中醫(yī)診斷與臨床研究的回顧與思考

中醫(yī)診斷與臨床研究的回顧與思考

中醫(yī)診斷是在中醫(yī)學(xué)的腸道象、經(jīng)絡(luò)、氣和血液循環(huán)理論的指導(dǎo)下，關(guān)于診斷和識別疾病和體征的特定學(xué)科。這是中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的橋梁。其研究領(lǐng)域主要包括診法與辨病、辨證等方面。自50年代以來,我國學(xué)者在中醫(yī)基礎(chǔ)研究中對證、病、癥的概念進(jìn)行了探討,并圍繞中醫(yī)證開展四診客觀化、證候規(guī)范化和證候的本質(zhì)、計量診斷、證候的動物模型等方面開展工作,取得一定的進(jìn)展。目前,中醫(yī)學(xué)尚缺乏公認(rèn)的診療評價體系;未來應(yīng)加強(qiáng)辨病與辨證相結(jié)合,宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合,證候與基因關(guān)系以及辨證方法體系等的研究。1關(guān)于研究現(xiàn)狀1.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證是中醫(yī)學(xué)中最富有特色的科學(xué)精華,也是中醫(yī)診斷學(xué)的主要研究內(nèi)容。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的研究,對于發(fā)展中醫(yī)理論及提高臨床診治水平,具有極其重要的意義。臟腑辨證是各種辨證方法的中心,對臟腑辨證進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的研究,不僅可為制訂其他各種辨證方法的辨證標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ),而且可為中醫(yī)臟象理論等的深入研究提供了必要的條件。近20年以來,我國從文獻(xiàn)、臨床及實驗諸方面,對臟腑辨證進(jìn)行了較多的研究,并取得了可喜的成果。主要為:根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)及臨床資料,明確病、證、癥的關(guān)系,制訂某些證的診斷標(biāo)準(zhǔn),使辨證達(dá)到規(guī)范化,并將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實驗指征結(jié)合到證的研究標(biāo)準(zhǔn)之中;由傳統(tǒng)的對臨床病人的研究,發(fā)展為結(jié)合證的動物模型,通過動物模型的研究來與人的辨證研究對照。并結(jié)合臨床流行病學(xué)研究,在臟腑病證的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化方面進(jìn)行了一定探討。自80年代中期有組織地開展證候規(guī)范化工作,在此期間曾開展中醫(yī)各種辨證方法統(tǒng)一(如寒溫辨證)的探討。趙金鐸主編《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》收錄311個證,冷方南主編《中醫(yī)證候辨治軌范》收錄308個證。由國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司組織專家起草、國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(包括疾病部分、證候部分、治法部分),對于建立統(tǒng)一、科學(xué)的中醫(yī)臨床診療術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)起到了積極意義。