高血壓治療(陳魯原5.19)

解析中國(guó)高血壓指南

再認(rèn)識(shí)ARB和ARB/HCTZ的

臨床應(yīng)用價(jià)值

廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科廣東省心血管病研究所陳魯原指南修訂基于中國(guó)高血壓人群特點(diǎn)我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，高血壓患者至少2億，我國(guó)高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)之一人均每天鹽攝入量12g以上INTERMAP研究反映膳食鈉/鉀量的24h尿鈉/鉀比值，我國(guó)人群在6以上，而西方人群僅為2-3我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，卒中/MI=5-8:1

我國(guó)高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50％、40％和10％我國(guó)高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)

血壓管理任重道遠(yuǎn)發(fā)病率(%)所占比例(%)2005中國(guó)高血壓指南

中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)2010中國(guó)高血壓指南鹽攝入量:中國(guó)高于歐美北方高于南方

IanJBrownetal.InternationalJournalofEpidemiology2009;38:791–813中國(guó)北方男性中國(guó)北方女性中國(guó)南方男性中國(guó)南方女性英國(guó)男性英國(guó)女性美國(guó)男性美國(guó)女性巴西女性澳大利亞女性巴西男性澳大利亞男性加拿大1998年至今全球平均尿鈉排出量情況(mmol)0.250.512481632<100100-110120-130140-150160-170>=180RR&95%CI<100100-110120-130140-150160-170>=1800.250.512481632Systolicbloodpressureatbaseline(mmHg)中國(guó)人群收縮壓與卒中關(guān)系更密切APCSC

CHDStrokestrokeIHDOthervasculardiseases568.30200400600

Ruralmen

Ruralwomen

Urbanmen

Urbanwomen

Agestandardizedmortality(1/100,000/year)58.3%15.1%26.6%53.1%29.3%17.6%54.2%15.6%30.2%51.3%28.9%19.8%549.8410.6397.8StrokeandCVDDeathsinChinesepopulationaged35yandover卒中是中國(guó)高血壓人群最主要的死亡原因5.8%22.6%36.1%35.5%無(wú)其他危險(xiǎn)因素1個(gè)危險(xiǎn)因素2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素患者比例%趙冬.CONSIDER研究.2010長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議5206例中國(guó)門診高血壓患者：94.2%的中國(guó)門診高血壓患者合并≥1種其他CV危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、高炎狀態(tài)

中國(guó)高血壓患者合并其他危險(xiǎn)因素的比例高我國(guó)高血壓患者的臨床特點(diǎn)近1/4高血壓患者合并左室肥厚近30%門診高血壓患者合并蛋白尿超過(guò)36%高血壓病人合并糖尿病高危/極高危人群比例達(dá)到76.4%合并亞臨床靶器官損傷可使高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)升高至高危層戚文航,中華心血管病雜志

200735(3):457-460高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)2010年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)指南更新要點(diǎn)一：高血壓測(cè)量方法血壓測(cè)量目前主要有三種方式，2010版指南較前更加重視動(dòng)態(tài)血壓或自測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓或自測(cè)血壓可能比診室血壓有更強(qiáng)的心、腦血管病預(yù)測(cè)價(jià)值診室血壓不能代表整體血壓狀況但仍是目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法與依據(jù)反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷白大衣、晨峰高血壓和夜間高血壓，評(píng)價(jià)短時(shí)血壓變異

診斷白大衣、隱蔽性高血壓、評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異，提高治療依從性2010中國(guó)高血壓防治指南

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓

140/90

診室血壓真正的高血壓白大衣高血壓真正的正常血壓隱蔽性高血壓135/85

SHEAF研究:預(yù)報(bào)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)

家庭血壓與診室血壓比較

患者人群

風(fēng)險(xiǎn)比

95%CI

診室和家庭血壓均正常1.0--診室血壓正常，家庭血壓升高2.061.22-3.47診室血壓升高,家庭血壓正常1.180.67-2.10診室和家庭血壓均升高1.961.27-3.02

BobrieGetal.JAMA2004;291:1342-1349.

