骨關(guān)節(jié)炎治療規(guī)范

骨性關(guān)節(jié)炎及治療骨性關(guān)節(jié)病概況

關(guān)節(jié)疾病在老齡化人群中占慢性疾病的一半

骨性關(guān)節(jié)炎已成為世界范圍的健康問題

在美國骨骼肌肉系統(tǒng)疾病是主要的致殘?jiān)?，每年?/p>

醫(yī)人數(shù)達(dá)1億3千萬人次

為此世界衛(wèi)生組織開展一項(xiàng)全球性公益活動(dòng)---骨與關(guān)

節(jié)十年/arthrosis/

骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）是指以軟骨丟失及伴有關(guān)節(jié)周圍骨反應(yīng)為特點(diǎn)的一種滑膜關(guān)節(jié)病。又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)病、肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎等

增齡性疾病，大多于50歲前后發(fā)病最終致殘率為53%

多累及手的小關(guān)節(jié)和負(fù)重關(guān)節(jié)臨床特點(diǎn):關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限骨性關(guān)節(jié)炎概況我國骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率骨性關(guān)節(jié)炎概況地點(diǎn)普查人數(shù)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上海1345113%汕頭204010.8%北京206338.7%＞40歲10-17%＞60歲50%＞75歲80%美國人口的15％(4000萬)患關(guān)節(jié)炎，其中OA占43％(1600萬)因OA退休人數(shù)與因心臟病退休人數(shù)相當(dāng)（占退休人數(shù)的5％）中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003，11，Vol7.11,7028種骨病的發(fā)病率比較（意大利1994）Resource:FrancescoPrioloBoneandJointimaginginRheumaticandOrthopedicDiseasesIncidenceofvarioustypesofmusculoskeletaldisease

inItaly(1994).(fromCiocci,1996-modified)%Extra關(guān)節(jié)風(fēng)濕病強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)締組織病其他骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性關(guān)節(jié)風(fēng)濕病發(fā)病因素人種

年齡

肥胖

炎癥

創(chuàng)傷

遺傳因素人種白人婦女手骨關(guān)節(jié)炎常見南非黑人、印度東部及中國人髖的OA比歐洲人和美國人低美國印地安人的OA比一般人的發(fā)病率高年齡Felson

報(bào)告，70歲以下和80歲以上膝的OA分別為7.0％和11.2％，放射學(xué)上可證實(shí)的膝OA為27.4％和43.7％Butter報(bào)告，44歲以下、45－59歲、60歲以上三組人群中X線診斷率為:6.2%、21.6％、42.0％臨床與放射學(xué)診斷OA的比較職業(yè)礦工：髖和脊柱拳擊手：掌指關(guān)節(jié)芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié)籃球運(yùn)動(dòng)員：膝關(guān)節(jié)區(qū)域、生活方式中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高舊中國的OA發(fā)病率明顯低，分析原因與低糖飲食有關(guān)性別:-50歲以后女性患者明顯多于男性肥胖據(jù)報(bào)道肥胖患者的OA發(fā)病率為12％-43％37歲時(shí)超重20％的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍其他的因素如遺傳等關(guān)節(jié)炎的危害關(guān)節(jié)疼、僵、長時(shí)間不活動(dòng)后尤甚膝屈曲、內(nèi)翻畸形受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，晨僵，關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障礙或畸形骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征癥狀和體征常見部位早期表現(xiàn)后期表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)局部，如負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手間斷性隱痛隨病情進(jìn)展加重致活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)局部可有壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)周圍局限性腫脹；彌漫性腫脹，滑囊增厚，關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)周圍觸及骨贅晨僵晨起關(guān)節(jié)僵硬及黏著感關(guān)節(jié)摩擦音膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多見軟骨破壞，關(guān)節(jié)面粗糙手

常見遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累，赫伯登結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨膨大布夏爾結(jié)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)膨大結(jié)節(jié)部位輕度紅腫，疼痛，壓痛

膝

膝關(guān)節(jié)受累最常見。疼痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻

畸形。

不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎髖髖關(guān)節(jié)局部間斷性鈍痛，持續(xù)性疼痛。運(yùn)動(dòng)障礙。脊柱頸椎受累常見。錐體，椎間盤增生，骨贅，局部疼痛和僵硬感足跖趾關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)局部疼痛，壓痛，拇外翻等畸形

不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性全身性骨性關(guān)節(jié)炎侵蝕性炎癥性骨性關(guān)節(jié)炎

彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥特殊類型骨性關(guān)節(jié)炎

累及膝、髖、拇指基底節(jié)等多處關(guān)節(jié)。

癥狀包括關(guān)節(jié)痛、僵硬、活動(dòng)受限或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低

部分病人可存在放射學(xué)骨關(guān)節(jié)炎而無臨床癥狀

由于內(nèi)、外因素的作用引起軟骨受損，軟骨的進(jìn)一步破壞，軟骨下骨板代償性增生(骨贅形成)，滑膜輕度炎癥，關(guān)節(jié)囊常增厚。骨性關(guān)節(jié)炎的病生特點(diǎn)

