病歷書寫實(shí)用手冊(cè)

本手冊(cè)涵蓋了西醫(yī)病歷書寫基本要求，西門（急）診病歷、住院病歷的書寫格式和西醫(yī)病歷范例等內(nèi)容。適用于醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中查閱、指導(dǎo)及應(yīng)用。希望此手冊(cè)能為廣大醫(yī)務(wù)人員日常臨床工作中提供更好的幫助。

前言病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷質(zhì)量的高低是醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)、分析能力、學(xué)術(shù)思想、醫(yī)療作風(fēng)與醫(yī)院管理水平的具體反映。為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《病歷書寫基本規(guī)范》編寫了《病歷書寫規(guī)范實(shí)用手冊(cè)》。本手冊(cè)涵蓋了西醫(yī)病歷書寫基本要求，西門（急）診病歷、住院病歷的書寫格式和西醫(yī)病歷范例等內(nèi)容。適用于醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中查閱、指導(dǎo)及應(yīng)用。希望此手冊(cè)能為廣大醫(yī)務(wù)人員日常臨床工作中提供更好的幫助。第一部分基本要求一、病歷概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，須有資質(zhì)醫(yī)師（護(hù)士）簽名。二、病歷文字及用語要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。三、病歷書寫的種類及記錄內(nèi)容（一）門（急）診病歷格式及記錄內(nèi)容門診病歷本：即目前各醫(yī)院門診應(yīng)用的有患者保存的門診簡(jiǎn)要病歷。門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁：內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。接診醫(yī)師應(yīng)注意認(rèn)真填寫。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（二）住院病歷種類1.住院病歷：包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（三）規(guī)范住院病歷書寫名稱1.住院病歷是患者在住院期間的全部診療資料，必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定名稱規(guī)范書寫，如：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。不得隨意用“入院志”、“住院志”、“住院記錄”、“再入院志”等名稱。2.病程記錄：分首次病程記錄、病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。不得用“首次病程志”、“首程記錄”、“術(shù)后志”“術(shù)后首程”等不規(guī)范名稱。3.轉(zhuǎn)科記錄：不用“轉(zhuǎn)出志”、“轉(zhuǎn)入志”等。4.階段小結(jié)：不用“病歷小結(jié)”、“月小結(jié)”等。5.出院記錄：不用“出院小結(jié)”、“出院總結(jié)”等。6.交、接班記錄：不用“交、接班志”等。7.死亡記錄：不用“死亡小結(jié)”、“死亡總結(jié)”。8.手術(shù)記錄：不用“手術(shù)志”、“手術(shù)總結(jié)”等。9.手術(shù)同意書：不用“手術(shù)協(xié)議書”、“手術(shù)合同書”等。10.規(guī)范診斷：入院記錄應(yīng)用初步診斷，出院診斷；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)用入院診斷，出院診斷；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，入院診斷，死亡診斷；交（接）班記錄，入院診斷，目前診斷；轉(zhuǎn)科記錄，入院診斷，目前診斷；11.首次病程記錄中的診療計(jì)劃，不能用“診療意見”、“治療計(jì)劃”等。第二部分病歷書寫人員資格、時(shí)限的要求一、病歷書寫人員資格要求（一）醫(yī)務(wù)人員需按照規(guī)定的內(nèi)容書寫病歷，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（二）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（三）書寫病歷的醫(yī)師規(guī)定：門（急）診病歷記錄，由接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）；入院記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)、特殊檢查、特殊治療同意書，由經(jīng)治醫(yī)師書寫；首次病程記錄、日常病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；日常病程記錄也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名；交（接）班記錄由交（接）班醫(yī)師書寫完成；轉(zhuǎn)科記錄，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫；有創(chuàng)診療操作記錄，由操作醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師）書寫；會(huì)診記錄，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫；麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉同意書、麻醉記錄及麻醉術(shù)后訪視記錄，由麻醉醫(yī)師記錄；手術(shù)記錄、由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名；手術(shù)安全核查記錄，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方簽字確認(rèn)；手術(shù)清點(diǎn)記錄，由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名確認(rèn)；術(shù)后首次病程記錄，由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫；病重（病危）患者護(hù)理記錄，由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄并簽字；病危（重）通知書，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情并簽字；輔助檢查報(bào)告單，由報(bào)告人員簽名或者印章（備案）；醫(yī)囑單由醫(yī)師書寫簽字、執(zhí)行護(hù)士簽名（備案）；疑難病例討論記錄、急危重患者的搶救記錄，主持人需審核討論記錄并簽字。