病毒性心肌炎診斷治療進(jìn)展ppt

病毒性心肌炎診斷治療進(jìn)展

株洲市中醫(yī)院心內(nèi)科劉小林

病毒性心肌炎

定義：心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變可分為感染性和非感染性兩大類。感染性由細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所致非感染性包括過敏或變態(tài)反應(yīng)性心肌炎如風(fēng)濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3個(gè)月以內(nèi)者稱急性病毒性心肌炎

病毒性心肌炎病因

最常見的病毒有柯薩奇B組2-5型和A組9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型及腺病毒,還有流感病毒、腦、心肌炎病毒、風(fēng)疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黃熱病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。

病毒性心肌炎病因

近年，日本學(xué)者連續(xù)報(bào)道丙型肝炎病毒感染在心肌疾病中也起重要作用。此外HIV的感染與心肌疾病的發(fā)生也有關(guān)聯(lián)。

病毒性心肌炎的損傷機(jī)制

1,病毒的感染和復(fù)制直接導(dǎo)致的心肌損傷2,免疫反應(yīng)細(xì)胞介導(dǎo)的心肌損傷：T淋巴細(xì)胞，NK細(xì)胞，巨噬細(xì)胞自身免疫介導(dǎo)的心肌損傷：包括自身反應(yīng)性殺傷性T淋巴細(xì)胞及心臟反應(yīng)性抗體的作用

病毒中和抗體的作用3,生化機(jī)制:細(xì)胞因子和NO的作用實(shí)驗(yàn)證明，白介素-I,-VI，IFN-γ及腫瘤壞死因子(TNF-α)也參與心肌炎發(fā)病的免疫機(jī)制。

微血管損傷引起心臟功能和結(jié)構(gòu)損害4、脂質(zhì)過氧化物學(xué)說感染柯薩奇病毒后細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)過氧化物明顯增高,硒元素缺乏超氧化物歧化酶降低,血漿脂質(zhì)過氧化物增多，氧自由基增多、細(xì)胞凋亡可能參與病毒性心肌炎發(fā)生與發(fā)展。靜脈推維生素C,3-4小時(shí)后明顯降低。人穿孔素或成孔蛋白(HumanPerforin/Pore-formingprotein,PF/PFP)穿孔素介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用:PFP是一種由激活的CTL等免疫效應(yīng)細(xì)胞表達(dá)并儲(chǔ)存于胞質(zhì)顆粒中的蛋白質(zhì)。其結(jié)構(gòu)和功能均類似補(bǔ)體C9。當(dāng)CTL與靶細(xì)胞接觸后便通過顆粒胞吐方式，將PFP釋放至靶細(xì)胞表面，插入細(xì)胞膜。多個(gè)PFP便聚合成跨細(xì)胞膜的孔道。人穿孔素或成孔蛋白(HumanPerforin/Pore-formingprotein,PF/PFP)PFP可能通過以下機(jī)制損傷心肌細(xì)胞：①PFP跨膜孔道可增加心肌細(xì)胞膜的滲透性，導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生滲透性溶解：②誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡③導(dǎo)致心電生理特性異常：PFP跨膜孔道對(duì)心肌細(xì)胞膜的損害．可導(dǎo)致其電生理特性異常。如動(dòng)作電位時(shí)限縮短、靜息電位和動(dòng)作電位幅度下降、膜電位升高等?；颊吒腥静《竞?不是100%均發(fā)病,如遇合適的條件因子,則心肌炎易發(fā)病。主要的條件因子有:細(xì)菌感染、發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)或過度勞累、精神創(chuàng)傷、缺氧、受冷、過熱、長(zhǎng)期受放射線、輻射、營(yíng)養(yǎng)不良、分娩或外科手術(shù)等均可激發(fā)病毒性心肌炎。

病毒性心肌炎臨床病理聯(lián)系

病理:間質(zhì)炎癥為主,嚴(yán)重時(shí)心肌受累病變范圍大小不一，可為彌漫性或局限性。成人病變多較輕。隨病程發(fā)展可為急性或慢性。在顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)，以單核細(xì)胞為主。心肌細(xì)胞可有變性、溶解或壞死?？珊喜⑿陌祝蔀椴《拘孕陌募⊙?。病變常涉及心臟的起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)如竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束和束支，成為心律失常的發(fā)病基礎(chǔ)。

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)

心肌炎的癥狀輕重不一，病情嚴(yán)重程度不等。輕者可無自覺癥狀；嚴(yán)重者可表現(xiàn)為猝死、嚴(yán)重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，導(dǎo)致急性期死亡；也可表現(xiàn)為各種心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。成人病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)大多較新生兒和兒童病毒性心肌炎為輕，急性期死亡率低，大部分病例預(yù)后良好。但暴發(fā)型與重型患者少數(shù)可出現(xiàn)急性期后持續(xù)心腔擴(kuò)大和(或)心功能不全，臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病類同，又被稱為“亞急性或慢性心肌炎”、“擴(kuò)張型心肌病綜合征”等。這些患者的自然病程不盡相同。部分患者病情進(jìn)行性發(fā)展，心腔擴(kuò)大和心力衰竭致死；也有少數(shù)心腔擴(kuò)大，而無心力衰竭的臨床表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年后，未經(jīng)治療，心功能改善并保持穩(wěn)定；其中一部分患者可能再度病情惡化，預(yù)后不佳。

