臨床醫(yī)學(xué)-消化系統(tǒng)疾病病理

消化系統(tǒng)疾病DepartmentofPathology授課內(nèi)容胃的解剖學(xué)和組織學(xué)慢性胃炎消化性潰瘍病消化管癌胃的大體形態(tài)與分部兩壁、兩緣和兩口四部：賁門、胃底、胃體和胃竇（幽門竇和幽門管）胃竇部胃底部胃大彎胃小彎胃體部食管胃壁的組織學(xué)結(jié)構(gòu)粘膜層粘膜上皮固有層粘膜肌層粘膜下層肌層主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子頸粘液細(xì)胞內(nèi)分泌細(xì)胞胃底腺：胃底和胃體部的固有層腺體壁細(xì)胞主細(xì)胞幽門腺（胃竇部固有層腺體）分支較多而彎曲的管狀粘液腺幽門腺慢性胃炎

Chronicgastritis概念：胃粘膜的慢性非特異性炎發(fā)?。撼Ｒ姴?，50歲+者高達(dá)50％+病因幽門螺旋桿菌（HP）感染自身免疫性損傷十二指腸液返流長期慢性刺激臨床：上腹部不適，腹脹診斷胃鏡（肉眼）病變部位、范圍；粘膜有無充血、水腫、出血、糜爛；粘膜皺襞肥大、萎縮變薄等胃粘膜活檢（鏡下）炎癥程度（輕、中、重度）炎癥活動(dòng)度（中性粒細(xì)胞）萎縮、化生、不典型增生（輕、中、重度）分類慢性淺表性（非萎縮性）胃炎最常見

慢性萎縮性胃炎癌前疾病其他慢性胃炎：肥厚性胃炎、疣狀胃炎、嗜酸性胃炎、肉芽腫性胃炎㈠慢性淺表性胃炎

Chronicsuperficialgastritis部位:胃竇部，病變呈多灶性或彌漫性病變胃鏡（肉眼）：粘膜充血水腫；點(diǎn)狀出血或糜爛鏡下粘膜淺層淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤固有腺體完整固有層充血、水腫正常固有腺體完整淋巴C和漿C浸潤（正常：單個(gè)核細(xì)胞

≤5個(gè)/HPF）固有層充血、水腫正常固有腺體完整淋巴C和漿C浸潤固有層充血、水腫中性粒C浸潤

（活動(dòng)期）

病變特點(diǎn)之一：固有腺體完整（慢性單純性胃炎、慢性非萎縮性胃炎）結(jié)局大多數(shù)痊愈少數(shù)→慢性萎縮性胃炎㈡慢性萎縮性胃炎

ChronicatrophicGastritis流行病學(xué)：約占慢性胃炎的10%～30%部位：多見于胃竇部病變特征粘膜固有腺體萎縮腸上皮化生病理變化肉眼（胃鏡）由正常的橘紅色變?yōu)榛疑蚧揖G色粘膜變薄，皺襞變平甚至消失粘膜下血管分支清晰可見粘膜表面呈細(xì)顆粒狀病變特征：粘膜固有腺體萎縮和腸上皮化生正常:橘紅色萎縮:紅白相間，以白為主肉眼（胃鏡）正常粘膜紅白相間；粘膜皺襞消失；粘膜下血管分支清晰可見正常正常粘膜皺襞消失，粘膜呈細(xì)顆粒狀；粘膜下血管分支清晰可見。正常病理變化鏡下1.粘膜萎縮:固有腺減少（診斷依據(jù)）2.腺上皮化生：腸上皮化生，假幽門腺化生3.粘膜全層大量淋巴C和漿C浸潤；淋巴濾泡4.粘膜內(nèi)纖維組織增生病變特征：粘膜固有腺體萎縮和腸上皮化生1.粘膜萎縮正常慢性萎縮性胃炎

固有腺數(shù)量減少（診斷依據(jù)）腺體變小，可有囊性擴(kuò)張正常粘膜變薄正常固有腺數(shù)量減少是慢性萎縮性胃炎的診斷依據(jù)粘膜固有腺萎縮分類化生性萎縮：固有腺被腸化或假幽門腺化生的腺體

替代非化生性萎縮：固有腺被纖維或纖維肌性組織替代

或炎細(xì)胞浸潤致固有腺數(shù)量減少分級：萎縮程度以固有腺減少各1／3來計(jì)算輕度：固有腺減少1／3中度：固有腺減少1／3～2/3重度：固有腺減少2/3以上2.腺上皮化生

腸上皮化生胃粘膜上皮被腸型腺上皮替代的現(xiàn)象假幽門腺化生胃體和胃底部腺體的壁細(xì)胞和主細(xì)胞消失，由類似幽門腺的粘液細(xì)胞所取代正常胃粘膜正常腸粘膜