二、書寫病歷的時(shí)限要求1.24小時(shí)內(nèi)完成的病歷：入院記錄、再次或多次入院記錄；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；死亡記錄、出院記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房記錄（術(shù)者）；2.常規(guī)會(huì)診醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診并記錄；3.及時(shí)完成的記錄：門（急）診病歷記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉記錄；4.需即刻完成的記錄：術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病危（重）通知書，病重（病危）患者護(hù)理記錄；會(huì)診記錄急會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并即刻完成會(huì)診記錄；5.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；6.患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄；7.交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄；患者轉(zhuǎn)出科室前醫(yī)師完成轉(zhuǎn)出記錄；8.患者死亡一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄；9.手術(shù)前完成手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論；輸血前完成輸血治療知情同意書；實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，完成特殊檢查、特殊治療同意書；麻醉前完成麻醉同意書、術(shù)前麻醉訪視記錄；10.上級(jí)醫(yī)師查房記錄，主治醫(yī)師（中級(jí)別醫(yī)師）首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，每周至少查房3次；主任醫(yī)師（最高級(jí)別醫(yī)師）72小時(shí)內(nèi)完成，每周至少查房2次；11.一個(gè)月完成階段小結(jié)。12.日常病程記錄，對(duì)病?；颊卟∏樽兓S時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次；對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄。第三部分病歷書寫格式及范例一、門（急）診病歷格式（一）初診病歷記錄：1.時(shí)間：按24小時(shí)制，記錄到分鐘。2.主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。3.現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點(diǎn)突出（包括本次患者的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。4.既往史：簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。5.體格檢查：一般情況，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。6.診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱后標(biāo)注“？”。7.治療意見：包括進(jìn)一步檢查措施或建議；所用藥品（藥品名稱、劑量、用法等）；出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注意事項(xiàng)（生活飲食注意點(diǎn)，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門診日期，隨訪要求等）；須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書。當(dāng)患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時(shí)，應(yīng)請(qǐng)患者及其家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名。8.醫(yī)師簽名。（二）復(fù)診病歷記錄：1.主訴及簡(jiǎn)要病史：對(duì)同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”?，F(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用與其他治療效果，有無藥物不良反應(yīng)，有無新的癥狀出現(xiàn)。2.體格檢查：重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。3.輔助檢查結(jié)果：對(duì)上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄。4.診斷：無變化者可寫“同上”或不寫，有改變者應(yīng)寫新的診斷。5.治療處理意見及醫(yī)師簽名要求同初診。（三）門（急）診病歷范例：1.門（急）診初診病歷2010-04-09，10：30心內(nèi)科勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。8年來經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前受涼后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢水腫、尿少等。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。無高血壓、氣管炎等病史。T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg.呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。咽部充血，雙側(cè)扁桃休II°腫大，無膿性滲出物。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細(xì)小水泡音。心界向左擴(kuò)大，心率140次/分，心律絕對(duì)不齊，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6級(jí)收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有中度舒張中晚期隆隆樣雜音。脈搏短絀，86次/分。肝于右肋下2cm處可及，質(zhì)韌、光滑、緣鈍，脾未觸及。雙下肢I(xiàn)I°凹陷性水腫，無杵狀指（趾）。初步診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心律失常快速心房顫動(dòng)心功能III級(jí)診療意見：心電圖、胸片、心臟彩超。血WBCDC，ESR，肝功，腎功，血生化、BNP、TNT、Mb。住院（患者拒絕，已向其家屬說明病情并請(qǐng)患者簽字），病情重，再次建議患者轉(zhuǎn)急診留觀。西地蘭0.4mg10%葡萄糖20ml，靜脈緩慢注射（推15min），st.青霉素G80萬單位imq6h×3d（青霉素皮試陰性后注射）。地高辛0.25mgpoqd×3d.