對(duì)4939例治療中高血壓病人的3.2年隨訪

高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史糖尿病定義為很高危影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2

·頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官損害（TOD）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

新增新增新增細(xì)化15MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–20391.00.90.80.70.60.500102030405060708090心腦血管死亡率的生存曲線月ABCOverall:P<0.001A:尿蛋白<150mg/LB:尿蛋白

150–300mg/LC:尿蛋白>300mg/L發(fā)生率(%)卒中冠心病事件P<0.001010203040MAU是高血壓伴糖尿病患者

卒中/冠心病和心腦血管死亡的預(yù)測(cè)因子16類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200白蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154新指南縮短了中危/低?；颊叩挠^察期限

強(qiáng)調(diào)早期開(kāi)始藥物治療注明：動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測(cè)血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。2005年版指南中的中危、低危患者的觀察期分別為3-6個(gè)月、3-12個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干預(yù)很高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素3個(gè)月多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤規(guī)律運(yùn)動(dòng) 每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙 堅(jiān)決戒煙限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力內(nèi)容目標(biāo)2005年2010年一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150指南更新要點(diǎn)三

個(gè)體化降壓目標(biāo)2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率指南更新要點(diǎn)：

具有一定彈性的降壓目標(biāo)值老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低穩(wěn)定性冠心病血壓的目標(biāo)為＜130/80mmHg，但冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者適當(dāng)放寬；一般糖尿病的血壓目標(biāo)為130/80mmHg左右，但病程長(zhǎng)或心血管高危者血壓目標(biāo)可放寬為＜140/90mmHg腦血管病（非急性期）一般血壓目標(biāo)為＜140/90mmHg，理想目標(biāo)為≤130/80mmHg，雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)高血壓治療的血壓低限值尚未確定小劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合應(yīng)用個(gè)體化根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥

對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑指南更新要點(diǎn)四

高血壓治療原則2010中國(guó)高血壓防治指南

應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時(shí)又可將這些臨床情況稱為適應(yīng)證中國(guó)高血壓防治指南2010

高血壓藥物選擇的建議常用降壓藥的適應(yīng)癥適應(yīng)癥鈣拮抗劑ACEIARBD?受體阻滯劑左心室肥厚＋＋＋±±穩(wěn)定型冠心病＋＋＋－＋心肌梗死后－＋＋＋＋心力衰竭－＋＋＋＋心房顫動(dòng)預(yù)防－＋＋－－腦血管?。李i動(dòng)脈IMT增厚＋±±－－蛋白尿/微量白蛋白尿－＋＋－－腎功能不全±＋＋＋－老年人＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±－血脂異常±＋＋－－常用降壓藥的適應(yīng)癥不同降壓藥物被推薦的優(yōu)先適應(yīng)癥

——2009年JSH高血壓指南CCBARB/ACEI利尿劑β受體阻滯劑高血壓合并左心室肥厚

高血壓合并心力衰竭

a

預(yù)防高血壓患者的房顫

高血壓合并心動(dòng)過(guò)速

b

高血壓合并心絞痛

c高血壓合并心梗后

高血壓合并蛋白尿

高血壓合并腎功能不全

d

高血壓合并腦血管疾病的慢性期

高血壓合并糖尿病/代謝綜合征

老年高血壓患者

e

a應(yīng)低劑量開(kāi)始并謹(jǐn)慎增加劑量；b非二氫吡啶CCB；c在冠脈痙攣心絞痛時(shí)應(yīng)慎用；d袢利尿劑；e二氫吡啶CCBOgiharatT,etal.HypertensRes,2009,32:3-107.

聯(lián)合降壓治療的必要性

序貫治療階梯治療起始聯(lián)合治療抗高血壓藥物治療策略發(fā)展A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：CADBC+A

A+DC+DC+BF第一步FC+A

A+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂(lè)定等第三步確診高血壓建議CCB、ACEI、ARB、利尿劑和

受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑，均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療指南更新要點(diǎn)

高血壓治療流程2010中國(guó)高血壓防治指南43.9%的患者仍然接受單藥降壓治療起始使用聯(lián)合降壓治療或單片復(fù)方制劑的患者僅21%胡大一等中華心血管病雜志2010.3;230-8ChinaSTATUS人群藥物治療情況

(66.1%為二級(jí)以上高血壓患者）不同聯(lián)合用藥方案臨床地位有所不同

不同聯(lián)合用藥方案的降壓效果、靶器官保護(hù)作用和耐受性可能存在明顯差異，因此臨床地位有所不同

不推薦的聯(lián)合方案

附加降壓效果較小

不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加一線聯(lián)合降壓方案理想的降壓效果靶器官保護(hù)作用不良反應(yīng)減少