北京中醫(yī)藥大學(xué)在“八五”中風(fēng)病證研究期間,通過臨床流行病學(xué)結(jié)合數(shù)學(xué)模型方法,建立了中風(fēng)病始發(fā)狀態(tài)常見證候的診斷標(biāo)準(zhǔn);北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷教研室在脾虛證的計量診斷方面亦進(jìn)行了探索。此外,國外在氣虛、瘀血等方面研究較多,提出了較詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在證及辨證規(guī)范化研究方面,自“七五”以來,為國家科委、國家自然科學(xué)基金及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局的重點(diǎn)資助領(lǐng)域,其中上海第一醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所關(guān)于腎的證候研究,湖南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所關(guān)于肝的證候的研究,北京中醫(yī)藥大學(xué)對脾、肝證候的研究,均為國家自然科學(xué)基金委資助項目。1.2中醫(yī)臨床研究主要是從八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證及衛(wèi)氣營血辨證著手研究,重點(diǎn)在于臟腑辨證(主要是腎、脾,其次是心、肝)與氣血辨證,在闡明證的病理生理基礎(chǔ)方面做了很多工作。如:不少學(xué)者根據(jù)實驗觀察提出腎陽虛證與下丘腦—垂體—靶腺軸的功能紊亂或低下密切相關(guān);肝郁氣滯與交感—腎上腺髓質(zhì)的關(guān)系密切;脾的病證涉及消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)、血液與內(nèi)分泌等多系統(tǒng)的功能異常等。另外,湖北中醫(yī)學(xué)院對少陰病、太陰病病證實質(zhì)的研究,成都中醫(yī)藥大學(xué)對衛(wèi)氣營血病證實質(zhì)的研究也都取得了可喜的進(jìn)展。從異病同證、同病異證入手,探討了五臟之證、氣血之證、陰陽虛實證等的本質(zhì),取得了很大的成績。如肺臟(肺主氣):肺本質(zhì)與呼吸系統(tǒng)功能,主要從肺系疾病研究,實驗指標(biāo)涉及有免疫學(xué)、血?dú)夥治?、肺功能等。脾臟(脾主運(yùn)化、主肌肉):如脾主運(yùn)化與消化系統(tǒng)功能,主要從胃腸疾病研究,指標(biāo)有胃動力學(xué)、胃腸道激素、免疫學(xué)等。腎臟(腎為先天之本):上海醫(yī)科大學(xué)主要從異病(哮喘、功血等)同證(腎陽虛證)入手,尋找腎陽虛證的物質(zhì)基礎(chǔ)或機(jī)理,結(jié)果為下丘腦—垂體—靶腺軸功能的異常,將腎陽虛證發(fā)病環(huán)節(jié)定位在下丘腦;進(jìn)一步從健脾、補(bǔ)腎、化瘀藥對免疫的調(diào)節(jié)異同進(jìn)行動物實驗研究:以老年大鼠結(jié)合擬脾虛、擬腎虛、擬血瘀模型,臨床以老年人脾虛證、老年腎虛證、老年血瘀證為研究對象;旨在從證效(健脾、補(bǔ)腎、活血藥)這一側(cè)面研究脾虛證、腎虛證、血瘀證在免疫學(xué)變化上的異同。肝臟(肝主疏泄):肝本質(zhì)與植物神經(jīng)功能,湖南醫(yī)科大學(xué)主要從肝病五證(肝郁脾虛、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動、肝火上炎、肝血虛)研究,確定了該五證的診斷標(biāo)準(zhǔn)、在疾病中的分配規(guī)律、相關(guān)的實驗指標(biāo)等。心臟(心主氣、主血脈):心本質(zhì)與心血管功能,主要結(jié)合心血管疾病,得出冠心病之心氣虛證有左心室射血功能變化;而非冠心病之心氣虛證則另當(dāng)別論。