2022年醫(yī)學(xué)-UC潰瘍性結(jié)腸炎國內(nèi)共識意見介紹

診斷第一頁，共三十四頁。診斷要點1.疑診2.擬診3.確診4.隨訪在排除其他疾病根底上出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為臨床疑診，安排進一步檢查；同時具備結(jié)腸鏡和〔或〕放射影像特征者，可臨床擬診；擬診的根底上，再加上黏膜組織病理學(xué)特征或〔及〕手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)特征者，可以確診；初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予隨訪第二頁，共三十四頁。鑒別診斷急性感染性腸炎阿米巴腸病腸道血吸蟲病其他：腸結(jié)核、缺血性性腸炎、放射性腸炎等UC合并艱難梭菌或巨細胞病毒感染第三頁，共三十四頁。診斷步驟病史和體檢常規(guī)實驗室檢查結(jié)腸鏡檢查小腸檢查糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次常規(guī)檢查血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵結(jié)腸鏡檢查遇到腸腔狹窄鏡端無法通過時可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結(jié)腸顯像顯示鏡端未及部位病變不累及直腸〔未經(jīng)藥物療者〕、倒灌性回腸炎及其他難以與CD鑒別的情況重度患者特殊檢查常規(guī)腹部平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔，緩做腸鏡但為鑒別診斷，可行不作常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢詳細詢問病程、病史、腸外表現(xiàn)和肛周情況體檢注意一般狀況、腹部及肛周檢查、直腸指檢第四頁，共三十四頁。新技術(shù)的應(yīng)用—CT/MR結(jié)腸顯像優(yōu)點：能夠克服普通結(jié)腸鏡由于結(jié)腸冗長、扭曲、粘連、狹窄而未能達回盲部的缺點CT可顯示近狹窄部位的黏膜形態(tài)及腸外病變。缺點：對黏膜的輕微改變〔糜爛或扁平息肉〕不敏感不能黏膜活檢和治療CT/MR結(jié)腸顯像是一項正在不斷進展的技術(shù)。目前研究有限，在評估疑診或確診的UC病人的疾病范圍中的價值還不能確定。還不能作為UC結(jié)腸鏡檢查的替代手段。第五頁，共三十四頁。第二十二頁，共三十四頁。AZA歐美推薦的目標(biāo)劑量為1.內(nèi)科治療療效不佳和/或藥物不良反響已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。體檢注意一般狀況、腹部及肛周檢查、直腸指檢大部分時間內(nèi)為便中混血對中毒性巨結(jié)腸者一般宜早期手術(shù)中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）無效：臨床病癥、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。英夫利西：以英夫利西誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)英夫利西維持。忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs英夫利西：以英夫利西誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)英夫利西維持激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者表改進Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型疾病評估第六頁，共三十四頁。臨床類型病變范圍嚴(yán)重程度〔包含病情分期〕腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥舉例：潰瘍性結(jié)腸炎〔慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度〕第七頁，共三十四頁。20072022年初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型暴發(fā)型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型2007年臨床類型第八頁，共三十四頁。2007年2022年E1：局限于直腸，未達乙狀結(jié)腸E2：累及左半結(jié)腸〔脾曲以遠〕E3：廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸直腸直乙狀結(jié)腸左半結(jié)腸〔脾曲以遠〕廣泛結(jié)腸〔脾曲以近〕全結(jié)腸病變范圍采用蒙特利爾分類第九頁，共三十四頁。嚴(yán)重程度UC病情分為活動期、緩解期活動期的疾病嚴(yán)重程度分輕、中、重度表改進Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型*中度為介于輕、重度之間；緩解期為無病癥將Truelove和Witts嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)進行改進第十頁，共三十四頁。腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥腸外表現(xiàn)：包括皮膚粘膜表現(xiàn)、關(guān)節(jié)損害、眼部病變、肝膽疾病、血栓栓塞性疾病等。并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變。