杯狀細(xì)胞胃粘膜上皮被腸型腺上皮替代的現(xiàn)象（胃粘膜上皮和固有腺出現(xiàn)杯狀細(xì)胞）腸上皮化生多見于胃竇正常胃竇粘膜分類

完全化生杯狀細(xì)胞和吸收上皮細(xì)胞不完全化生只有杯狀細(xì)胞小腸型氧乙酰化唾液酸陰性大腸型氧乙?；僖核彡栃?/p>

與腸型胃癌有關(guān)腸上皮化生伴隨上皮C增生，若異常增生，則可能癌變杯狀細(xì)胞吸收上皮細(xì)胞完全化生完全化生吸收上皮細(xì)胞杯狀細(xì)胞不完全化生杯狀細(xì)胞鏡下粘膜萎縮：固有腺體萎縮

腸上皮化生粘膜全層大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤；淋巴濾泡粘膜內(nèi)纖維組織增生發(fā)病是否與自身免疫有關(guān)及是否伴有惡性貧血

Ａ型Ｂ型部位體、底竇發(fā)病自身免疫直接損傷惡性貧血有無癌變無有（0.5-1%）慢性萎縮性胃炎分類惡性貧血：壁C↓→內(nèi)因子↓→VitB12↓→貧血小結(jié)病變特征粘膜固有腺體萎縮腸上皮化生不完全性大腸型化生與腸型胃癌有關(guān)根據(jù)鏡下特點(diǎn)解釋胃鏡下改變粘膜皺襞消失，粘膜呈細(xì)顆粒狀；粘膜下血管分支清晰可見。根據(jù)鏡下特點(diǎn)解釋臨床表現(xiàn)慢性萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)為消化不良、食欲不佳、上腹部不適。消化性潰瘍病

PepticUlcerDisease

（慢性消化性潰瘍）粘膜層消化性潰瘍病胃或十二指腸粘膜形成慢性潰瘍（粘膜缺損深度超過粘膜肌層）為特征潰瘍形成與胃液的自我消化作用有關(guān)潰瘍型胃癌潰瘍形成

—癌組織壞死脫落潰瘍是一種肉眼形態(tài)惡性潰瘍（如胃癌）

--壞死脫落良性潰瘍（消化性潰瘍）

--胃液的自我消化消化性潰瘍病潰瘍型胃癌胃潰瘍或十二指腸潰瘍疾病名稱病變特點(diǎn)：有潰瘍形成形態(tài)學(xué)上如何判斷消化性潰瘍病中的潰瘍形成是與胃液的自我消化作用有關(guān)，并呈慢性經(jīng)過肉眼上如何區(qū)分良、惡性潰瘍明確和擬需解決的問題消化性潰瘍病概述病變結(jié)局與并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制臨床病理聯(lián)系一、概述消化性潰瘍病十二指腸潰瘍70%胃潰瘍25%復(fù)合性潰瘍5%臨床常見病，全球10%人群；占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.3％～32.6%20～50歲多見男∶女=2～5∶1周期性上腹部疼痛、反酸、噯氣等二、病變

胃潰瘍十二指腸潰瘍部位小彎側(cè)竇部球部數(shù)目1個(gè)1個(gè)形態(tài)圓、橢圓圓、橢圓直徑<2cm<1cm邊緣整齊整齊深度深表淺底部平坦平坦周圍粘膜向潰瘍集中向潰瘍集中大體胃竇部胃底部胃大彎胃小彎胃體部食管胃潰瘍多位于小彎側(cè)，愈近幽門愈多見,尤其見于胃竇部。為什么？觀察要點(diǎn)

部位

數(shù)目

形態(tài)

直徑

邊緣

深度

底部

周圍粘膜部位

數(shù)目

形態(tài)

直徑

邊緣

深度

底部

周圍粘膜十二指腸球部潰瘍部位

數(shù)目

形態(tài)

直徑

邊緣

深度

底部

周圍粘膜GastrointestinalTract胃鏡X線鋇餐顯示潰瘍呈龕影龕影潰瘍粘膜皺襞哪些肉眼特點(diǎn)支持潰瘍形成與胃液的自我消化作用有關(guān)?鏡下胃潰瘍潰瘍形成呈慢性經(jīng)過瘢痕組織鏡下1.潰瘍底⑴由內(nèi)至外(粘膜→外膜)可分為四層

最表層：滲出層中性粒細(xì)胞和纖維素壞死層壞死組織肉芽組織層新鮮肉芽組織

最下層：瘢痕組織層陳舊肉芽組織潰瘍底--由內(nèi)至外可分為四層滲出層壞死層肉芽組織層瘢痕組織層潰瘍底--由內(nèi)至外可分為四層正常粘膜壞死層肉芽組織層瘢痕組織層滲出層粘膜肌層潰瘍底--由內(nèi)至外可分為四層潰瘍底--由內(nèi)至外可分為四層滲出層壞死層肉芽組織層瘢痕組織層肉芽組織層⑵增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎位于瘢痕底部，炎癥刺激表現(xiàn)中、小A壁增厚、腔窄血栓形成對機(jī)體影響利防止血管出血弊局循障礙→潰瘍不愈增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎2.潰瘍邊緣