二線聯(lián)合降壓方案

降壓幅度

靶器官保護(hù)作用

耐受性方面

存在某些不足新指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案：

A+D是優(yōu)選的聯(lián)合治療方案之一中樞作用藥+β阻滯劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑ACEI+ARBD-CCB+保鉀利尿劑ARB+噻嗪類利尿劑ARB+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+ACEIACEI+β阻滯劑利尿劑+β阻滯劑D-CCB+ARB優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑FEVERHOTSPC的依從性比自由聯(lián)合提高26%SPC比自由聯(lián)合多降低收縮5.2mmHgSPC比自由聯(lián)合更經(jīng)濟(jì)

2010中國(guó)臺(tái)灣高血壓指南

肯定了SPC的優(yōu)勢(shì)2010年中國(guó)臺(tái)灣高血壓指南

將SPC列為一線治療推薦厄貝沙坦獨(dú)具環(huán)戊基結(jié)構(gòu)

與AT1受體親和力更高厄貝沙坦獨(dú)有的環(huán)戊基結(jié)構(gòu)與AT1受體的袋狀結(jié)構(gòu)底部緊密嵌合結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、親和力高、解離度低各種ARB的AT1受體親和力比較Fujino,etalHypertensionResearch2010;33:1044-1052SchinichiroMiura.etalTherapeuticResearch2009;30(4):493-499親和力(nM)-10.600.500.400.300.200.100厄貝沙坦奧美沙坦氯沙坦替米沙坦頡沙坦0.530.270.210.160.14厄貝沙坦AT1阻斷作用更強(qiáng)效、更持久BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66:367-73厄貝沙坦纈沙坦氯沙坦AT受體阻斷率(%)時(shí)間(小時(shí))0%25%50%75%100%10203040500HypertensRes2008;31:1753–1763020406080100收縮壓舒張壓84%78%谷峰比值(%)*谷峰比值(即T/P比值)：是指藥物降壓的谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值，是長(zhǎng)效降壓的判定指標(biāo)。谷峰比值大于50%的藥物才能在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)作用，美國(guó)FDA要求降壓藥物的谷峰比值必須大于50%才能采用1天1次的給藥方式。厄貝沙坦降壓持久平穩(wěn)，T/P*比值高Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-142收縮壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01厄貝沙坦vs氯沙坦1

厄貝沙坦降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦和纈沙坦5mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％厄貝沙坦vs纈沙坦26mmHg研究設(shè)計(jì)1：567例輕中度高血壓患者，隨機(jī)分為安慰劑、厄貝沙坦150mg或300mg/日、氯沙坦100mg治療組，治療8周，評(píng)估降壓療效和安全性。研究設(shè)計(jì)2：隨機(jī)、多中心、雙盲、平行組研究。426例輕中度高血壓患者隨機(jī)接受厄貝沙坦150mg/日或纈沙坦80mg/日治療，主要目的為評(píng)估經(jīng)過(guò)8周治療后24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓自基線下降值。0-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14PlaceboPlaceboLosartanLosartanValsartanValsartanIrbesartanIrbesartanCandesartenCandesartenTelmisartanEprosatanEprosatanTelmisartanOlmesartanOlmesartanSystolicBPDiastolicBP厄貝沙坦降低晨峰血壓與替米沙坦相當(dāng)治療后18-24h平均下降值FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336檢索MEDLINE上1994-2005年發(fā)表的關(guān)于ARB類藥物降壓療效分析研究，供入選72項(xiàng)研究（ARB單藥：47項(xiàng)；安慰劑對(duì)照：10項(xiàng)；降壓藥物陽(yáng)性對(duì)照：15項(xiàng)），系統(tǒng)評(píng)估ARB類藥物降壓療效。厄貝沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)NeutelJM,et.al.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.12005Sep;6(2):84-9厄貝沙坦(N=89)氨氯地平(N=92)收縮壓舒張壓與基線相比血壓下降值(mmHg)-12.2-12P=0.806-9.4-9.6P=0.806一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、多中心、平行對(duì)照研究中，181例高血壓患者（坐位舒張壓為95～110mmHg）分別接受厄貝沙坦150mg/天或氨氯地平5mg/天治療，隨訪觀察4周，評(píng)估兩藥降壓療效。血管緊張素II在器官損害中的中心作用GFR蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化AIIAT1

受體動(dòng)脈粥樣硬化*血管收縮血管肥厚內(nèi)皮功能障礙左心室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡腦卒中死亡*Preclinicaldata.LV=leftventricular;MI=myocardialinfarction;GFR=glomerularfiltrationrate.高血壓心力衰竭心肌梗死腎衰竭t-PACathepsinGTonin血管緊張素原AI腎素AIICAGECathepsinGChymase抗增殖NO釋放分化血管舒張肥厚/增殖血管收縮醛固酮釋放抗利