第十一頁，共三十四頁。療效評定第十二頁，共三十四頁。療效評定〔臨床〕

緩解：臨床病癥消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正?；驘o活動性炎癥。有效：臨床病癥根本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。無效：臨床病癥、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適于科研第十三頁，共三十四頁。療效評定〔科研或臨床〕評分≤2分，且無單個分項評分>1分，為臨床緩解3-5分輕度活動：6-10分中度活動，11-12重度活動有效定義為Mayo評分相對于基線值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分項評分降幅≥1分或該分項評分為0分或1分項目0分1分2分3分排便次數(shù)正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未見出血不到一半時間內(nèi)出現(xiàn)便中混血大部分時間內(nèi)為便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正?；驘o活動性病變輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）醫(yī)師總體評價正常輕度病情中度病情重度病情改進Mayo評分第十四頁，共三十四頁。完全緩解、黏膜愈合完全緩解的定義：是指完全無病癥，大便次數(shù)正常且無血便及里急后重，伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見粘膜愈合〔腸粘膜正?；驘o活動性炎癥〕。粘膜愈合的定義：目前尚未達成一致共識。第十五頁，共三十四頁。復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)：自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，UC病癥再發(fā)，便血最常見，腹瀉也多見?？赏ㄟ^腸鏡證實。復(fù)發(fā)的類型：分為偶發(fā)〔≤1次/年〕、頻發(fā)〔≥2次/年〕及持續(xù)型〔UC病癥持續(xù)活動，不能緩解〕。早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進入緩解期時間<3月。第十六頁，共三十四頁。與激素治療相關(guān)的特定療效評價激素?zé)o效激素依賴雖能保持疾病緩解，但激素治療3個月后，潑尼松仍不能減量至l0mg/d在停用激素3個月內(nèi)復(fù)發(fā)經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75mg/kg/d治療超過4周，疾病仍處于活動期第十七頁，共三十四頁。治療第十八頁，共三十四頁。治療目標(biāo)治療目標(biāo)改善患者生存質(zhì)量防治并發(fā)癥誘導(dǎo)并維持臨床緩解及粘膜愈合第十九頁，共三十四頁?；顒悠诘闹委煟p度UC氨基水楊酸制劑：仍為治療輕度UC的主要藥物。柳氮磺吡啶〔SASP〕和其他不同類型5-ASA制劑相似，但不良反響更多見。沒有證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差異。對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用糖皮質(zhì)激素第二十頁，共三十四頁。活動期的治療－中度UC氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物糖皮質(zhì)激素：足量氨基水楊酸類制劑治療〔一般2~4周〕，病癥控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時改用糖皮質(zhì)激素。潑尼松劑量：0.75－1mg/Kg/d到達病癥緩解開始逐漸緩慢減量至停藥第二十一頁，共三十四頁。硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤〔AZA〕和6-巰基嘌呤〔6-MP〕適用于激素?zé)o效或依賴患者AZA歐美推薦的目標(biāo)劑量為1.5~2.5/kg/d有學(xué)者認為亞裔人種劑量宜偏低如1mg/kg/d，對此尚未達成共識英夫利西〔IFX〕：當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴、或不能耐受上述藥物治療時活動期的治療－中度UC第二十二頁，共三十四頁?；顒悠诘闹委煟囟萓C一般治療防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，必要時輸血、胃腸外營養(yǎng)檢查是否合并艱難梭菌及巨細胞病毒感染，如有那么作相應(yīng)處理忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs對中毒病癥明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素靜脈用糖皮質(zhì)激素為首選治療甲基潑尼松龍40~60mg/d，或氫化可的松300~400mg/d劑量再大不會增加療效，但劑量缺乏亦會降低療效第二十三頁，共三十四頁?；顒悠诘闹委煟囟萓C轉(zhuǎn)換治療時機的判斷：2007年：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7~10天后無效2022年：靜脈用足量糖皮質(zhì)激素治療大約5天仍然無效〔適當(dāng)提早至3天或延遲至7天〕第二十四頁，共三十四頁。轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：2007年：轉(zhuǎn)換藥物，依然無效，考慮手術(shù)治療2022年：一是轉(zhuǎn)換藥物的“拯救〞治療，依然無效才手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療