雙氫克尿噻25mgpobid×3d。10%氯化鉀10mlpotid×3天。開病假證明3天，三日后復(fù)診。醫(yī)師：李××2.門（急）診復(fù)診病歷2010-04-13，9：30心內(nèi)科病史同前。經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢水腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率94次/分，心律仍絕對(duì)不齊，兩肺底濕啰音較前減少。肝大右肋下1cm，雙下肢I(xiàn)°凹陷性水腫。血常規(guī)：WBC11×109/L，N78%，ESR40mm/h心電圖：心房顫動(dòng)，V3u＞T，提示低鉀。初步診斷：同前診療意見：住院治療醫(yī)師：王××二、入院記錄書寫內(nèi)容及要求入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（一）入院記錄的內(nèi)容要求：1.入院記錄應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師書寫，并于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。入院時(shí)間、記錄時(shí)間記錄到分鐘。3.主訴”是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精煉，一般不超過20個(gè)字。主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名。一些無癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴。主訴癥狀多于一項(xiàng)是，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過3個(gè)。4.現(xiàn)病史“是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。5.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展的情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過與結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，有院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過和效果。對(duì)患者提供的藥品、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在現(xiàn)病史內(nèi)。6.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號(hào)。手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何種手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度診療及結(jié)果等。7.個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史。個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡（記錄格式：初潮年齡—行經(jīng)期天數(shù)/間隔天數(shù)末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。8.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。9.體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈博、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。10.應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽性體征必要時(shí)畫圖。11.心要時(shí)檢查記錄肛門直腸、外生殖器。12.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分記錄。13.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。14.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。15.?？魄闆r：外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等專科需寫?？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見專科情況”。16.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。17.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院的情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫診斷時(shí)，病名要規(guī)范，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（二）再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄，于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（三）24小時(shí)入出院記錄書寫要求1.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2.在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。4.患者入院超過8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。（四）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，要求于患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。（五）住院病歷范例：入院記錄范例-1入院記錄姓名：王××職業(yè)：退休工人性別：男出生地：北京豐臺(tái)區(qū)X街道X樓年齡：68歲入院時(shí)間：2014-04-10，14：00民族：漢族記錄日期：2010-04-10，17：30婚姻：已婚病史陳述者：患者本人主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰22年，伴心慌、氣急2年，加重半月?，F(xiàn)病史：患者22年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，每年多在秋末冬初時(shí)發(fā)作2-3次，每次發(fā)作持續(xù)7-10天，經(jīng)“紅霉素”、“咳必清”等藥物治療可好轉(zhuǎn)?；颊?1年前咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)3個(gè)月以上，早晚尤劇，每日痰量10-20ml，為白色泡沫樣，咳嗽、咳痰加重時(shí)伴有心慌和活動(dòng)勞累后氣短，日常生活尚可自理。多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”，經(jīng)常不規(guī)律服用止咳、祛痰、平喘藥，效果尚可。