-2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

病毒性心肌炎臨床特點(diǎn)

本病有下述臨床特點(diǎn)：1．發(fā)病年齡以兒童和青少年多見。且年齡越小，往往病情越重2．半數(shù)患者病前1-3周內(nèi)有上呼吸道或消化道感染史，即所謂“上感綜合征”。3．心臟受累表現(xiàn)常有心悸、氣促、心前區(qū)不適或隱痛等。4．部分病例表現(xiàn)不典型。5．成人病毒性心肌炎癥狀多，體征少。6．成人病毒性心肌炎以心電圖異常(包括心律失常)為主要表現(xiàn)者不少。7．成人病毒性心肌炎多數(shù)較輕，預(yù)后良好。

臨床表現(xiàn)的幾種類型輕型或一過性心肌受累型亞臨床型猝死型隱匿進(jìn)行型房室傳導(dǎo)阻滯型慢性遷延型（亞急性或慢性心肌炎）暴發(fā)型與重型、（“擴(kuò)張型心肌病綜合征”）輕型或一過性心肌受累型

此型患者常有上呼吸道感染,因發(fā)燒就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)或1-3周因胸悶、胸痛、乏力就診,心電圖有心動(dòng)過速,ST-T改變伴各種早搏,或不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯,呈一過性或幾天恢復(fù)正常。心尖部第一心音減弱,無心臟擴(kuò)大,心衰或阿斯綜合征,超聲心動(dòng)圖、X線胸片均正常。經(jīng)臥床休息及適當(dāng)治療1-3個(gè)月后可完全恢復(fù),不留后遺癥。亞臨床型感染后一般無自覺癥狀,體檢作心電圖發(fā)現(xiàn)輕度ST-T改變或伴心律不齊,房性或室性期前收縮,1-2個(gè)月這些改變自行好轉(zhuǎn)。一旦患者再次感冒時(shí)以上癥狀又可出現(xiàn)。猝死型此型少見，但在兒童、青年猝死病例占重要地位。特點(diǎn)1、死前有的患者全身感染的癥狀不明顯,2、常在活動(dòng)或正?；顒?dòng)時(shí)突然發(fā)生猝死,猝死后尸檢證實(shí)為急性病毒性心肌炎。3、死亡推測(cè)可能與嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)停跳或心肌大面積壞死、心腔急性擴(kuò)張、血壓下降、心肌缺血、心室纖顫所致。隱匿進(jìn)行型此型在病毒感染后心肌炎的表現(xiàn)常為一過性或時(shí)間很短,以后無心肌炎的癥狀和體征,未經(jīng)治療,數(shù)年后出現(xiàn)心臟擴(kuò)大,心力衰竭,表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病近年來由于心內(nèi)膜活檢的發(fā)展及同位素標(biāo)記心肌顯像,有1/3的擴(kuò)張性心肌病患者是病毒性心肌炎發(fā)展而來的與病毒感染后細(xì)胞介導(dǎo),心肌免疫性損傷有關(guān)。慢性遷延型（亞急性或慢性心肌炎）有明確的病毒感染史,,約半數(shù)以上患者未堅(jiān)持治療,時(shí)輕時(shí)重,遷延不愈,經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后,病情進(jìn)行性加重,心臟擴(kuò)大,心力衰竭或死亡,也稱"擴(kuò)張性心肌病臨床綜合征“急性重癥病毒性心肌炎

（暴發(fā)型）有明確的病毒感染史,多數(shù)患者有發(fā)燒、乏力、惡心嘔吐、呼吸困難,嚴(yán)重者可有肺間質(zhì)水腫、竇性心動(dòng)過速、奔馬律或室性心動(dòng)過速,如果出現(xiàn)全身感染的癥狀,臨床主要表現(xiàn)為ARDS,病情危重,可出現(xiàn)紫紺、低氧血癥,需人工輔助呼吸,搶救不及時(shí)可死亡。房室傳導(dǎo)阻滯型

（阿-斯綜合征發(fā)作性）病毒感染后1-2周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、氣短，突然暈厥或暈倒。心率增快或減慢，心律不齊或出現(xiàn)房性、室性奔馬律。心電圖ST-T改變、T波倒置,房性或室性心動(dòng)過速。病程中竇性起博正常,但可見房室傳導(dǎo)阻滯最長(zhǎng)達(dá)1.5-2秒,用阿托品、654-2、異丙腎腺素等治療可有好轉(zhuǎn),但有時(shí)不能控制,并可發(fā)生阿-斯綜合征。對(duì)此種患者可安裝臨時(shí)起搏器，一般在3-4周可恢復(fù)或余有Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯或完全性束枝傳導(dǎo)阻滯(見病例2)。

病毒性心肌炎血清生化指標(biāo)

心肌損傷的血清生化指標(biāo)