何時需要立即手術(shù)治療？轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和病人密切溝通，以權(quán)衡先予“拯救〞治療與立即手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定對中毒性巨結(jié)腸者一般宜早期手術(shù)活動期的治療－重度UC第二十五頁，共三十四頁。緩解期的維持治療需要維持治療的對象：除輕度初發(fā)病例、很少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時為輕度而易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療維持治療的療程：氨基水楊酸制維持治療的療程為3~5年或更長對硫嘌呤類藥物及英夫利西維持治療的療程未有共識，視病人具體情況而定第二十六頁，共三十四頁。維持治療的藥物氨基水楊酸制：由氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量如用SASP維持，劑量一般為2~3g/d，并補充葉酸；遠段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主〔直腸炎用栓劑每晚1次；直乙結(jié)腸炎灌腸劑隔天至數(shù)天1次〕，加上口服氨基水楊酸制更好。硫嘌呤類藥物：激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者劑量與誘導(dǎo)緩解時相同英夫利西：以英夫利西誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)英夫利西維持其他：腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚有待進一步研究，白細胞洗滌技術(shù)國內(nèi)未開展第二十七頁，共三十四頁。第二十二頁，共三十四頁。英夫利西：以英夫利西誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)英夫利西維持在停用激素3個月內(nèi)復(fù)發(fā)忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs粘膜愈合的定義：目前尚未達成一致共識。緩解：臨床病癥消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正?；驘o活動性炎癥。緊急情況下當(dāng)患者對治療無應(yīng)答或連續(xù)使用潑尼松大于20mg超過6周，推薦分階段手術(shù)治療〔先行結(jié)腸切除術(shù)〕第三十二頁，共三十四頁。擬診的根底上，再加上黏膜組織病理學(xué)特征或〔及〕手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)特征者，可以確診；第三十二頁，共三十四頁。內(nèi)科治療療效不佳和/或藥物不良反響已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。UC病情分為活動期、緩解期75－1mg/Kg/d。AZA歐美推薦的目標(biāo)劑量為1.外科手術(shù)治療絕對指征大出血、穿孔、癌變及高度疑為癌變相對指征積極內(nèi)科治療無效的重度UC，合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)。內(nèi)科治療療效不佳和/或藥物不良反響已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。第二十八頁，共三十四頁。手術(shù)治療第二十九頁，共三十四頁。手術(shù)治療錯過適宜手術(shù)時時機增加外科并發(fā)癥的危險性緊急情況下當(dāng)患者對治療無應(yīng)答或連續(xù)使用潑尼松大于20mg超過6周，推薦分階段手術(shù)治療〔先行結(jié)腸切除術(shù)〕腹腔鏡技術(shù)的是可行的且能夠帶來某些益處回腸貯存袋手術(shù)應(yīng)該在專業(yè)中心執(zhí)行證據(jù)顯示在高級別的醫(yī)療中心行回腸貯存袋手術(shù)較低手術(shù)量的非專業(yè)中心進行更有效，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生率且令患者發(fā)生并發(fā)癥時能及時救治第三十頁，共三十四頁。特殊情況的處理第三十一頁，共三十四頁。篩查性結(jié)腸鏡檢查定期結(jié)腸鏡監(jiān)測所有的UC患者，無論是否在活動期，都應(yīng)該在早期病癥出現(xiàn)6-8年后行結(jié)腸鏡檢查，評估患者的個體風(fēng)險預(yù)測病變限于直腸，而沒有先前的或現(xiàn)存的直腸近端內(nèi)鏡和/或組織學(xué)炎癥表現(xiàn)，定期監(jiān)測腸鏡并不是必需的廣泛性結(jié)腸炎或左半結(jié)腸炎患者，從最初病癥出現(xiàn)后的第8年起，每1-2年〔高風(fēng)險〕或者每3-4年〔低風(fēng)險〕行腸鏡檢查并發(fā)PSC者，從PSC確診開始每年監(jiān)測腸鏡，無論疾病的活動性或范圍一、結(jié)直腸癌的監(jiān)測第三十二頁，共三十四頁。硫嘌呤熊去氧膽酸5ASA使用5ASA來化學(xué)預(yù)防可以降低UC患者結(jié)腸癌發(fā)生率，所有患者都應(yīng)考慮使用。伴隨PSC的患者應(yīng)使用熊去氧膽酸化學(xué)預(yù)防