冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概論-張莉

動脈粥樣硬化

和冠狀動脈硬化性心臟病廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院張莉【掌握】動脈粥樣硬化的易患因素；心絞痛的臨床特點；心肌梗死的臨床表現(xiàn)，診斷及治療要點。【熟悉】1.心絞痛的診斷及鑒別診斷；2.心絞痛的治療；3.心肌梗死的病因及病理改變?！玖私狻抗谛牟〉妮o助檢查；冠心病的臨床分型；心肌梗死的并發(fā)癥。動脈粥樣硬化由于內(nèi)膜和內(nèi)膜下細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)集聚、纖維組織增生和鈣化，同時中層的逐漸退變，使管壁增厚、管腔變窄的動脈血管病變

動脈粥樣硬化動脈硬化小動脈硬化

動脈中層硬化病因尚未完全明確血脂異常、高血壓、危險因素/易患因素糖尿病、吸煙、酗酒、高脂飲食、少體力運(yùn)動40歲以上男性女性絕經(jīng)期后早發(fā)動脈硬化家族史等發(fā)病機(jī)制動脈內(nèi)膜損傷血脂進(jìn)入內(nèi)膜下引起炎癥、修復(fù)形成脂質(zhì)斑塊斑塊內(nèi)出血或斑塊破裂觸發(fā)局部血栓形成血管腔進(jìn)一步變窄、堵塞組織器官缺血加重臨床疾病常累及大、中型動脈分期與分類無癥狀期或稱隱匿期分期組織缺血期壞死期纖維化期主動脈及分支分類冠狀動脈腦動脈頸動脈腎動脈腸系膜動脈四肢動脈臨床表現(xiàn)發(fā)展緩慢，早期可無癥狀主要癥狀體征是病變血管所供血的器官、組織缺血、缺氧、壞死、纖維化等所致的功能受損的各種臨床表現(xiàn)。輔助檢查（1）血脂異常：LDLC、TG升高，HDLC降低；（2）可顯現(xiàn)動脈壁增厚、斑塊、鈣化和管腔狹窄的檢查：B超測定頸動脈內(nèi)膜中層厚度，選擇性動脈造影，血管內(nèi)超聲、CT等；（3）腦電圖、心電圖、腎血流圖、超聲心動圖等，可通過了解器官功能改變間接診斷動脈粥樣硬化；診斷根據(jù)易患因素、動脈硬化的影像學(xué)改變以及相應(yīng)器官缺血、缺氧、功能受損的表現(xiàn)診斷本病治療原則控制易患因素和抗動脈粥樣硬化治療，阻止病變發(fā)展并爭取逆轉(zhuǎn)，保護(hù)器官功能，治療器官病變，延長患者壽命。1、一般防治措施：合理膳食、多運(yùn)動、控制體重、勞逸結(jié)合、不吸煙，不飲烈性酒，積極治療與本病相關(guān)的一些疾病，如高血壓、糖尿病等2、藥物治療：（1）調(diào)脂藥物：①他汀類：膽固醇合成抑制劑，主要降低LDL，如辛伐他汀等②貝特類：主要降低血TG，少量降低血膽固醇，如吉非羅齊、非諾貝特等③其他調(diào)脂藥物：如煙酸等。調(diào)脂目標(biāo)水平：無冠心病危險因素者：

TC<5.72mmol/L(220mg/dl),LDL<3.64mmol/L(140mg/dl),TG<1.69mmol/L(150mg/dl)已有動脈粥樣硬化性疾病者TC<4.68mmol/L(180mg/dl),

LDL<2.6mmol/L(100mg/dl),TG<1.69mmol/L(150mg/dl)多需終身服用（2）抗血小板藥物（3）溶血栓和抗凝藥物（4）介入和外科手術(shù)治療

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryarteryheartdisease,CHD)

冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。簡稱冠心?。–HD），亦稱缺血性心臟?。↖SH）。冠心病的臨床類型病理生理分類一.無癥狀性心肌缺血二.心絞痛三.心肌梗死四.缺血性心肌病五.猝死

心絞痛

stableanginapectoris

穩(wěn)定型心絞痛(勞力性心絞痛)不穩(wěn)定型心絞痛靜息型心絞痛

初發(fā)型心絞痛

惡化型心絞痛癥狀（典型心絞痛發(fā)作的特點）1.誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷

2.部位：胸骨后、心前區(qū)，常有放射痛3.性質(zhì)：壓迫(榨)感、發(fā)悶感、緊縮感4.持續(xù)時間：3-5min，很少超過30min5.緩解方式：去除誘因、停止活動(休息)、使用硝酸甘油制劑可緩解。臨床表現(xiàn)體征

可無體征，或表現(xiàn)為心率增快、血壓上升，嚴(yán)重者出汗、四肢冰冷?；蛟谛那皡^(qū)聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全。部分病人可有房性奔馬律或室性奔馬律。臨床表現(xiàn)一.心電圖最常用的檢查方法1.靜息心電圖：非特異的ST－T改變2.發(fā)作時心電圖：一過性ST水平型壓低大于0.1mv，或表現(xiàn)為T波假性正常化。實驗室及相關(guān)檢查診斷與鑒別診斷診斷危險因素、發(fā)作特點、心電圖改變心電圖負(fù)荷試驗、動態(tài)心電圖記錄胸痛發(fā)作時心肌缺血改變鑒別診斷

1.急性心肌梗死

2.其他原因的心源性胸痛

3.消化系統(tǒng)疾病

4.