心肌損傷的生化指標(biāo)包括酶、收縮蛋白、調(diào)節(jié)蛋白等。最常用的是肌磷酸激酶(CK)及其同工酶、乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和I(cTnl)等。

病毒性心肌炎心肌酶變化特點(diǎn)

心肌酶譜:

急性期階段可升高，但多程度不高,也不出現(xiàn)如急性心肌梗死的動(dòng)態(tài)變化，可持續(xù)相當(dāng)時(shí)間,可表現(xiàn)為不規(guī)則,間斷反復(fù)。一般認(rèn)為陽性率不高。重癥心肌炎，大多都有酶譜升高。心肌酶活性開始升高及達(dá)峰值的時(shí)間和程度存在著較大的個(gè)體差異

病毒性心肌炎檢查

心肌肌鈣蛋白:CTnT與cTnI的高敏感性和高特異性使之成為診斷心肌炎心肌損傷的有用的參考指標(biāo)，越來越受到重視。有報(bào)導(dǎo)病毒性心肌炎患者180例，cTnI超過正常97例，陽性54％，其中重癥19例，cTnI陽性100％。三、病毒學(xué)檢查免疫學(xué)檢查五、心電圖:對(duì)本病診斷敏感性高，但特異性低，有人認(rèn)為若無心電圖改變，則臨床上就難以診斷心肌炎，以心律失常尤其是過早搏動(dòng)為最常見，其中室性早搏占各類過早搏動(dòng)的70％。其次為房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)。以多變?yōu)樘卣鳌?/p>

病毒性心肌炎檢查

病毒學(xué)檢查及免疫學(xué)檢查是近年研究的熱點(diǎn)

病毒性心肌炎檢查

心電圖:

對(duì)本病診斷敏感性高，但特異性低，有人認(rèn)為若無心電圖改變，則臨床上就難以診斷心肌炎，以心律失常尤其是過早搏動(dòng)為最常見，其中室性早搏占各類過早搏動(dòng)的70％。其次為房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)。以多變?yōu)樘卣鳌?/p>

病毒性心肌炎檢查

X線檢查UCG核素心臟檢查

病毒性心肌炎檢查心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)重要,但不方便。以病理學(xué)、免疫組織化學(xué)和特異性病毒RNA診斷。診斷正確率只有25%左右

。病毒性心肌炎與猝死在法醫(yī)猝死案例中,病毒性心肌炎和擴(kuò)張性心肌病的猝死率列心性猝死的第三位,僅次于冠心病和高血壓。病毒性心肌炎已逐步成為兒童和青少年猝死的一個(gè)重要原因,據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì),已占青少年猝死的10%～44%。VMC及其猝死的確切機(jī)制仍不十分明確,但大量研究表明,發(fā)生心臟性猝死的機(jī)制主要為致死性心律失常,包括室性心動(dòng)過速(室速)、心室纖顫(室顫)、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等。病毒性心肌炎與猝死病理生理基礎(chǔ):組織及心電結(jié)構(gòu)異常以及心臟自主神經(jīng)功能極度紊亂可能是其猝死的主要原因。這是一個(gè)復(fù)雜的心電異常過程,伴隨著大量蛋白分子和基因的異常表達(dá)及相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常。因此,對(duì)VMC猝死,特別是其相關(guān)機(jī)制的研究已引起了人們極大的關(guān)注。

病毒性心肌炎的診斷現(xiàn)狀

病毒性心肌炎的確診相當(dāng)困難。原因是病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)及多數(shù)輔助檢查均缺乏特異性。如何結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診病毒性心肌炎，國(guó)際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，近年國(guó)內(nèi)病毒性心肌炎主要有以下幾種標(biāo)準(zhǔn)：1984年九省市病毒性心肌炎協(xié)作組修改的標(biāo)準(zhǔn)1987年“全國(guó)心肌炎、心肌病專題座談會(huì)紀(jì)要”所訂的參考標(biāo)準(zhǔn)1995年全國(guó)心肌炎心肌病專題座談會(huì)制定《成人病毒性心肌炎參考標(biāo)準(zhǔn)》。1999年全國(guó)心肌炎心肌病專題座談會(huì)制訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。

病毒性心肌炎的診斷現(xiàn)狀

目前我國(guó)臨床上對(duì)急性病毒性心肌炎的診斷多偏寬，有過病毒感染史及心電圖發(fā)現(xiàn)早搏或僅有胸悶、心悸等非特異性癥狀加上某些外周血病毒病原學(xué)依據(jù)就診斷為急性病毒性心肌炎，給患者造成一定的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

過度診斷與安全原則

正確處理與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

定義:由病毒感染所致心肌炎病程在3個(gè)月以內(nèi)者稱急性病毒性心肌炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)一、病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

二、上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變1、竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。

2、多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。

3、二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

三、心肌損傷的參考指標(biāo)病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（強(qiáng)調(diào)定量測(cè)定）、CK-MB明顯增高。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和(或)核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

四、病原學(xué)依據(jù)1、在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

2、病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第一份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價(jià)≥640者為陽性，320者為可疑陽性（如以1∶32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定）。

2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

3、病毒特異