急性心肌梗塞-廣醫(yī)學(xué)院課件

11冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(冠心病)廣州醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院內(nèi)科2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(冠心病)廣州醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院2定義因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。3定義因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管病因年齡與性別飲食與高脂血癥高血壓糖尿病體重與肥胖吸煙、腦力勞動(dòng)者、遺傳和家族因素4病因年齡與性別4發(fā)病機(jī)理各種致病因素高脂血癥黏附因子↑單核細(xì)胞↑脂質(zhì)滲入巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋

血管內(nèi)皮細(xì)胞功紊亂及解剖損傷PDGFFGFEGFIL-1M-CSFTGF

平滑肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞纖維斑塊抑制平滑肌細(xì)胞PDGFTGFTGF5發(fā)病機(jī)理各種致病因素高脂血癥黏附因子↑單核細(xì)胞↑脂質(zhì)滲入巨噬發(fā)病機(jī)理各種致病因素血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷脂質(zhì)滲入血小板釋放↑TXA2、5-HT↑，PGI↓動(dòng)脈壁通透性↑，內(nèi)膜增厚纖維化、鈣化、潰瘍、血栓形成6發(fā)病機(jī)理各種致病因素血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷脂質(zhì)滲入血小板釋放↑T急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNE血栓炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞破裂的斑塊8血栓炎癥少量平滑肌激活的巨噬細(xì)胞破裂的斑塊8病理解剖與病理生理復(fù)合病變粥樣斑塊纖維粥樣斑塊脂質(zhì)點(diǎn)脂質(zhì)釋放斑塊前期9病理解剖與病理生理復(fù)合病變粥樣斑塊纖維粥樣斑塊脂質(zhì)點(diǎn)脂質(zhì)釋放動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作10動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪臨床類型無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死11臨床類型無(wú)癥狀性心肌缺血11[概念]ACS

系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起CA內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病譜。ACS包括：(1)不穩(wěn)定性心絞痛(UA)(2)非Q波心肌梗死(NQMI)、Q波心肌梗死(QMI)(3)心臟性猝死(Suddedeath)12[概念]ACS12心絞痛13心絞痛13定義是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。14定義是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)15心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣大腦心肌內(nèi)代謝病理解剖冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生率左前降支(LAD)右冠狀動(dòng)脈(RCA)左回旋支(LCX)左主干(LM)至少有一支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄達(dá)75%以上16病理解剖冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生率16左主干左旋支右冠左前降17左主干左旋支右冠左前降17臨床表現(xiàn)一、癥狀：發(fā)作性胸痛部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式二、體征18臨床表現(xiàn)一、癥狀：發(fā)作性胸痛18實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、心電圖(ECG)靜息心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置，發(fā)作后恢復(fù)正常心電圖負(fù)荷試驗(yàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖19實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、心電圖(ECG)19次極量運(yùn)動(dòng)：(190-年齡)×85%的最高心率陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)典型心絞痛嚴(yán)重心律失常SBP下降1.33KPa(10mmHg)或上升至27.9KPa(210mmHg)ST段壓低≧0.01mV，持續(xù)0.08sec

