護(hù)理部急救護(hù)理學(xué)

急

診

護(hù)

理

學(xué)護(hù)

理

部

溫

賢

秀四

川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院。四川省人民醫(yī)院第

一

章

急

診

護(hù)

理

學(xué)

概

論現(xiàn)代急診護(hù)理學(xué)的起源，可追溯到19世紀(jì)南丁格爾的年代。急診護(hù)理學(xué)作為護(hù)理學(xué)的一門分支，其發(fā)展的歷程只有近20年的歷史。1854—

1856年，在克里米亞交戰(zhàn)時(shí)期，南丁格爾率領(lǐng)38名護(hù)士前往前線醫(yī)院救護(hù)傷員，使戰(zhàn)士的病(傷)死率由42%下

降至2%。這充分說(shuō)明了急診護(hù)理工作在搶救危重傷(病)員中的重要作用。第一節(jié)急診護(hù)理學(xué)起源與發(fā)展急診護(hù)理學(xué)的發(fā)展是隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展的。

20世紀(jì)50年代初期，北歐發(fā)生了脊髓灰質(zhì)炎

大流行，許多患者伴有呼吸機(jī)麻痹，不能自主呼吸

,

在輔以"鐵肺"治療，配合相應(yīng)的特殊護(hù)理技術(shù)

后，

收到了良好效果。此舉堪稱是世界上最早的用

于監(jiān)護(hù)呼吸衰竭患者的“監(jiān)護(hù)病房”。60年代，電子儀器設(shè)備的發(fā)展，急救護(hù)理技術(shù)進(jìn)入了有搶救設(shè)備的新階段，心電示波、電除顫器

、人工呼吸機(jī)、血液透析機(jī)的應(yīng)用，使急診護(hù)理學(xué)

的理論與實(shí)踐也得到相應(yīng)發(fā)展。到了60年代后期，現(xiàn)代監(jiān)護(hù)儀器的集中使用，促進(jìn)了ICU

的建立。20世紀(jì)70年代中期，在國(guó)際紅十字會(huì)參與下，在聯(lián)邦德國(guó)召開(kāi)了醫(yī)療會(huì)議，提出了急救事業(yè)國(guó)際化、國(guó)際互助和標(biāo)準(zhǔn)化的方針，要求急救車裝備必

要的儀器，國(guó)際間統(tǒng)一緊急呼救電話號(hào)碼及交流急

救經(jīng)驗(yàn)等。我國(guó)歷年來(lái)重視急救事業(yè)和急救知識(shí)的普及教育。

早在20世紀(jì)50年代，我國(guó)醫(yī)院各病房就普遍將

重危患者集中在重危病房，

靠近護(hù)士辦公室，

便于

護(hù)士密切觀察病情及護(hù)理。70年代成立了心臟監(jiān)護(hù)

病房，

隨后相繼成立了?？苹蚓C合監(jiān)護(hù)病房。1980年10月衛(wèi)生部頒發(fā)

《城市醫(yī)院急診科建設(shè)方案》

,北京和重慶正式成立急救中心，各醫(yī)院先

后成立急診科。中華護(hù)理學(xué)會(huì)及護(hù)理教育中心舉辦

了多次急救護(hù)理學(xué)習(xí)班，培養(yǎng)急救護(hù)理人才，為開(kāi)

展急診護(hù)理工作打下了良好基礎(chǔ)，促使廣大急診護(hù)

理工作者在現(xiàn)有設(shè)備條件下，完成大量而繁重的急

診工作任務(wù)。第

二

節(jié)

急

診

護(hù)

理

學(xué)

的

范

疇隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展和儀器設(shè)備的不斷更新，急診護(hù)理學(xué)的范疇也從最初僅限于戰(zhàn)傷急救護(hù)理，擴(kuò)大為一門廣泛的學(xué)科，包括的內(nèi)容在宏觀上有院前急救、院內(nèi)搶救和急危重癥監(jiān)護(hù)、創(chuàng)傷急救、急

