綜合醫(yī)院抑郁焦慮問題課件

心身疾病及常見的

綜合性醫(yī)院抑郁和焦慮的問題為什么要與綜合醫(yī)院醫(yī)生討論絕大多數疾病的發(fā)生是多種因素〔包括生物、心理、社會環(huán)境因素〕綜合作用的結果不管是綜合醫(yī)院或/和各種?？漆t(yī)院所效勞的患者不可能簡單的分為純軀體〔器質〕性疾病和純心理疾病大量以心理問題為主或與心理疾病有關而以軀體形式表現的患者，首診于綜合醫(yī)院；被無視、漏診，未得到治療生物-心理-社會模式的方法心理疾病生物 心理社會生物-心理-社會醫(yī)學模式生物-心理-社會醫(yī)學模式的開展方向近期對神經生物學、心理學、遺傳學領域知識了解的增多讓我們再津津樂道于心身疾病是否是一種特殊疾病而變得沒有意義。更為有意義的是我們應該應用專業(yè)的心身醫(yī)學態(tài)度,將注意力集中于無論罹患何種疾病或出現何種病癥的病人之心理、社會和生物因素之間可能的相互關系。新模式帶來醫(yī)學效勞的四個擴大由生理效勞擴大到心理效勞醫(yī)院內效勞擴大到醫(yī)院外效勞醫(yī)療效勞擴大到預防效勞技術效勞擴大到社會效勞看病/治病看病人/治病人心身疾病的概念身心反響(somato-psychiatricreaction)：患軀體疾病后出現的一系列心理變化。心身反響(psychosomaticreaction)：與心理因素密切相關的軀體疾病。心身疾病(psychosomaticdiseases):又滿意理生理障礙(psycho-physiologicaldisorders)，是一組綜合征或軀體疾病，它們的發(fā)生、開展和防治與心理因素密切相關。心身疾病的定位廣義心身疾病軀體疾病心身疾病心身障礙神經癥精神病歸納軀體疾病的起因、病程、及處理都是由社會心理因素決定的，因此并非所有潰瘍都是單純的心身疾病，也并非所有癌癥都完全是由生物性因素導致的。

絕大多數疾病都可以是心身疾病!心身疾病的影響略高于1/3的病人是軀體疾病缺乏1/3的病人是心理疾病其余的1/3是與心理因素密切相關的軀體疾病即心身疾病。吳文源.綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生概述.上海精神醫(yī)學,2003;3-5.劉增垣.21世紀疾病譜與心身疾病研究.醫(yī)師進修雜志,1998;8:445-447.據國內統(tǒng)計，在綜合性醫(yī)院內科初診病人分類中：心身疾病的范圍內分泌代謝系統(tǒng):

甲狀腺功能亢進、突眼性甲狀腺腫、糖尿病、精神性煩渴、肥胖癥。神經系統(tǒng):

月經緊張性頭痛、偏頭痛、抽搐、書寫痙攣、痙攣性抖頸、自主神經功能失調。泌尿及生殖系統(tǒng):

遺尿、陽痿、激惹性膀胱炎、月經紊亂、經前緊張癥、功能性子宮出血。骨骼肌肉系統(tǒng):

類風濕關節(jié)炎、月幾痛、頸臂綜合征、腰背部肌肉疼痛消化系統(tǒng):

胃十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎、腸易激惹綜合征、神經性厭食、肥胖病、神經性多飲、神經性嘔吐、功能性消化不良。心血管系統(tǒng):

原發(fā)性高血壓病、冠心病、心律失常、神經性心絞痛、低血壓病、心臟神經癥。呼吸系統(tǒng):

支氣管哮喘、過度換氣綜合征、神經性咳嗽、功能性胸痛。皮膚系統(tǒng):

神經性皮炎、草麻疹、疹癢癥、濕疹、斑禿、銀屑病、多汗癥。肖方案.心身疾病(上).新醫(yī)學,1999;10:614-615.心身疾病的治療原那么心-身同治原那么心身疾病應采取心、身相結合的治療原那么，但對于具體病例，那么應各有側重。