由于證候的復(fù)雜性,很難從微觀的角度尋找診斷某一證候的實驗指標(biāo),如脾虛證的研究表明有近百種實驗指標(biāo)發(fā)生變化,因此有學(xué)者認(rèn)為實驗指標(biāo)對于證候的診斷是弱特異性的。1.3中醫(yī)診斷技術(shù)研究在診法研究方面,國內(nèi)學(xué)者側(cè)重于脈診與舌診的研究。在脈診研究方面,主要針對將脈象可視化、客觀化和科學(xué)化的目的,進(jìn)行了形式多樣的脈象儀的研制。從心血管功能、血液動力學(xué)角度探討了脈象的形成機(jī)理,建立了一些脈圖的分析方法,基本確定了臨床常見單一典型脈象的脈圖特征與參數(shù)。探討了常見病證與脈象、脈圖的關(guān)系等。在舌診的研究方面,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度,基本闡明了正常舌象與異常舌象的形成機(jī)理。探討了臨床常見疾病的舌象變化及演變規(guī)律,并將舌象作為某些疾病的重要診斷指征,研制了舌色檢查儀等。此外,國外對腹診研究較多,已形成獨(dú)特的漢方腹診;并通過對皮膚電阻等的研究,形成了以良導(dǎo)絡(luò)為代表的經(jīng)絡(luò)診斷方法。在診法的客觀化研究方面雖然做了很多工作,但與臨床實際運(yùn)用還有較大的差距,主要體現(xiàn)在舌診儀、脈診儀、腹診儀等儀器本身獲取的信息量不夠、欠靈敏,有待進(jìn)一步的深入研究。國內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)診斷學(xué)的研究內(nèi)容應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向以研究辨證為主。在辨證研究方法上,一方面應(yīng)注意密切聯(lián)系中醫(yī)臨床實際,另一方面研究思路應(yīng)有所創(chuàng)新、突破,通過辨證的規(guī)范化及證本質(zhì)的研究以促進(jìn)中醫(yī)理論體系的發(fā)展。1.4統(tǒng)計學(xué)分析方法:臨床科學(xué)模型的建立應(yīng)具有以下方面的特點(diǎn)傳統(tǒng)的中醫(yī)診法包括望、聞、問、切四診,主要依靠醫(yī)生的視覺、觸覺、聽覺、嗅覺等感覺器官進(jìn)行收集病情資料。但依據(jù)人體五官收集的資料,其分辨率低、信息量少,難以合參;模糊性大,有很大的主觀性,且量化與客觀化不足,缺少定性與定量結(jié)合的綜合分析。將中醫(yī)思辨性的經(jīng)驗描述和宏觀性概括過渡到高層次的分析與綜合相結(jié)合,是中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的必由之路,其實質(zhì)是解決客觀化與定量化問題,而計量診斷是實現(xiàn)證候標(biāo)準(zhǔn)化的重要方法之一。計量診斷是以統(tǒng)計學(xué)概率論為理論,依據(jù)有關(guān)的醫(yī)學(xué)理論,將癥狀、體征及各種化驗檢查結(jié)果量化,通過概率運(yùn)算,使其成為診斷和鑒別診斷的重要依據(jù),并可用以判斷病情的發(fā)展趨勢,評價治療效果,作出預(yù)后診斷。通常就是先將已知的一定數(shù)量的確診病例(參照組)的癥狀和體征,按照一定的數(shù)學(xué)模型,經(jīng)過統(tǒng)計計算歸納成為一定的數(shù)學(xué)公式。當(dāng)待診患者就診時,將其癥狀體征存在與否和/或輕重程度,按事先規(guī)定的計量標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換成為變量,代入公式即可得出以數(shù)量或概率大小表示的診斷結(jié)果。其主要包括四診指征的計量診斷和病證的計量診斷兩個方面。1.4.1舌色、舌質(zhì)、嘴唇的檢測四診指征的計量診斷主要指通過望、聞、問、切四診所獲得的舌象、脈象和癥狀體征的客觀化、定量化。