骨性關(guān)節(jié)炎的病理學(xué)骨質(zhì)萎縮軟骨細(xì)胞減少，脂肪退行性變和膠原纖維的改變軟化灶軟骨粗糙不平表面剝落糜爛軟骨下骨質(zhì)暴露

脫落的碎片滑膜炎癥承受壓力和磨損大的部位象牙樣變，增厚外周承受壓力小的部位骨贅（骨刺）骨質(zhì)疏松臨床癥狀過度使用理化因素炎癥反應(yīng)骨關(guān)節(jié)炎病理變化軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝性骨贅形成軟骨破壞正常軟骨的結(jié)構(gòu)及功能軟骨軟骨細(xì)胞（占總體積的1-2％）：產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)（占總體積的98-99％）I型膠原蛋白聚糖（占軟骨干重的15-40％）水（占濕重的80％）核心蛋白硫酸軟骨素硫酸角質(zhì)素寡糖側(cè)鏈關(guān)節(jié)軟骨的組成軟骨細(xì)胞(細(xì)胞成分)透明質(zhì)酸膠原(II型)蛋白多糖連接蛋白蛋白多糖聚合物(基質(zhì)成分)細(xì)胞外大分子基質(zhì)水蛋白聚糖(PG)在OA的意義水水水水水水水水糖胺多糖硫酸角質(zhì)素硫酸軟骨素透明質(zhì)酸蛋白多糖聚合物核心蛋白連接蛋白纖維層軟骨細(xì)胞透明軟骨纖維軟骨彈性軟骨

蛋白聚糖（聚合素）+水使軟骨富有壓縮性膠原網(wǎng)絡(luò)包繞蛋白聚糖軟骨的一定形態(tài)及硬度II型膠原：形成一定的張力強(qiáng)度骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨改變一、形態(tài)改變：失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、裂開、潰瘍、軟骨下骨皮質(zhì)裸露、骨贅關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)軟骨軟骨細(xì)胞細(xì)胞周圍區(qū)近細(xì)胞區(qū)遠(yuǎn)遠(yuǎn)細(xì)胞區(qū)膠原纖維蛋白多糖聚合物關(guān)節(jié)切面

正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊滑膜軟骨下骨正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨

關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（早期）關(guān)節(jié)面粗糙，間隙變窄關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損（水分

增加，蛋白多糖減少）淺表撕裂硬化早期退行性變軟骨缺失，

關(guān)節(jié)間隙變窄骨贅反應(yīng)性滑膜炎纖毛變的軟骨脫落撕裂到軟骨下骨酶降解，

關(guān)節(jié)軟骨變薄軟骨下骨硬化明顯

關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（中期）進(jìn)展期退行性變軟骨下囊性變關(guān)節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）關(guān)節(jié)囊纖維化軟骨下骨暴露軟骨下軟骨軟骨下囊性變軟骨下硬化

關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（末期）終末期退行性變骨贅1.2.3.4.韌帶撕裂關(guān)節(jié)囊軟骨滑膜液骨贅軟骨表面磨損暴露骨關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨骨侵蝕磨損纖維化纖維化裂開二、生化改變水份含量明顯減少I型膠原蛋白增多膠原纖維變小，排列松弛紊亂蛋白聚糖含量減少透明質(zhì)酸成分減少硫酸角質(zhì)素含量增加，而4-硫酸軟骨素減少三、代謝改變軟骨自身的酶合成和釋放增加溶酶體和能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類活性增加數(shù)倍有的能降解核心蛋白，裂解透明質(zhì)酸和6-硫酸軟骨素OA血清中的膠原酶-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-1）基質(zhì)溶解素-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-3）增加蛋白聚糖降解加速OAOA早期蛋白聚糖、蛋白質(zhì)、透明質(zhì)酸和DNA合成增加OA晚期合成下降

軟骨細(xì)胞“衰竭”

缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查

X線平片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化（象牙

質(zhì)變）

CT主要用于椎間盤病變的診斷

MRI有利于OA的早期診斷目前國內(nèi)多采用ACR1995年診斷標(biāo)準(zhǔn)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷一、實(shí)驗(yàn)室檢查一般情況下正常嚴(yán)重患者：C-反應(yīng)蛋白可輕度升高