心理干預目標消除心理社會刺激因素消除心理學病因消除生物學病癥常見的綜合性醫(yī)院抑郁/焦慮問題綜合性醫(yī)院的社會心理問題符合心身疾病診斷(ICD-10)：44.3%有社會心理問題(SCL-90)：43%需要干預(專家意見)：41%提示1：綜合性醫(yī)院的社會心理問題既廣泛又嚴重，醫(yī)生相對缺乏技術和認識，會診聯絡落后，降低工作效率。提示2：在綜合性醫(yī)院要重視心身疾病的診斷和治療問題。(Fritzscheetal.2002)抑郁的定義定義：由多種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境及情感障礙。精神科：抑郁癥、惡劣心境和其他精神障礙伴發(fā)的抑郁。綜合科：抑郁綜合征。焦慮指一種對尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗。過度擔憂核心病癥緊張恐懼心率增加肌緊張失眠不安胸悶出汗焦慮的定義抑郁癥的流行病學資料美國普通人群中抑郁癥的患病率為5%，初級醫(yī)療保健人群為8%-15%,65歲以上有軀體疾病老年人高達25%，繼發(fā)于其他急、慢性疾病者為25%-50%，其中以心血管、神經、內分泌疾病為主1。綜合醫(yī)院中50%以上的抑郁癥患者被漏診2。NesseRE,FinlaysonRE-Managementofdepressioninpatientswithcoexistingmedicalillness.AmFamPhysician,1996;53(6):2125-2133BalestrieriM，BisoffiG,TansellaM，etal.Identificationofdepressionbymedicalandsurgicalgeneralhospitalphysicians.GenHospPsychiatry,2002,24(1):4-11焦慮的流行病學資料美國估計正常人群中終身患病機率為5%國外報告一般人口中患病率為4%左右美國全國急診醫(yī)療普查的資料顯示，焦慮是病人求醫(yī)的最常見主訴之一，出現率為11%到綜合醫(yī)院就診的病人中，近1/4會出現抑郁/焦慮病癥DevaneCL,ChiaoE,FranklinM,etal.Anxietydisordersinthe21stcentury:status,challenges,opportunities,andcomorbiditywithdepression.AmJManagCare,2005;11(12Suppl):S344-353.抑郁病癥群三大主要病癥: 情緒低落 思維緩慢 運動抑制其他病癥：多種表現軀體病癥：容易誤診涉及多個系統(tǒng)、器官，往往是就診主訴的主要內容最危險的病癥：自殺 實施自殺的成功率較高，自殺率比一般人群高33.4倍。在重性抑郁癥病人的一生中25%的人有過自殺未遂，15%最終死于自殺。焦慮病癥群心理病癥擔憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不詳預感和驚恐等焦慮情感為主，可伴有注意力不能集中、警覺增高、記憶障礙等

軀體病癥交感興奮的表現，如出汗、瞳孔擴大、血壓升高，心悸、氣短、胸悶、尿頻、排尿困難、腹瀉、性功能障礙等

運動病癥震顫、小動作增多、靜坐不能、往返徘徊及激越等抑郁、焦慮常見的病癥交集圖抑郁癥抑郁情緒缺乏快感體重增加/減少興趣減退

焦慮癥過度警覺廣場恐怖強迫性儀式動作害怕恐懼激越多慮睡眠障礙注意力減退驚恐發(fā)作慢性疼痛胃腸道病癥過度擔憂DavidJNutt.Careofdepressedpatientswithanxietysystems.JClinPsychiatry1999;60[Suppl.17]:23-27抑郁癥廣泛性焦慮驚恐障礙社交焦慮癥創(chuàng)傷后應激障礙強迫癥焦慮障礙是譜系障礙，相互有重疊，常與抑郁共病抑郁癥和焦慮障礙共病率高6050403020100CIDI/DSM-IVMDD與其它NCS-R疾病共病患者的比例(%)焦慮物質濫用沖動控制終生共病12月共病全美最新調查研究結果顯示，全美≥18歲的成人居民(n=9090)，全美共病調查結果(NCS-R)，其中終生共病(n=1530)，12個月共病(n=622)，焦慮障礙包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCDKesslerRC,BerglundP,DemlerO,etal.Theepidemiologyofmajordepressivedisorder:resultsfromtheNationalComorbiditySurveyReplication(NCS-R)