對于舌診、脈診的計量診斷已做了大量的工作,如從病理形態(tài)學(xué)、細(xì)胞學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、血液流變學(xué)、微循環(huán)檢查、舌活體檢查及電鏡檢查等,并利用舌象儀、舌色儀等,對舌色、舌質(zhì)、舌苔進(jìn)行綜合研究。日本學(xué)者島田豐等提出舌苔計分法,根據(jù)評分方法,分別給舌尖、舌中、舌根的舌苔厚度和顏色評分,然后分別計算舌苔厚度、顏色的總分,對舌苔的變化進(jìn)行評價。利用統(tǒng)計方法對脈圖資料進(jìn)行分析,對于弦、滑、細(xì)、緊、浮、沉、遲、數(shù)、洪等脈象進(jìn)行了計量診斷研究。1.4.2中醫(yī)對于癥狀的判斷標(biāo)準(zhǔn)目前在癥狀體征等軟指標(biāo)量化的研究中,對于能夠分級的癥狀主要有兩種分級的方法,一種是分為不出現(xiàn)、輕度、中度、重度4級,分別記為0、1、2、3;一種是分為輕度、中度、重度和嚴(yán)重4級,分別記為1、2、3、4。而難以分級的癥狀體征分為不出現(xiàn)、出現(xiàn),分別記為0、1。徐迪華等制定了中醫(yī)問診信息模擬定量(級)參考標(biāo)準(zhǔn),除將癥狀分為輕、中、重3級外,還分別對每一個癥狀的輕重信息程度進(jìn)行了較具體的描述,從而使對癥狀的輕重程度判斷的可操作性增強(qiáng)。癥狀體征是辨證的依據(jù),癥征的等級計量是基礎(chǔ),而中醫(yī)對于癥狀的描述、記錄和分析主觀性強(qiáng),不利于辨證的定量。但目前仍未找到很好的解決辦法,因此這方面的工作尚需進(jìn)一步加強(qiáng)。1.4.3測量和診斷綜合征的方法(1)指征積分記數(shù)和指征積分?jǐn)?shù)作為向計量診斷的過渡,半定量方法在診斷中有一定的可行性。將中醫(yī)臨床癥狀分級記分,采用相加計數(shù)法、累積記數(shù)法、分類記數(shù)法等進(jìn)行指征積分的記數(shù),然后根據(jù)指征的出現(xiàn)率和指征積分?jǐn)?shù)的高低,并適當(dāng)考慮臨床實際,進(jìn)行辨證、診斷、治療和療效評價。病證的計量診斷,既要考慮癥征多少,又要結(jié)合癥征程度。(2)分析方法:臨床資料評估,主要從相對診斷角度進(jìn)行評估多元分析方法是定量分析事物間復(fù)雜相互關(guān)系的一種數(shù)理統(tǒng)計方法,對于中醫(yī)證的診斷與鑒別診斷,對于尋找靈敏度高、特異性強(qiáng)的中醫(yī)實驗資料,具有一定的應(yīng)用價值。它是實現(xiàn)中醫(yī)證候定量化、規(guī)范化的重要手段。在眾多臨床資料中,有些對中醫(yī)辨證診斷價值較大,有些則較小。因此,必須首先評估各癥狀、體征、實驗室指標(biāo)對中醫(yī)辨證診斷的價值,逐步篩選出診斷意義較大的指征以作進(jìn)一步的量化研究。目前,常用的方法有:出現(xiàn)率、χ2法、Ridit分析法與條件概率法等。經(jīng)過初步篩選的指征,就可以采用多元分析方法進(jìn)行定量分析。常用的分析方法有:判別分析、相關(guān)分析、回歸分析等。相關(guān)分析主要是分析變量間的相關(guān)關(guān)系,主要有主成分分析、因子分析、典型相關(guān)分析等。其中主成分分析應(yīng)用較多?；貧w分析主要有多元逐步回歸、Logistic回歸分析等。(3)互過渡時所呈現(xiàn)的“皆此也顯”性模糊數(shù)學(xué)是研究和處理模糊現(xiàn)象的數(shù)學(xué)。模糊性主要是指互為中介的客觀事物在相互聯(lián)系和相互過渡時所呈現(xiàn)出來的“亦此亦彼”性。根據(jù)模糊數(shù)學(xué)的原理,認(rèn)為“證”的實質(zhì)是一個模糊概念,可以使用模糊數(shù)學(xué)中的“隸屬度”來刻劃,進(jìn)行量化分析,確定“證”的模糊集合中某些癥狀隸屬于某證的程度,從而建立起“證”的數(shù)學(xué)模型,并使之客觀化、精確化。