性中毒、災(zāi)難急救、急診醫(yī)療服務(wù)體系、急救護(hù)理

教育、科研和人才培訓(xùn)等，在微觀上有復(fù)蘇學(xué)、休

克、昏迷、腦血管意外、急性心肌梗死、嚴(yán)重感染、

急腹癥、多發(fā)傷、多器官功能衰竭、各種危象和各種急性中毒急救護(hù)理。院

前

急

救院前急救是整個(gè)急診醫(yī)療服務(wù)體系的第一步，也是重要的組成部分。主要任務(wù)是以最快的速度到

達(dá)傷(病)員事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)和發(fā)病地點(diǎn)，對(duì)傷病員進(jìn)行

有效的初步急救，維持其生命。具體措施為基礎(chǔ)生

命支持

(basic

life

support,BLS)

和基礎(chǔ)創(chuàng)傷生

命支持

(basic

traumatic

life

support,BTLS)院前急救應(yīng)有現(xiàn)代化的管理制度：包括具備急救基本技能的高素質(zhì)急救人員、良好的通訊、先進(jìn)

的運(yùn)輸工具、現(xiàn)場(chǎng)急救及轉(zhuǎn)送醫(yī)院的流程。院前急

救工作要與院內(nèi)急救相結(jié)合，院前急救是院內(nèi)急救

的前提和基礎(chǔ)，安全有效地把患者從院前轉(zhuǎn)到院內(nèi)

,為患者爭(zhēng)取最佳的搶救時(shí)機(jī)。為了實(shí)現(xiàn)非醫(yī)務(wù)人員和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的急救相結(jié)合，應(yīng)大力開(kāi)展急救知識(shí)的普及工作，

使在現(xiàn)場(chǎng)的最初目擊者能首先給傷(病)員進(jìn)

行必要的初步急救?，F(xiàn)

場(chǎng)

救

護(hù)

的

原

則

包

括①立即使傷(病)員脫離危險(xiǎn)區(qū)；②先救命再救傷；③爭(zhēng)分奪秒，就地取材；④保留離斷的肢體或器官；⑤加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄；⑥遵循就近運(yùn)送的原則安全運(yùn)送，提高生存率。復(fù)

蘇

學(xué)心肺腦復(fù)蘇是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，起步于20世紀(jì)50年代，

胸外心臟按壓、人工呼吸、電復(fù)律是心肺復(fù)蘇的三大要素。20世紀(jì)80年代起腦復(fù)蘇被推到復(fù)蘇學(xué)前沿，因?yàn)槟X復(fù)蘇是決定預(yù)后的關(guān)鍵。心肺復(fù)蘇的幸存者中，約有20%出現(xiàn)不同程度的持

久性腦損害，輕者記憶力喪失、癡呆、木僵，重者

出現(xiàn)腦水腫、腦死亡。因此最近的觀點(diǎn)認(rèn)為，

應(yīng)從復(fù)蘇開(kāi)始就不失時(shí)機(jī)地加強(qiáng)腦復(fù)蘇，是腦復(fù)蘇貫穿于復(fù)蘇的全過(guò)程，

進(jìn)而使心肺腦復(fù)蘇均獲成功。

心肺腦復(fù)蘇的實(shí)施者

可能為醫(yī)務(wù)人員，也可能為非醫(yī)務(wù)人員的目擊者。

據(jù)報(bào)道，現(xiàn)場(chǎng)目擊者進(jìn)行復(fù)蘇與等待醫(yī)務(wù)人員趕到

現(xiàn)場(chǎng)再進(jìn)行復(fù)蘇，這兩組心搏驟停病人的復(fù)蘇成功率和預(yù)后有顯著差別。危

重

病

急

救危重病醫(yī)學(xué)是急診病醫(yī)學(xué)的重要組成部分。危重病的主要病種包括心跳呼吸驟停、休克、急性中毒、急性呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭、急性冠脈綜合征、急性左心衰、嚴(yán)重心律失常、高血壓急癥及危象、彌散性血管內(nèi)凝血、多發(fā)創(chuàng)傷、各

種原因的大出血、急性腦血管意外、各系統(tǒng)的急危

重病和多器官功能障礙綜合征等。急診科的醫(yī)務(wù)人員在備有先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救設(shè)備的搶救室、手術(shù)室、急診監(jiān)護(hù)室