心電圖負(fù)荷試驗(yàn)20次極量運(yùn)動(dòng)：(190-年齡)×85%的最高心率心電圖負(fù)2121二、放射性核素檢查心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)心腔造影正電子發(fā)射斷層顯像（PET）三、冠狀動(dòng)脈造影四、血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查22二、放射性核素檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查22一、穩(wěn)定型心絞痛特征：疼痛由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)及其它增加需氧量的情況所誘發(fā)。臨床分型-123一、穩(wěn)定型心絞痛臨床分型-123二、不穩(wěn)定型心絞痛特征：胸痛發(fā)作與心肌需氧量無(wú)明顯關(guān)系。①無(wú)誘因；②時(shí)間長(zhǎng)；③程度重，對(duì)硝酸甘油療效差臥位型變異型臨床分型-224二、不穩(wěn)定型心絞痛臨床分型-2242525急性冠脈綜合征的主要機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂合并血栓形成26急性冠脈綜合征的主要機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂26[發(fā)病機(jī)制]ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊(90%↑)所致。不穩(wěn)定斑塊致ACS機(jī)制：主動(dòng)破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)被動(dòng)破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力)斑塊侵蝕(女性多見(jiàn)，占40%)炎癥細(xì)胞介導(dǎo)血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓QAMNQMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室顫斑塊破裂27[發(fā)病機(jī)制]ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊(90%↑)所致。主動(dòng)破裂中國(guó)UA臨床危險(xiǎn)度分層低危中危高危AP類型初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作B.MI后APA.48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型APB.MI后AP發(fā)作時(shí)ST↓≤1mm>1mm>1mm持續(xù)時(shí)間<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/輕度↑↑28中國(guó)UA臨床危險(xiǎn)度分層低危AP類型發(fā)作時(shí)ST↓持續(xù)時(shí)間C診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)CAD的易患因素發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影診斷與鑒別診斷29診斷：診斷與鑒別診斷29鑒別診斷：心血管神經(jīng)官能癥急性心肌梗死其它疾病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛不典型疼痛診斷與鑒別診斷30鑒別診斷：診斷與鑒別診斷30目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時(shí)的治療休息，去除誘因，立即停止活動(dòng)藥物治療硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量硝酸甘油片C.亞硝酸異戊酯硝酸異山梨醇酯D.鎮(zhèn)靜劑治療31目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作治療31二、緩解期的治療硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯B.單硝酸異山梨醇酯Β受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作3.鈣通道阻滯劑治療32二、緩解期的治療治療32鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療。治療33鈣通道阻滯劑治療33三、主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)四、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)五、不穩(wěn)定型心絞痛的治療住院臥床休息，防止心肌梗死硝酸酯類Β受體阻滯劑如變異型心絞痛用鈣拮抗劑Aspirin、Ticlid、肝素PTCA、CABG治療34三、主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)治療34心肌梗死35心肌梗死35是心肌的缺血性壞死。由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。定義36是心肌的缺血性壞死。由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動(dòng)脈灌流量減少。三、重體力活動(dòng)、情緒過(guò)度激動(dòng)或血壓劇升→左心室負(fù)荷明顯加重→下降耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足。病因和發(fā)病機(jī)理37一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作38動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪一、冠狀動(dòng)脈病變

LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈

LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型)右冠狀動(dòng)脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室病理解剖和病理生理左冠脈主干39一、冠狀動(dòng)脈病變病理解剖和病理生理左冠脈主干39二、心肌病變冠狀動(dòng)脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時(shí)大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開(kāi)始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕40二、心肌病變20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-大塊心肌梗死累及心室壁全層Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布無(wú)Q波性MI或僅累及心室壁的內(nèi)層(心內(nèi)膜下心肌梗死)壞死心肌向外膨出室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化陳舊性心肌梗死41大塊心肌梗死累及心室壁全層Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布無(wú)QACS的現(xiàn)代分類ST段抬高的AMI

無(wú)ST段抬高的ACS

UAP

非ST段抬高AMI意義：體現(xiàn)ACS現(xiàn)代治療的成就

具有強(qiáng)烈的時(shí)代感42ACS的現(xiàn)代分類ST段抬高的AMI

意義：體現(xiàn)ACS現(xiàn)代治療1、出現(xiàn)心室舒張和收縮功能障礙2、心肌重構(gòu)，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大及心力衰竭，可發(fā)生心源性休克。AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭。Killip分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯心衰Ⅱ級(jí)：左心衰竭Ⅲ級(jí)：急性肺水腫Ⅳ級(jí)：心源性休克心肌梗死后果431、出現(xiàn)心室舒張和收縮功能障礙心肌梗死后果43一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭：急性左心衰臨床表現(xiàn)44一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：臨床表現(xiàn)44三、體征：心率增快、心臟擴(kuò)大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)→心尖部粗糙收縮期雜音紫紺雙肺濕羅音臨床表現(xiàn)45三、體征：臨床表現(xiàn)45一、心電圖(一)、特征性改變寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段增高呈弓背向上型T波倒置心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查46一、心電圖心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查46

