顱內(nèi)壓的監(jiān)測

顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測適應(yīng)癥：1、有顱內(nèi)出血傾向者2、有腦水腫傾向者3、術(shù)前已有顱內(nèi)壓增高者，如梗塞性腦積水需行腦室外引流者、方法：1、植入法。經(jīng)顱骨鉆孔或經(jīng)開顱手術(shù)將微型傳感器置入顱內(nèi)，使傳感器直接與顱內(nèi)某些間隙或結(jié)構(gòu)接觸而測壓。2、導(dǎo)管法。在顱腔內(nèi)得腦池、腦室或腰部蛛網(wǎng)膜下腔放置導(dǎo)管，將傳感器與導(dǎo)管連接,使導(dǎo)管內(nèi)得腦脊液與傳感器接觸而測壓。有創(chuàng)ICP監(jiān)測雖然臨床癥狀與體征可為ICP變化提供重要信息，但在危重病人，ICP升高得一些典型癥狀與體征，有可能被其它癥狀所掩蓋，而且對體征得判斷也受檢測者經(jīng)驗與水平得影響，因此就是不夠準(zhǔn)確得。判斷ICP變化最準(zhǔn)確得方法就是進行有創(chuàng)得ICP監(jiān)測，實施得指征為：①所有開顱術(shù)后得病人；②CT顯示有可以暫不必手術(shù)得損傷，但GCS評分＜"分，該類病人有50%可發(fā)展為顱內(nèi)高壓；③雖然CT正常，但GCSV7分,并且有下列情況二項以上者:①年齡＞40歲;②收縮壓〈11oOkPa;③有異常得肢體姿態(tài)，該類病人發(fā)展為顱內(nèi)高壓得可能性為60%。有創(chuàng)ICP監(jiān)測得方法腦室內(nèi)測壓：在顱縫與瞳孔中線交點處行顱骨鉆孔并行腦室穿刺，或在手術(shù)中置入細(xì)硅膠管，導(dǎo)管可與任何測壓裝置相連接。作者習(xí)慣通過DOME與血流動力學(xué)監(jiān)測儀得測壓系統(tǒng)相連接，結(jié)果非常滿意。為便于引流腦脊液，可在DOME前端連接一個三通。如果沒有電子測壓裝置，則改用玻璃測壓管測壓。腦室內(nèi)測壓最準(zhǔn)確，且可通過引流腦脊液控制顱內(nèi)壓，但有損傷腦組織得風(fēng)險，在腦嚴(yán)重受壓而使腦室移位或壓扁時也不易插管成功。此外，導(dǎo)管也容易受壓或梗阻而影響測壓得準(zhǔn)確性。腦室內(nèi)測壓最嚴(yán)重得并發(fā)癥就是感染，因此管道內(nèi)必須保持絕對無菌并防止液體返流。硬膜下測壓:即將帶有壓力傳感器得測壓裝置置于硬腦膜下、軟腦膜表面，可以避免腦穿刺而損傷腦組織，但準(zhǔn)確性較腦室內(nèi)測壓差，感染仍就是主要風(fēng)險。硬膜外測壓：將測壓裝置放在內(nèi)板與硬膜之間，無感染風(fēng)險，但準(zhǔn)確性最差。腰穿測壓：在急性ICP升高,特別就是未做減壓術(shù)得病人不宜采用，因有誘發(fā)腦疝形成得可能。一旦腦疵形成后，脊髓腔內(nèi)壓力將不能準(zhǔn)確反映ICP。ICP得正常范圍為0、8O~1'6kPa,2、OkPa即被認(rèn)為ICP增高，達(dá)到2o67kPa就是臨床必須采取降壓措施得最高臨界,這時腦容量極少得增加即可造成ICP急劇上升。對具體病人來說，容積-壓力關(guān)系可以有所不同,并取決于腦容量增加得速度與顱內(nèi)緩沖代償能力。作為對這種腦順應(yīng)性測試得一種方法，可以向蜘蛛膜下腔內(nèi)注入或抽出1ml液體，如ICP變化＞0.4kPa，即表示顱壓緩沖機制已經(jīng)衰竭而必須給予處理。正常得顱內(nèi)壓波形平直，在ICP升高得基礎(chǔ)上可以觀察到兩種較典型得高ICP波形。一種為突然急劇升高得波,可達(dá)6'67~1333kPa并持續(xù)5?20min,然后突然下降，此稱A型波。A型波可能與腦血管突然擴張，導(dǎo)致腦容量急劇增加有關(guān)、A型波具有重要得臨床意義,常伴有明顯臨床癥狀與體征變化。