàn)采用針對同一調(diào)查對象、多人共同量表測量調(diào)查的方法,比較不同調(diào)查員的Kappa值一致性,若Kappa值>0.6,說明重測信度較好,若Kappa值>0.8,則說明重測信度極好。測量量表各條目間內(nèi)在的一致性信度檢驗(yàn),通常采用Cronbach’sα系數(shù)分析方法。從理論上講,Cronbach’sα系數(shù)>0.6即表明條目間內(nèi)在的一致性較好和可靠。測量量表所涉及的條目內(nèi)容,通過多次專家討論、修訂與評估,以確定其表面效度,來評價(jià)是否合適和有價(jià)值,條目測量的與欲測量內(nèi)容一致的比例越高,則內(nèi)容效度越佳。內(nèi)容效度強(qiáng)調(diào)的是量表研究條目及研究對象的有效性,一般采用Delphi法,其在理論上與現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)、被廣泛接受的理論定義、專家意見以及個(gè)體面談等進(jìn)行系統(tǒng)比較。結(jié)構(gòu)效度分析是指量表測量結(jié)果與理論預(yù)測的相符程度,通常被認(rèn)為是最強(qiáng)有力的效度評價(jià)指標(biāo)。結(jié)構(gòu)效度是評價(jià)可觀測變量之間的相關(guān)關(guān)系是否與理論預(yù)測一致的一個(gè)指標(biāo),理論假設(shè)提示可能存在潛在結(jié)構(gòu)間的關(guān)系是正的、負(fù)的或零相關(guān),如果結(jié)果與預(yù)測相符,就認(rèn)為存在結(jié)構(gòu)效度。檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度,常利用證實(shí)性因子分析方法,采用主成分方差最大旋轉(zhuǎn)法和Promax斜交旋轉(zhuǎn)法對量表進(jìn)行因子分析,一般按特征值>1提取公因子。本測量量表在小樣本量流調(diào)中進(jìn)行了上述信度、效度的檢驗(yàn),其信度Kappa值與Cronbach’sα系數(shù)均在0.60-0.95之間,且專家同意的一致性比例高,并經(jīng)因子分析法得到18個(gè)公因子,其基本涵蓋了所涉及亞健康狀態(tài)常見癥狀和體征的主要內(nèi)容,結(jié)果提示信度、效度均較好,表明本量表具有較強(qiáng)的普適性和測量能力。測量量表是能體現(xiàn)中醫(yī)診斷特色的量表隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,當(dāng)前臨床上逐步以“疾病”為中心轉(zhuǎn)為以“疾病的人”為中心的模式,引入了對自我感受(軟指標(biāo))評價(jià)的新方法即量表評價(jià)方法,對軟指標(biāo)進(jìn)行定量分析的量表測量方法,已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)精神性疾病醫(yī)學(xué)研究中,如心理測量和生存質(zhì)量測評等,起到了良好的作用,并得到國際上的認(rèn)可。亞健康狀態(tài)是處于健康與疾病之間的階段,其判斷與評價(jià)應(yīng)從軀體和心理不適、社會(huì)適應(yīng)能力等方面綜合進(jìn)行,對其進(jìn)行診斷與測量不應(yīng)僅局限于醫(yī)師的診斷,還應(yīng)考慮個(gè)體的自我感覺及其所處的環(huán)境等因素。而中醫(yī)學(xué)的診斷體系不僅能體現(xiàn)出軀體臟器功能紊亂與障礙,還能夠體現(xiàn)人的行為、思想、情感、周圍環(huán)境及對客觀社會(huì)現(xiàn)象的反映等方面給人體健康帶來的影響,主觀感受的測量與評價(jià)無法用生理性指標(biāo)體現(xiàn),因此,采用能體現(xiàn)中醫(yī)診斷特色的量表是解決亞健康判斷與測量的有效方法之一。本測量量表將是亞健康狀態(tài)判斷及中醫(yī)藥對其干預(yù)療效評價(jià)的有效工具之一。其研究制作嚴(yán)格按照自制量表的步驟進(jìn)行,突出了亞健康階段常見的信息,內(nèi)容清晰明了,篇幅適中,可接受性強(qiáng),特點(diǎn)是將被測者的主觀信息進(jìn)行了量化評分,并將收集到的中醫(yī)望、聞、切診信息進(jìn)行精簡規(guī)范,保