心肌梗死的心電圖演變47心肌梗死的心電圖演變47(二)、動(dòng)態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無(wú)異常/高尖T波急性期：數(shù)小時(shí)后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對(duì)稱倒置。心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查48(二)、動(dòng)態(tài)性改變心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查48三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋＋＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋49三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下二、實(shí)驗(yàn)室檢查WBC↑，ESR增快血清酶升高血心肌壞死標(biāo)記物增高：血、尿肌紅蛋白增高血清肌凝蛋白輕鏈增高心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查50二、實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查50心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dGOT6-12hr24-48hr3-6dLDH8-10hr2-3d1-2wk51心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6hr244.心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志(1)心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌鈣蛋白有三種 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼?、倩蚓幋a不同，獨(dú)特氨基酸序列的單克隆抗體；②1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金標(biāo)準(zhǔn)”；524.心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志①基因編碼不同，獨(dú)特氨基酸序列的(2)CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍為異常)(3)纖維蛋白原/D-=聚體，c-RP(正常<10ng/L)(非特異性炎癥活動(dòng)的敏感指標(biāo))]③AMI發(fā)病3~4h后CTnT/CTnI↑持續(xù)1~2w；④UCAD發(fā)病后3~4hcTnT/cTnI↑峰值12~24h持續(xù)增高4~5d⑤cTnI特異性>cTnT(cTnT正常值<0.1g/L)53(2)CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍為異常)③一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、急腹癥五、主動(dòng)脈夾層分離診斷與鑒別診斷54一、心絞痛診斷與鑒別診斷54心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG療效顯著無(wú)效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)改變常降低，甚至休克55心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死心包摩擦音無(wú)常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無(wú)常有2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞減少)無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、血清心肌壞死標(biāo)志物無(wú)有心電圖改變無(wú)，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變56心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛一、心臟破裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂左室游離壁破裂室間隔破裂穿孔二、栓塞三、心室膨脹瘤四、心肌梗死后綜合癥并發(fā)癥57一、心臟破裂并發(fā)癥57治療

治療原則

保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。58治療治療原則保護(hù)和維持心臟功能，挽救一、監(jiān)護(hù)和一般治療

休息吸氧監(jiān)測(cè)護(hù)理59一、監(jiān)護(hù)和一般治療休息59二、解除疼痛派替啶50-100mgIM嗎啡5-10mgIH/IV可待因或嬰粟堿再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯60二、解除疼痛派替啶50-100mgIM60三、再灌注心肌起病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。(一)溶解血栓療法61三、再灌注心肌61溶解血栓療法常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA

A、適應(yīng)證：持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢導(dǎo)聯(lián)>0.1mV,胸導(dǎo)聯(lián)>0.2mV。3.發(fā)病≤6小時(shí)者。62溶解血栓療法常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA62B、禁忌證1.近期內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史、心肺復(fù)蘇史及外傷史。2.高血壓。治療后血壓≥180/110mmHg。3.既往有出血性腦卒中，一年內(nèi)有缺血性腦卒中史。4.可疑為主動(dòng)脈夾層。5.2周內(nèi)有不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向。7.顱內(nèi)腫瘤。63B、禁忌證63查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。即刻服Aspirin0.3g,以后每日0.15，長(zhǎng)期用。尿激酶或鏈激酶150萬(wàn)單位加入100ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。12小時(shí)后皮下注射肝素7500Uq12h，持續(xù)3-5天?；騬t-PA10mg靜脈推注。90mg加入100ml液體90分內(nèi)靜滴。溶栓前靜注肝素5000U。rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48hr，以后7500UIHBid,Q12h,持續(xù)3-5天。

C、靜脈溶栓方法64查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。C、靜脈溶栓方法64冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI3級(jí)二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小時(shí)內(nèi)回降≥50%。2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本緩解。3、出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)或CK16小時(shí)內(nèi)。65冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI3級(jí)65(二)其它再灌注療法冠脈內(nèi)溶栓療