(4)建立以群體為研究對象的研究方法臨床科研設(shè)計、衡量與評價(簡稱DME)是將流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)、運(yùn)籌學(xué)等學(xué)科的原理和方法與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合而發(fā)展起來的一門邊緣學(xué)科。它以群體為研究對象,對群體進(jìn)行描述、分析、實踐、理論,是用動態(tài)的、定量的、群體的思維方法考慮問題。目前,DME方法正受到重視,并得到越來越廣泛的應(yīng)用。今后中醫(yī)證候規(guī)范化的研究工作應(yīng)嚴(yán)格遵循DME的原則,采取病證相結(jié)合的方法,開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究,同時注意交叉學(xué)科的滲透,進(jìn)一步運(yùn)用先進(jìn)的數(shù)學(xué)方法和電子計算機(jī),對資料進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計分析,使研究結(jié)論更具有普遍性和可重復(fù)性,提高證候規(guī)范化研究的強(qiáng)度。1.5中醫(yī)證候模型目前,已建立了百余種證的動物模型。如陳小野主編《實用中醫(yī)證候動物模型學(xué)》詳細(xì)記載了每一種中醫(yī)證候模型的造模型方法。在動物模型上,有采用動物剝奪睡眠的小站臺法建立心氣虛證模型。國內(nèi)有分別采用鉗夾鼠尾之激怒法、艾葉制成注射液注射入小白鼠與束縛大鼠四肢限制其自由活動等造模方法以塑造肝郁證動物模型,用皮下注射10%CCl4糖油溶液方法塑造肝郁脾虛證動物模型,用大腸桿菌內(nèi)毒素復(fù)制家兔實驗性肝火證模型,用乙酰苯肼造成大鼠溶血性貧血的血虛動物模型并認(rèn)為多屬于肝血虛證模型。在脾虛證動物模型方面,采用單一或多因素(如苦寒瀉下、饑飽失常、勞倦、破氣等)方法造模。用二氧化硫吸入或煙熏法造成肺虛模型。日本學(xué)者在中醫(yī)證候動物模型方面,則不是采取過去用過量給藥或毒物造成的病態(tài)模型。其基本思路是培育出遺傳上對藥物有高應(yīng)答性的動物,對這種動物給予病因所得到的病態(tài)模型,即為某種證候的模型動物。模型制造方法是通過遺傳性疾病和自然發(fā)病兩種選擇方式,其遺傳背景均與健康動物不同。已報告了八味地黃丸、小檗堿、靈芝等三種證的模型小白鼠的制作及實驗效果。由于證候的診斷主要從宏觀外在的表象進(jìn)行,而由于對動物難以從傳統(tǒng)中醫(yī)四診收集這些外在表象,因此復(fù)制證候的動物模型難度較大。2中醫(yī)證候?qū)W術(shù)理性基礎(chǔ)研究仍受限制人體證候從定性到定量的系統(tǒng)研究及科學(xué)評價系統(tǒng)尚待建立,證候生物學(xué)基礎(chǔ)及辨證的方法學(xué)尚待系統(tǒng)完善。中醫(yī)“四診”的量化、信息化、智能化及其綜合采集分析系統(tǒng)尚未建立,中醫(yī)以辨證論治為主體的個體化診療體系的系統(tǒng)研究及評價方法有待建立,完全有必要結(jié)合現(xiàn)代人體醫(yī)學(xué)功能性檢測設(shè)備開展中醫(yī)診斷客觀化的研究。由于中醫(yī)診法缺乏客觀性,阻礙了中醫(yī)臨床研究與國內(nèi)外交流,也成為制約中醫(yī)證候規(guī)范化、客觀化進(jìn)程的頸瓶?？梢哉f如果診法不客觀、不規(guī)范,一切證候的臨床基礎(chǔ)研究將成為“空中樓閣”。由于中醫(yī)學(xué)缺乏公認(rèn)的診療評價體系,致使中醫(yī)學(xué)臨床療效可重復(fù)性差,而僅滿足于臨床癥狀的改善的療效是難以讓人信服的,也使中醫(yī)學(xué)難以步入循證醫(yī)學(xué)之軌。