一種為每分鐘急劇上升到2o67kPa得波型，稱為B型波。B型波得確切意義還不十分清楚,可能為A型波得前奏，提示腦順應(yīng)性降低。但也有人認(rèn)為B型波可能與呼吸有關(guān)，而無特殊重要意義、無創(chuàng)ICP監(jiān)測雖然目前臨床多采用有創(chuàng)方法監(jiān)測顱內(nèi)壓，如硬腦膜外測壓、腦室測壓等，需行外科手術(shù)，易發(fā)生顱內(nèi)感染、腦脊液漏、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，技術(shù)要求較高、而傳統(tǒng)得腰椎穿刺法測定顱內(nèi)壓，雖然簡便易行，但適用范圍有限。因此，尋找一種安全、有效、可在病床邊動態(tài)監(jiān)測得無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測方法，成為臨床得當(dāng)務(wù)之急。目前，國內(nèi)已經(jīng)有了無創(chuàng)得顱內(nèi)壓監(jiān)護儀。利用閃光視覺誘發(fā)電位(fVEP)技術(shù),來反映顱內(nèi)壓增高得程度。fVEP反映從視網(wǎng)膜到枕葉皮層視通路得完整性，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時，神經(jīng)元及纖維缺血缺氧,代謝障礙,腦脊液pH值下降，乳酸濃度增高,神經(jīng)傳導(dǎo)就會發(fā)生阻滯，電信號在腦內(nèi)得傳導(dǎo)速度減慢，fVEP波峰潛伏期延長,延長時間與顱內(nèi)壓值呈正比，從而反映出顱內(nèi)壓得改變。此方法適合重癥、特別就是昏迷患者得監(jiān)測、對fVEP各波形得命名，我們采用國際上比較通用得規(guī)則，基線以上為負(fù)波N。各研究者采用了不同命名得波峰潛伏期來反映顱內(nèi)壓變化，如N2、N3、P1'P2'P100波等、造成這種差異得原因可能與儀器本身得設(shè)置有關(guān)，如設(shè)置基線以上為正波P。另外儀器自身得系統(tǒng)響應(yīng)延時，以及采樣開始得時間不同，可導(dǎo)致波形命名得差異，如不同fVEP儀器得N2及N3可能為同一波形。為了便于研究結(jié)果得相互比較,波峰得命名最好采用平均潛伏時間、關(guān)于fVEP與ICP得相關(guān)性,國內(nèi)外研究者已有一些報道。Donald使用fVEP與硬膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù),對腦積水與腦外傷患者進行了對照研究,發(fā)現(xiàn)隨著顱內(nèi)壓不斷增高,N2潛伏期持續(xù)增加，N2潛伏期與顱內(nèi)壓呈正相關(guān),N2潛伏期與腦灌注壓呈負(fù)相關(guān)。York等證實了這一結(jié)果，認(rèn)為采用fVEP可監(jiān)測腦積水與腦外傷患者得顱內(nèi)壓，并提出潛伏期延長與腦血流量下降'腦氧下降有關(guān)。在對嬰兒體外循環(huán)手術(shù)中，Burrows等也證實了這一規(guī)律。目前，無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測得方法有較多研究,比較成熟得有fVEP、超聲等,在新生兒中還可采用前囟測壓法、與其她方法比較，fVEP本身就就是危重患者腦功能監(jiān)測與隨訪得有效方法，代表了顱內(nèi)壓監(jiān)測得一個發(fā)展方向。意義：1、協(xié)助診斷。2、 及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)繼發(fā)性損害