JAMA,

2003;289(23):3095-105.抑郁、焦慮與軀體疾病互為因果抑郁焦慮可能是軀體疾病的一種直接后果抑郁焦慮可能誘發(fā)或促發(fā)軀體疾病軀體疾病可以抑郁焦慮等精神病癥表現抑郁焦慮亦可表現為各種軀體不適的病癥抑郁焦慮加重了軀體疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情緒而延誤了軀體疾病的治療甚至導致療效不佳及時診斷和治療抑郁、焦慮的重要性減低病人的痛苦和死亡危險完全意義上的健康改善社會功能減低醫(yī)療費用提高軀體疾病患者治療依從性突出的綜合性醫(yī)院焦慮問題綜合醫(yī)院焦慮問題非常突出大多數心理障礙或精神疾病患者首先是在綜合醫(yī)療機構中就診，全世界的情況根本相似。抑郁癥在綜合醫(yī)院內科門診病人中的患病率為2.6%－29.5%〔平均為10.4％〕1。綜合醫(yī)院就診病人中最常見的精神科診斷為抑郁癥(12.8%)和廣泛性焦慮癥(10.8%)2。焦慮障礙存在于各科住院或非住院患者中，有15%-48%的病人病程遷延達10年以上，而各類焦慮障礙的誤診率可達50%以上3。有1項研究說明，高達20%的病人在過去6個月里曾接受過苯二氮卓類治療4。綜合醫(yī)院病人為什么會出現焦慮病癥對健康的過分關注疑病、疑醫(yī)慢性病程對死亡或殘疾的擔憂器質性原因內分泌異常社會壓力-恥病感、污名化，比方性病、精神障礙經濟負擔人格因素焦慮通常以軀體病癥主訴為主Bridge等調查顯示，84%的焦慮或抑郁病人是以軀體不適為主訴，只有17%的焦慮或抑郁病人是以心理病癥為主訴?！?00例綜合醫(yī)院病人〕Kroenke等人研究比較了1000例綜合醫(yī)院病人中軀體病癥與心理障礙之間的關系，發(fā)現焦慮障礙病人伴有9項以上軀體病癥者為48%，伴6-8項者為30%，伴4-5項者為13%，伴2-3項者為7%，伴0-1項者僅為1%大多數焦慮障礙病人伴有明顯的軀體病癥主訴。 常見的表現為:失眠(35%)、胸痛(33%)、腹痛(31%)、(頭痛28%)和疲乏(26%)季建林.住院病人的焦慮障礙.中國臨床醫(yī)學雜志，1998；2：101-103問題：軀體疾病中的焦慮患病率高診斷率偏低未治療治療不充分由于患者未尋求或接受治療導致疾病負擔的存在軀體疾病中的焦慮病癥癌癥卒中心臟病腸易激綜合癥糖尿病HIV內分泌疾病慢性疼痛纖維肌痛許多軀體疾病患者存在著焦慮焦慮和軀體疾病的關系*對年齡和性別進行校正**P<0.001↑P<0.05**********↑BowenRC,SenthilselvanA,BaraleA.Physicalillnessasanoutcomeofchronicanxietydisorders.CanJPsychiatry2000;45:459-464。軀體病癥阻礙對焦慮及抑郁的識別以軀體病癥為主訴的病人診斷正確率缺乏50%在家庭醫(yī)療診所中，76%的抑郁或焦慮障礙患者主要表現為軀體病癥軀體病癥降低醫(yī)生對精神障礙的識別率，從77%降至22%

GurejeO,SimonGE,UstunTB,etal.Somatizationincross-culturalperspective:aWorldHealthOrganizationstudyinprimarycare.AmJPsychiatry,1997;154(7):989-995.KirmayerLJ,RobbinsJM,DworkindM,etal.Somatizationandtherecognitionofdepressionandanxietyinprimarycare.AmJPsychiatry,1993;150:734–741.焦慮對生活質量的影響長期處于焦慮狀態(tài)可以引起諸多疾病，如焦慮性神經官能癥，高血壓、糖尿病、神經性皮炎等心身疾病急性焦慮發(fā)作時，往往易引起腦血管意外或心肌堵塞而死亡，故應對焦慮及時處理治療

焦慮常與抑郁癥、強迫癥共病，而患者往往不予重視，致使最正確治療時機喪失，從而導致社會功能的明顯下降甚至喪失心晴行動方案幫助病人撥開灰暗情緒重現開朗心晴對象：漢族，>=15歲，意識清楚,能獨立清晰地答復以下問題研究方法資料收集準備階段調查階段HAD>=9高患病率研究結果HAD:抑郁和/或焦慮病癥20-25%,產后為6%HAMA/HAMD:在上述出現焦慮/抑郁病癥的樣本中，其中到達中等嚴重程度抑郁和/或焦慮39-73%,產后為27%各城市所研究病種抑郁和/或焦慮患病率各有側重： 北京：PD23%;上海:腦卒中、PD、癲癇35-39% 廣州和成都:IBS〔35%和33%〕和FD〔33%和26%〕HAD陽性者中:

既往焦慮診斷:1.3-5.3%，抑郁診斷:3.7-15.3%HAMA>13