循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué),通過系統(tǒng)收集各領(lǐng)域開展的臨床研究結(jié)果,進(jìn)行全面定量的綜合分析評價(如隨機(jī)對照實驗和薈萃分析即Meta分析),為醫(yī)療實踐提供可靠的科學(xué)依據(jù)。Meta分析主要是合并研究結(jié)果和對研究結(jié)果進(jìn)行齊性檢驗的統(tǒng)計方法。中醫(yī)學(xué)是以整體觀為核心的辨證論治醫(yī)學(xué)體系,中醫(yī)辨證論治體系發(fā)展至今,中醫(yī)學(xué)對生存質(zhì)量改善的重視,無論在外在臨床表現(xiàn)還是在內(nèi)在形態(tài)及微觀改變,亦均在力求為最佳的臨床診治而尋求科學(xué)的依據(jù)。因此,進(jìn)一步完善制訂臨床病證診斷標(biāo)準(zhǔn)化與療效評價體系的規(guī)范化,運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法開展多中心臨床隨機(jī)對照試驗研究,以總結(jié)療效確切、特色明顯的中醫(yī)臨床診治模式。3中醫(yī)證候研究的發(fā)展趨勢3.1中醫(yī)證候?qū)W與臨床臨床的結(jié)合西醫(yī)詳于對疾病的診斷與鑒別,對疾病的病因、病位、病理變化較為具體,長于對病因如細(xì)菌感染性疾病的治療,病之下雖也有分期、分型之類的判斷,但與中醫(yī)證的含義有異;而中醫(yī)辨證,主要是以四診所收集的資料為依據(jù)的,盡管是第一手資料,但相對以各種儀器檢測指征為主體的西醫(yī)各病診斷標(biāo)準(zhǔn)而言,無論在準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性、敏感性等方面都更多地受到醫(yī)患雙方主觀因素的影響。辨病論治、辨證論治與辨癥論治三位一體,形成專方專病、方證對應(yīng)、隨癥加減的臨床診治模式,顯示了中醫(yī)臨床診療的靈活性與專一性的統(tǒng)一。目前,隨著現(xiàn)代病因?qū)W的發(fā)展與基因水平的診斷,西醫(yī)病種疊出不窮,而中醫(yī)常見證候只百余種,幾乎亙古不變;但變是永恒的,不變是相對的。中醫(yī)學(xué)科分化不全,導(dǎo)致課程設(shè)置重復(fù),分化與綜合的矛盾運(yùn)動推動著學(xué)科的發(fā)展。中醫(yī)臨床內(nèi)、外、婦、兒、皮膚各科雖病種不同,病之下有若干證型,治療上都蘊(yùn)含有專方專病、方證對應(yīng)、隨癥加減這一基本思維模式,而不是唯辨證論治而獨(dú)尊。辨病治療的模式先于辨證,而后者卻是高層次的對癥處理。中醫(yī)辨證步驟有三步、五步、七步等之分,有核心證候、基本證候與具體證候之分,但審機(jī)論治、辨證求因是重點(diǎn)。掌握疾病基本常見證候的辨證論治與演變規(guī)律,結(jié)合專病專藥與隨癥加減,簡化辨證論治程序、統(tǒng)一(如寒溫辨證)或發(fā)展新的辨證方法,強(qiáng)化臨床各科疾病、癥狀與危急重癥的診療常規(guī),將有助于中醫(yī)學(xué)科的分化與避免課程的重復(fù)設(shè)置。但目前在這種病證結(jié)合的過程中,特別是在疾病、證候辨證標(biāo)準(zhǔn)制定時,多是分別從病與證各自不同角度著手,而沒有充分考慮二者之間的聯(lián)系。具體地說,也就是沒有注意到同證異病、同病異證,其病機(jī)與臨床癥狀表現(xiàn)有同有異。疾病的表現(xiàn)與中醫(yī)癥狀和/或體征之間的內(nèi)在聯(lián)系和診斷意義是什么,有關(guān)具有中醫(yī)證候的特征功能的異常改變與疾病的特征區(qū)別是什么均有待深入研究。