(EICU),

接受院外和院內(nèi)的危重病患者，并對(duì)其進(jìn)行臟器功能檢測(cè)和支持，

使患者渡過(guò)急性臟器功能衰竭期，減少病死率和并發(fā)癥。創(chuàng)

傷

急

救創(chuàng)傷外科是近年來(lái)我國(guó)許多醫(yī)院急診科重點(diǎn)發(fā)展的領(lǐng)域，創(chuàng)傷學(xué)在急救醫(yī)學(xué)中有著特殊的地位。嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是多發(fā)性創(chuàng)傷、復(fù)合傷以及災(zāi)害事件中的群體傷員，應(yīng)力爭(zhēng)在現(xiàn)場(chǎng)和急診科及早地得到有效處理。中毒可分為急性中毒和慢性中毒兩類。急診醫(yī)學(xué)主要研究和診治急性中毒，尤其是群體中毒。毒

物范圍廣，包括工業(yè)毒物、農(nóng)藥、醫(yī)用藥物、家用

殺蟲劑、有毒植物或動(dòng)物、污染細(xì)菌的食物，以及軍用化學(xué)毒劑等。毒

物

學(xué)災(zāi)

害

急

救災(zāi)害醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容包括自然災(zāi)害

(如地震、洪水、臺(tái)風(fēng)、雪崩、泥石流、蟲害等)和人為災(zāi)害(如交通事故、化學(xué)中毒、放射性污染、環(huán)境劇變、流行病和武裝沖突等)所造成的后果和救治方法

。災(zāi)害醫(yī)學(xué)是急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)組成部分，也是跨科

的專業(yè)，

包括急診內(nèi)科、外科、傳染病學(xué)、兒科、

流行病學(xué)、公共衛(wèi)生、社會(huì)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等內(nèi)容。救災(zāi)還包括隊(duì)伍、消防、市政建設(shè)部門等等，醫(yī)療隊(duì)只是其中的一個(gè)重要組成部門。突發(fā)性人員

傷亡是許多災(zāi)害的共同特征，必須在災(zāi)前做好應(yīng)付

災(zāi)難發(fā)生的各種救護(hù)準(zhǔn)備，

一旦災(zāi)害發(fā)生，應(yīng)立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)。首先做好下列工作：

①尋找并救護(hù)傷(病)員；②檢傷分類，根據(jù)不同的傷情，

給予不同的處理；③現(xiàn)場(chǎng)急救；④運(yùn)輸和疏散傷(

病

)

員

。急診醫(yī)療服務(wù)體系急診醫(yī)療服務(wù)體系：完善的通訊指揮系統(tǒng)；現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)(有監(jiān)護(hù)和急救裝置的運(yùn)輸工具，如急救車、急救直升機(jī)、救生船等);高水平的醫(yī)院

急診服務(wù)；強(qiáng)化治療(加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房)。整個(gè)急

診醫(yī)療服務(wù)體系由四個(gè)部門組成，各部門之間既職責(zé)要明確，又密切配合協(xié)作。急診醫(yī)療服務(wù)體系的成立，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一次重大的變革，即將有效的醫(yī)療措施以最快的速度送

到急、危、重、傷患者身邊，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)初步急救(

院前急救),然后安全護(hù)送到就近醫(yī)院急診科作進(jìn)

一步處理，部分危重患者須立即手術(shù)、送入監(jiān)護(hù)病

房或?qū)？撇》俊＜本茸o(hù)理人員的技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，是發(fā)展我國(guó)急救事業(yè)的一個(gè)重要方面。首先要組織現(xiàn)有

護(hù)理人員學(xué)習(xí)急救醫(yī)學(xué)，有條件的城市和地區(qū)應(yīng)