胸壁疾病

5.心臟神經(jīng)癥

加拿大心血管學(xué)會穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重分級

治標(biāo)：改善冠狀動脈的血供和減少心肌的耗氧以減少或制止發(fā)作治本：促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成以降低冠心病死亡率治療原則1．立即停止活動，休息2．舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg3．亞硝酸異山梨醇酯（消心痛）5～10mg舌下含化

硝酸甘油噴霧劑，救心丸等發(fā)作時治療（一）藥物治療1·硝酸酯制劑2.腎上腺β受體阻滯劑3.鈣通道阻滯劑擴(kuò)張冠脈，增加供血緩解期治療減少氧耗4.抗血小板藥：阿司匹林5.曲美他嗪6.他汀類藥物7.中醫(yī)中藥治療8.其他治療：體外反搏

冠心病介人治療的新技術(shù)，是當(dāng)今冠心病主要的治療手段之一。經(jīng)皮冠狀動脈氣囊擴(kuò)張術(shù)，冠脈斑塊旋切術(shù)及植入金屬血管支架等。

介入治療PCI安排適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，提高運(yùn)動耐量而改善癥狀。運(yùn)動鍛煉療法

急性心肌梗死

AMI

概述

由于冠狀動脈急性閉塞，血流急劇減少或中斷，使供應(yīng)區(qū)心肌因持久而嚴(yán)重的缺血、缺氧引起壞死的臨床綜合征。ST抬高性心肌梗死（STEMI）非ST抬高性心肌梗死（NSTEMI發(fā)病機(jī)理凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動或過度情緒激動應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等冠狀動脈粥樣硬化→易損斑塊破裂(不穩(wěn)定粥樣斑塊)→出血及血栓形成

斑塊破裂常見誘因

病理生理

心室收縮與舒張功能異常

心電發(fā)生和傳導(dǎo)異常心肌重構(gòu)（remodeling）

梗死區(qū)變薄非梗死區(qū)變厚心功能受損心律失常臨床表現(xiàn)

常與梗死的面積大小、部位及有無側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆

心肌梗死約半數(shù)以上病人在發(fā)病前數(shù)天可有先兆，多表現(xiàn)為新發(fā)心絞痛或心絞痛癥狀較前加重，發(fā)作次數(shù)頻發(fā)，硝酸甘油不能緩解。

心肌梗死常見癥狀

胸痛

全身癥狀

胃腸道癥狀

心律失常

心力衰竭

低血壓或休克

特點：疼痛程度重、時間長，休息無效，常伴有出汗。少數(shù)無痛

緩慢心律失常快速心律失常休克：心源性、神經(jīng)反射性、血容量不足心臟泵功能衰竭：心源性休克重度左心衰或肺水腫體征

心臟濁音界擴(kuò)大；第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律?？捎行陌Σ烈艋蛐呐K雜音，發(fā)生心律失常﹑休克﹑或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。心電圖檢查ST抬高性心梗心電圖特征性改變包括：1、面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)高尖T波2、ST段弓背向上型抬高3、寬而深的Q波形成4、T波倒置實驗室檢查血清心肌壞死標(biāo)記物升高

肌紅蛋白：出現(xiàn)最早肌鈣蛋白I或T(特異性最高)：特異性高，持續(xù)時間長CK的同工酶CK-MB源于心臟，其診斷敏感性和特異性均極高，時效性最好，4-6小時開始升高，24小時達(dá)高峰，3天恢復(fù)正常典型胸痛心電圖改變心肌損傷標(biāo)志物急性心肌梗死診斷

（STEMI）鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層并發(fā)癥

1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2.心臟破裂3.心室壁瘤4.栓塞5.心肌梗死后綜合癥治療(STEMI)治療原則

盡快恢復(fù)缺血心肌的血流灌注以挽救瀕死的心肌，保護(hù)心功能，及時處理各種并發(fā)癥，防治猝死。一般治療1.休息2.吸氧3.監(jiān)測：心電圖、血壓監(jiān)測4.護(hù)理：通便護(hù)理5.建立靜脈通道緩解疼痛

1.哌替啶（度冷丁）50～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射2.靜脈滴注硝酸甘油、單硝酸異山梨醇或二硝酸異山梨醇3.β受體阻滯劑口服或靜脈應(yīng)用(減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡)

抗血小板及抗凝治療1.抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板：阿司匹林ADP受體拮抗劑(氯吡格雷、普拉格雷、

替卡格雷等)2.抗