因此,在設(shè)計病例選擇辨證標(biāo)準(zhǔn)時,就不能簡單地照搬某些證候的標(biāo)準(zhǔn),而必須在認(rèn)真分析所研究疾病的中醫(yī)病因病機(jī)及其表現(xiàn)特點(diǎn),結(jié)合疾病的特殊本質(zhì),制定具有該病特點(diǎn)的辨證標(biāo)準(zhǔn)。3.2中醫(yī)臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不少臨床醫(yī)家注意到,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段不僅拓寬和加深了傳統(tǒng)“四診”視野,而且在某種程度上的確能提高中醫(yī)臨床診治水平。中醫(yī)臨床療效的判斷決不能僅滿足于整體癥狀和/或體征層次上的改善,還必須結(jié)合微觀指標(biāo)的變化,方能得出令人信服的結(jié)果,以提高中醫(yī)臨床療效的客觀顯示度。從科學(xué)觀和方法論的角度看,只有兼顧整體與局部統(tǒng)一、綜合與分化統(tǒng)一、宏觀和微觀統(tǒng)一,才是自然科學(xué)發(fā)展的正確方向。同時,通過病證結(jié)合、宏觀與微觀結(jié)合以尋求中醫(yī)證的共性與個性指征。3.3中醫(yī)證候與體質(zhì)、基因的關(guān)系3.3.1中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究中醫(yī)證是疾病發(fā)生發(fā)展過程中對疾病某階段病因病機(jī)本質(zhì)的反映,證又是機(jī)體作為整體對致病因素作出反應(yīng)所處的一種功能狀態(tài)。證所體現(xiàn)的這一功能狀態(tài)既與致病因素的性質(zhì)、強(qiáng)弱有關(guān),更與患者個體的體質(zhì)因素有關(guān)。中醫(yī)所謂同病異證、異病同證的產(chǎn)生可能與體質(zhì)有關(guān)。中醫(yī)臨床除了強(qiáng)調(diào)辨證論治的基本原則之外,還非常重視“因人、因時、因地制宜”,說明中醫(yī)將不同患者的“個體差異”即體質(zhì)提高到了很重要的地位。如同樣感受外邪,根據(jù)患者體質(zhì)之不同,中醫(yī)認(rèn)為有從陽化熱、而從陰則化寒之異。體質(zhì)的形成由先天稟賦(遺傳因素)與后天(如環(huán)境因素、營養(yǎng)因素、致病因素等)所決定的,在某種程度上,體質(zhì)因素決定著疾病的發(fā)生與證型,決定著證的轉(zhuǎn)歸和疾病的預(yù)后,體質(zhì)和證共同反映著人的生理病理狀態(tài)。因此,體質(zhì)分析和辨證論治關(guān)系密切。西方體質(zhì)學(xué)說源于希波克拉底“四液”說,而有膽汁質(zhì)、多血質(zhì)、粘液質(zhì)、抑郁質(zhì)四種體質(zhì)之異。在中醫(yī)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)篇章中有關(guān)于體質(zhì)的論述。如《素問·評熱病論》說“邪之所湊,其氣必虛”,《靈樞·百病始生》說“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人”,“兩虛相得,乃客其形”?！端貑枴みz篇》強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi),邪不可干”?？梢婓w質(zhì)的強(qiáng)弱與發(fā)病密切相關(guān)。一般認(rèn)為,體質(zhì)包括身體素質(zhì)、心理素質(zhì)、心身素質(zhì);體質(zhì)是個體在先天遺傳的基礎(chǔ)上(內(nèi)因),在后天各種因素影響(外因)下形成的相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)。國內(nèi)匡調(diào)元《中醫(yī)體質(zhì)病理學(xué)》一書代表了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究的水平,同時亦有學(xué)者開展了“肥人多痰”的體質(zhì)調(diào)查研究。