粘膜肌層與肌層粘連愈著

3.其它

潰瘍底部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、神經(jīng)纖維變性或增生肉眼鏡下潰瘍底從內(nèi)至外分四層：滲出層、壞死層、肉芽組織層和瘢痕組織層1.愈合2.出血3.穿孔4.幽門狹窄和梗阻

5.癌變?nèi)⒔Y(jié)局與并發(fā)癥肉芽組織填充，周圍粘膜上皮增生覆蓋1.愈合2.出血最常見10%～35%原因：破壞潰瘍底毛細(xì)血管/大血管表現(xiàn)少量出血--大便潛血大量出血--嘔咖啡色液體和解柏油樣大便胃潰瘍出血3.穿孔5%十二指腸潰瘍易發(fā)生（壁薄）前壁多見

→急性彌漫性腹膜炎后壁潰瘍穿透較慢

→局限性腹膜炎正常幽門幽門狹窄4.幽門狹窄和梗阻3%

主要由瘢痕收縮引起；少數(shù)由急性炎癥。十二指腸潰瘍一般不癌變潰瘍邊緣上皮和腺體發(fā)生5.癌變

≤1%四、病因與發(fā)病機(jī)理胃液自我消化作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶消化自身組織，是潰瘍形成的直接原因。損傷性因素胃酸胃蛋白酶正常粘膜防御屏障表面粘液層＋HCO3-上皮再生能力健全的血循前列腺素合成損傷增加幽門螺桿菌感染非甾體抗炎藥煙酒高胃酸分泌十二指腸液返流潰瘍形成防御屏障受損缺血休克胃排空延遲神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)遺傳因素家族高發(fā)趨勢

O型血四、病因與發(fā)病機(jī)理幽門螺桿菌（H.Pylori）感染患者中H.Pylori檢出率顯著高于普通人群根除H.Pylori后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降常規(guī)抗酸治療，年復(fù)發(fā)率50～70%根除H.Pylori，年復(fù)發(fā)率＜5%H.Pylori

感染者中發(fā)病率僅15％四、病因與發(fā)病機(jī)理非甾體抗炎藥（NSAID）解熱鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林、布洛芬等）服用NSAID人群患消化性潰瘍病率10～25%，以胃潰瘍多見發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加4～6倍四、病因與發(fā)病機(jī)理其它因素吸煙遺傳應(yīng)激與心理因素胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常周期性上腹部疼痛反酸、噯氣等五、臨床病理聯(lián)系小結(jié)肉眼特點(diǎn)鏡下特點(diǎn)并發(fā)癥病例分析男，40歲。反復(fù)上腹部疼痛伴反酸3年多，曾多次嘔血。根據(jù)以下檢查結(jié)果作出診斷?X線鋇餐胃鏡胃活檢消化管癌概述肉眼類型組織學(xué)類型病因擴(kuò)散途徑臨床病理聯(lián)系自學(xué)一、概述

食管癌胃癌大腸癌發(fā)病率第5位第2位第4位好發(fā)部位中段（50%）胃竇部直腸（50%）下段（30%）乙狀結(jié)腸（30%）上段（20%）組織學(xué)類型鱗癌腺癌腺癌2004~2008年我國男性惡性腫瘤發(fā)病率排位二、肉眼類型早期癌中晚期癌1.早期癌

判斷標(biāo)準(zhǔn)早期食管癌:多為原位癌或粘膜內(nèi)癌，未侵犯肌層，

無LN轉(zhuǎn)移早期胃癌:癌浸潤僅限于粘膜層或粘膜下層，

不論有無LN轉(zhuǎn)移微小癌:直徑＜0.5cm小胃癌:直徑在0.6-1.0cm一點(diǎn)癌:活檢為癌，手術(shù)標(biāo)本未見癌⑴外生型⑵潰瘍型⑶浸潤、縮窄型⑷膠樣型2.中晚期癌⑴外生型：息肉型或蕈傘型蕈傘型胃癌⑴外生型：息肉型或蕈傘型隆起息肉型結(jié)腸癌蕈傘型食管癌⑵潰瘍型原因：部分癌組織壞死脫落形成特點(diǎn)：大，邊緣隆起呈火山口狀潰瘍型胃癌良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別

良性潰瘍（胃潰瘍）惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）外形圓或橢圓皿狀或火山口狀大小直徑＜2cm直徑＞2cm深度較深較淺邊緣整齊，不隆起不整齊，隆起底部較平坦凹凸不平，出血、壞死周圍皺襞向潰瘍集中皺襞中斷，粘膜結(jié)節(jié)狀肥大鑒別點(diǎn)外形大小深度邊緣底部周圍粘膜潰瘍型胃癌表面：火山口狀切面：浸潤性生長⑶浸潤、縮窄型浸潤型胃癌⑶浸潤、縮窄型彌漫浸潤型胃癌

革囊胃

縮窄型食管癌