有計(jì)劃的組織急救醫(yī)學(xué)講座、急救技術(shù)培訓(xùn)等急救專業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)，應(yīng)抓好應(yīng)急能力及急救技術(shù)培訓(xùn)，提高急救護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平。急救護(hù)理教育、科研、人才培訓(xùn)第二章、急診科管理第一節(jié)、急診科的任務(wù)、設(shè)置與功能布局急診科(急救中心)的任務(wù)急診科是醫(yī)院保證急診醫(yī)療工作順利進(jìn)行，及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確地?fù)尵燃?、危、重傷患者、維護(hù)人

民生命安全及健康的第一線。急診科應(yīng)有嚴(yán)密的組

織機(jī)構(gòu)，保證在救治疑難危重病例、重大意外傷亡

、事故或大規(guī)模搶救時(shí)能及時(shí)組織人力、物力、共同協(xié)作完成急救任務(wù)。1、急診對(duì)來(lái)院的急診患者進(jìn)行迅速的診斷和處理。2、急救制定各種急救的實(shí)施預(yù)案。對(duì)生命受到威脅的急

、危、重患者或傷員，要立即組織人力、物力進(jìn)行

及時(shí)、有效地?fù)尵?。在保障急診工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情

況下，做好充分的人力、物力準(zhǔn)備，以便隨時(shí)有能力承擔(dān)意外災(zāi)害性事故的搶救工作。3、

培訓(xùn)建立、健全各級(jí)、各類急診、急救工作人員的崗位職責(zé)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，

培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)

專業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，

加速急診人才的培訓(xùn)。4、

科研開(kāi)展有關(guān)急癥病因、病程、機(jī)制、診斷與治療、護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理等方面的研究，尋找規(guī)律，提高急救工作水平。急診科的設(shè)置原則1

、設(shè)置在醫(yī)院臨近馬路的醒目處，便于急診，爭(zhēng)取

時(shí)間搶救患者，有專用的救護(hù)車停靠通道2

、設(shè)有“綠色通道”,對(duì)于急危重患者，直接進(jìn)入

搶救室先行急救處理。3、

應(yīng)有直接通道與住院部和門診相連，有單獨(dú)的出

入口。急

診

科

的

設(shè)

置4、

急診大廳應(yīng)寬闊：設(shè)有患者候診空間，分診臺(tái)應(yīng)設(shè)在大廳明顯位置。5、

各科室應(yīng)是獨(dú)立設(shè)施：門口加寬，通道寬敞。6、急診科與各診療室和輔助部門的標(biāo)志必須醒目，

突出。7、

內(nèi)部單位安排既要考慮醫(yī)療流程，也要考慮人員

的有效利用：如分診、搶救室、治療室應(yīng)毗鄰。分

診掛號(hào)處和交費(fèi)取藥處是兩個(gè)密集點(diǎn)，應(yīng)分開(kāi)，配備足夠的車、床、輪椅供急診患者使用。急診科的設(shè)置要求急診科收治的多是突發(fā)性的急危重患者，一切醫(yī)療護(hù)理過(guò)程均以"急"為中心，因而設(shè)

置要從應(yīng)急出發(fā)，急診科應(yīng)位于醫(yī)院醒目位置

,光線明亮，空氣流通，白天有指路標(biāo)志，夜

間有指路燈光，要有專用的寬敞的出入口通道

,便于急救及患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。門前有停車場(chǎng)和電話通訊設(shè)備。急診科設(shè)有候診室、隔離室、分診室、搶救室、治

療室、手術(shù)室、觀察室、護(hù)士辦公室等。輔

助科設(shè)置有藥房、化驗(yàn)室、

X線室、掛號(hào)室、

收費(fèi)室等。急診各專科診室是在上述診室設(shè)

置基礎(chǔ)上設(shè)立的。搶救室、產(chǎn)科診室應(yīng)設(shè)空調(diào)，小兒急診室要與成人急診室分開(kāi)設(shè)置，有單獨(dú)的出入口，避免

交叉感染，這也是醫(yī)院規(guī)范化管理要求之一。急

診科的公共衛(wèi)生設(shè)施與門診相同，此外，還應(yīng)設(shè)

有更衣室、值班室、儲(chǔ)藏室、雜用室、

消毒室等(一)設(shè)施與布局1.