體質(zhì)的分類有六分法、七分法與十二分法等,有關(guān)調(diào)查研究資料表明,氣虛體質(zhì)是最常見的體質(zhì)類型之一。日本有地滋提出證是由遺傳因子或遺傳因子加上環(huán)境因子所形成的在臨床上的綜合病理、生理變化的反應(yīng)以及針對這種臨床表現(xiàn)的治療依據(jù)。客觀指征有HLA(人類組織兼容性抗原)、血液粘度等。根據(jù)以上所述,證與遺傳基因有關(guān)。換言之,構(gòu)成證的某些因素可能是固定不變的。3.3.2中醫(yī)同體異證、異藥同證的關(guān)聯(lián)隨著人類基因組學(xué)研究的進(jìn)程,人類疾病的診斷、預(yù)防與治療最終將從基因水平上進(jìn)行,已展示出誘人的前景,這給以宏觀辨證的為主的中醫(yī)學(xué)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。隨著基因組學(xué)研究的不斷深入,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已認(rèn)識到許多疾病的產(chǎn)生是由多基因決定的(相關(guān)易感基因的多基因調(diào)控紊亂),而不是單基因決定論。這種多基因論點(diǎn)體現(xiàn)著中醫(yī)的整體觀念,也體現(xiàn)著中藥復(fù)方的多靶點(diǎn)(包括基因的表達(dá)與調(diào)控)調(diào)節(jié)的優(yōu)勢;而多基因的復(fù)雜性與中醫(yī)同病異證、異病同證的證是否存在著某種內(nèi)在的必然聯(lián)系?這是擺在中醫(yī)科研工作者面前的有待探索研究的課題。為促進(jìn)中醫(yī)藥與現(xiàn)代生命科學(xué)前沿——基因組學(xué)的溝通,尋求新的研究和發(fā)展領(lǐng)域與途徑,國家中醫(yī)藥管理局科技教育司于1999年3月14～15日在北京召開了中醫(yī)藥與基因組學(xué)研討會。會議代表一致認(rèn)為:中醫(yī)藥可與基因組學(xué)結(jié)合研究領(lǐng)域首先是中醫(yī)證候?qū)W與相關(guān)(易感)基因研究。3.4中醫(yī)辨證方法的提出與創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)在長期的臨床實踐中,歷代醫(yī)家創(chuàng)造、總結(jié)了許多辨證方法,如八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、經(jīng)絡(luò)辨證以及明清溫病學(xué)派創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等辨證方法,以上各種辨證方法各有其特點(diǎn)與應(yīng)用范圍。近百年來,中醫(yī)學(xué)發(fā)展相對滯緩,時至今日尚未有新的辨證方法產(chǎn)生。盡管有學(xué)者提出微觀辨證、體質(zhì)辨證、抓主癥辨證、辨病與辨證相結(jié)合、以及絡(luò)病辨證等,雖然產(chǎn)生過較大的影響,但尚未形成新的學(xué)術(shù)流派。中醫(yī)學(xué)的生命力在于如何提高臨床療效,而療效的提高先決條件之一有賴于辨證的準(zhǔn)確無誤,上述8種辨證方法在臨床上至今仍發(fā)揮著重要的作用,但也暴露出如下缺陷。如運(yùn)用氣血津液辨證方法,將臨床表現(xiàn)有乏力、少氣懶言、自汗、舌邊有齒痕、脈虛無力者診斷為氣虛證,若結(jié)合臟腑辨證可進(jìn)而確定為何臟氣虛證,然而中藥復(fù)方中卻難以尋找具體針對補(bǔ)某臟氣虛證的藥物。不難看出,中醫(yī)存在著診斷的細(xì)化與用藥的矛盾性。中醫(yī)診斷注重體質(zhì)、氣質(zhì)、情緒及心理狀態(tài)、時間等因素在辨證論治