ESR30-35mm/h二、滑液檢查量增多蛋白質(zhì)增多，乳酸脫氫酶增多WBC8×109/L以下（以淋巴細(xì)胞為主）膠原酶、前列腺素、白介素-1增加三、特異性標(biāo)記物來自血液、滑液、尿、關(guān)節(jié)組織反映軟骨降解和合成程度及軟骨下骨代謝狀態(tài)反映局部病變進(jìn)展情況，提示病情活動(dòng)和預(yù)后葡糖胺聚糖：OA病人滑液中增多，與X線程度一致，經(jīng)有效治療后，葡糖胺聚糖下降，以此判斷病情是否活動(dòng)透明質(zhì)酸：主要是由滑膜襯里細(xì)胞的B型細(xì)胞產(chǎn)生，OA中，其濃度、分子量、粘性均降低，以此判斷OA的預(yù)后四、影像學(xué)所見：X線特點(diǎn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，如在膝關(guān)節(jié)可小于3mm關(guān)節(jié)面硬化、變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅關(guān)節(jié)鼠軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚骨變形或關(guān)節(jié)半脫位末端指間關(guān)節(jié)：Heberden結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化髖關(guān)節(jié)：臼上緣密度增大，間隙狹窄，骨贅及囊性變膝關(guān)節(jié)：各室的狹窄不一致，內(nèi)側(cè)明顯，脛骨常向外移，內(nèi)翻，骨贅形成手OAHeberden結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化膝外翻五、核磁共振檢查顯示關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、半月板及關(guān)節(jié)腔積液等病變情況，如：關(guān)節(jié)軟骨病變，膝交叉韌帶松弛變細(xì)，半月板變性、撕裂，滑囊和纖維囊病變等。Kellgren和Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)0級：正常I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅I(yè)I級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄III級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變IV級：有大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形CMA診斷標(biāo)準(zhǔn)（膝OA）滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5條即可診斷滿足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月來大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2.有骨摩擦音2.X線片示骨贅形成3.晨僵≤30分鐘3.關(guān)節(jié)液檢查符合OA4.年齡≥38歲4.年齡≥40歲5.有骨性膨大5.晨僵≤30分6.有骨摩擦音ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA診斷標(biāo)準(zhǔn)（手OA）臨床標(biāo)準(zhǔn)1，近一個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵2，10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)3，掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)4，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大＞2個(gè)5，10個(gè)指間關(guān)節(jié)中,畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)

滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2、第3遠(yuǎn)端及近段指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié)ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA診斷標(biāo)準(zhǔn)（髖OA）滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條即可診斷臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛

2.血沉（ESR）≤20mm/h3.X線片示骨贅形成4.X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No111995年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（髖OA）滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+7+8條即可診斷滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條即可診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床+實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.前月大多數(shù)時(shí)間髖痛1.前月大多數(shù)時(shí)間髖痛

2.內(nèi)旋＜15°2.血沉＜20mm/h3.血沉＜45mm/h3.X線片有骨贅形成4.屈曲＜1154.X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄5.外旋＞15。6.晨僵＜60分7.年齡＞50歲8.內(nèi)旋時(shí)疼痛

減輕癥狀

延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變

維持關(guān)節(jié)功能

提高生活質(zhì)量１９９５年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ＡＣＲ）提出的ＯＡ治療的金字塔方案，

２０００年ＡＣＲ制定的ＯＡ治療指南以及歐洲風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)盟（ＥＵＬＡＲ）

非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療OA治療目的

骨性關(guān)節(jié)炎治療的金字塔方案關(guān)節(jié)內(nèi)激素/透明質(zhì)酸/沖洗

外科治療處方NSAIDs非處方NSAIDs對乙酰氨基酚病人教育，物理教育，減肥、鍛煉、輔助器械局部鎮(zhèn)痛藥

病人教育保持樂觀情緒，自我調(diào)理，減輕體重

醫(yī)療體育

戶外鍛煉

物理治療

增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌力的鍛煉

職業(yè)治療

穿刺抽液

輔助器械等

選擇合適的鞋襪，使用支架非藥物治療病人教育有益活動(dòng)無益活動(dòng)適當(dāng)?shù)纳⒉教S慢跑負(fù)重，蹲起騎自行車登高，遠(yuǎn)行抓握等鍛煉久站久坐游泳游泳對頸椎椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不利物理治療

-熱療、水療、紅外線、超短波、離子導(dǎo)入、電刺激

-中醫(yī)針灸、按摩等傳統(tǒng)療法據(jù)美國統(tǒng)計(jì)：美國65歲以上老年人占總?cè)丝诘?3%，50歲以上老年人占總?cè)丝诘?5%25-50%的老人受疼痛的困擾約1/5的人每周需服止痛劑

3/5的人持續(xù)服用鎮(zhèn)痛劑6個(gè)月以上OA的藥物治療OA的藥物治療藥物治療目的

緩解癥狀，改善疼痛

改善功能，重建受損之軟骨及骨的結(jié)構(gòu)，避免或者減

少畸形

延緩病情進(jìn)展，利于受損關(guān)節(jié)修復(fù)

維持功能，提高生活質(zhì)量藥物治療理想目標(biāo)：幫助、有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)主要分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑

控制癥狀的藥物，也稱為非特異性藥物-NSAIDs：具有抗炎、止痛、解熱等功能的非類固醇藥物，主要藥物包括雙氯芬酸等。

-止痛劑：對