分診臺(tái)

設(shè)在大廳入口醒目位置，有足夠的使用面積，就診記錄實(shí)行計(jì)算機(jī)信息化管理。備有

對(duì)講機(jī)、呼叫系統(tǒng)、電話，各種檢查用品如生命體

征測(cè)量?jī)x、聽(tīng)診器、手電筒、體溫表、壓舌板、初

步止血包扎物品等，患者就診登記本、常用化驗(yàn)單

,候診椅(圖1)。急診科的功能布局圖2-1

急診分診臺(tái)2.

各科診室

設(shè)立內(nèi)科、外科、兒科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、皮膚科等診室，并配置相應(yīng)的器械，外科附近設(shè)立清創(chuàng)室。3、

搶救室適應(yīng)各種大型搶救，搶救室單間面積不應(yīng)小于50m2

.

應(yīng)有足夠的空間、充足的照明；室內(nèi)備齊各種

搶救設(shè)備(如床邊血壓心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、除

顫起搏器、呼吸機(jī)等),最好配置2張多功能搶救床

,床旁備有墻式氧氣、負(fù)壓吸引器、輸液架；備齊全套氣管插管和氣管切開(kāi)用物、各種無(wú)菌用品、吸氧管、導(dǎo)尿管、胃管、三腔二囊管、吸痰管等；備齊常用液體及常用搶救藥品。4.

治療室室內(nèi)有護(hù)士操作臺(tái)、

一般物品柜和無(wú)菌物品柜，安裝紫外線燈，有效距離為1m,

每

日消毒一次，備齊各種消毒物品，以方便護(hù)

士為急診患者進(jìn)行治療護(hù)理。5、

注射室室內(nèi)有護(hù)士配劑操作臺(tái)、無(wú)菌物品柜,

病人注射床或椅。方便護(hù)士為急診患者進(jìn)行注射

治療。6、

急診輸液室

設(shè)立輸液床或椅，為一般急診患者需輸液治療而設(shè)立。應(yīng)備有軌道式輸液架、

備

有中心氧氣、負(fù)壓吸引、常用急救藥物及物品。7.

急診監(jiān)護(hù)室(

EICU)EICU應(yīng)選在急診樓的較中心位置或相對(duì)獨(dú)立的單元，鄰近急診搶救室與急診手術(shù)室。EICU的床位數(shù)一般為4-6張，常見(jiàn)圓形、長(zhǎng)方形或U形布局。從中央監(jiān)護(hù)臺(tái)能觀察到所有患者，病床排列寬敞，

便于搶救；應(yīng)備有重癥多功能監(jiān)護(hù)裝置，包括

心電、血壓、體溫、血氧飽和度、呼吸等；心肺腦

復(fù)蘇用物、呼吸機(jī)、除顫器、心電圖機(jī)、輸液泵、

微量注射泵、中心靜脈壓管、中心供氧和吸引裝置

以及各種搶救藥品和物品。有條件的可增設(shè)動(dòng)脈血

氣分析機(jī)。圖2-2

急診搶救室8、

觀察室原則上按醫(yī)院內(nèi)正規(guī)病房設(shè)置及管

理，

設(shè)置正規(guī)床位，

床號(hào)固定，有單獨(dú)的醫(yī)護(hù)辦公

室.治療室、換藥室，庫(kù)房，配餐間等。護(hù)理工作

程序基本同院內(nèi)普通病房。9、

急診手術(shù)室位置應(yīng)與搶救室相鄰，重危創(chuàng)傷患者經(jīng)過(guò)搶救和初步處理后情況不穩(wěn)定者，須在

急診手術(shù)室手術(shù)，常規(guī)設(shè)立無(wú)菌手術(shù)間和清創(chuàng)手術(shù)

間各1間，并有配套的更衣室，器械準(zhǔn)備室、洗手間等。10、

傳染病隔離室20-

30m2,

以便疑有傳染病的急診患者暫留，等待轉(zhuǎn)送，防止進(jìn)一步交叉?zhèn)魅?。急診科分布見(jiàn)圖3.清創(chuàng)室手術(shù)室搶救室護(hù)去站候診大廳Waitnig

fra診

率診室5