2年前開始，咳嗽及咳白色泡沫痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無明顯季節(jié)性。有時(shí)伴有發(fā)熱，多在38℃左右，不伴有盜汗，每日痰量50-60ml，急性加重時(shí)痰量可增加至100ml左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，日常生活明顯受限。曾在本市××醫(yī)院住院3次，均診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺心病”。經(jīng)“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯蝶啶”等藥物治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受涼后，上述癥狀再次加重，咳黃色膿性痰，不易咳出，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，食欲差伴有輕度惡心，無嘔吐、腹瀉，尿量減少。在社區(qū)醫(yī)院經(jīng)“青霉素”、“消咳喘”等藥治療（具體劑量不詳），病情未見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。門診檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11×109/L，中性80%。X線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm，心影大小正常。影像學(xué)診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。門診以“慢性阻塞性肺病急性發(fā)作”、“肺心病”收入院。本次發(fā)病以來，精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，大便干燥，3-4天排便一次，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腦”、“流腮”等傳染病。否認(rèn)高血壓、冠心病和糖尿病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史。吸煙40年，每天10支左右；2004年已戒煙。無飲酒嗜好。車間工人，無工業(yè)毒物，粉塵及放射性物質(zhì)接觸史?；橛贰?3歲結(jié)婚，育有1子，配偶及孩子均身體健康。家族史：父于1975年病故，死因不明。母于1989年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳傾向的疾病。體格檢查T36℃P100次/分R32次/分BP90/60mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神煩躁，半臥位，呼吸困難，查體欠合作。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無水腫，球結(jié)膜輕度水腫，兩側(cè)瞳孔等大而圓，對(duì)光反射靈敏。鼻無畸形，通氣良好。外耳道無膿性分泌物?？诖桨l(fā)紺，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部充血。頸部活動(dòng)自如，無頸靜脈怒張，氣管居中。桶狀胸，肋間隙增寬，吸氣時(shí)呈“三凹征”，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語音震顫對(duì)稱。叩診呈過清音。聽診雙肺呼吸音減弱，呼吸音延長(zhǎng)，雙上肺可聞及大量干性啰音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心前區(qū)無隆起，劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及震顫。心界扣不出，心率100次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，輕度觸痛：脾未觸及。移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢膝關(guān)節(jié)下中度凹陷性水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。輔助檢查2010-04-10血常規(guī)：白細(xì)胞11×109/L，中性80%，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白156g/L，血小板411×109/L。2010-04-10X線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm，心影大小正常。初步診斷：慢性阻塞性肺病性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能失代償期醫(yī)師：趙××入院記錄范例-2（現(xiàn)病史）入院記錄姓名：xxx職業(yè)：售貨員性別：男出生地：xx省xx市xx縣xx鎮(zhèn)年齡：xx歲入院日期：2018年7月26日14：00民族：漢族記錄日期：2018年7月26日15：20婚姻：已婚病史陳述者：患者及家屬主訴：發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐3年。現(xiàn)病史：患者3年前勞動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失。隨即倒地，頭向右側(cè)偏斜，雙眼上翻，伴雙上肢屈曲、手握拳，雙下肢強(qiáng)直狀抽搐，發(fā)作時(shí)面部青紫、流延，無舌咬傷及小便失禁，持續(xù)約6分鐘左右緩解。清醒后感全身乏力、困倦欲睡。次日到昭通市人民醫(yī)院就診，診斷為“癲癇”，予“丙戊酸鈉片”600mg口服，每日三次。服藥三年來仍時(shí)有發(fā)作，平均每年發(fā)作2次，癥狀同前，均因勞累或劇烈活動(dòng)而誘發(fā)，發(fā)病前均無預(yù)感先兆，因癥狀控制不滿意，故來我院就診。門診以“癥狀性癲癇”收住入院。發(fā)病來無頭痛、頭暈、發(fā)熱，無記憶力下降及智力減退，無惡心、嘔吐，睡眠安穩(wěn)，食欲尚好，每日8兩，無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及肉眼血尿，無腹瀉及便血。既往史：25年前自二樓墜下，昏迷8天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“為腦挫裂傷”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核史等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于xx省xx市xx縣xx鎮(zhèn)，未到過流行病及傳染病區(qū)，無煙酒嗜好，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史?；橛罚?9歲結(jié)婚，愛人健康，未育。家族史：父母健在，1兄1弟均體健，否認(rèn)家族遺傳性病史。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄范例：24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓名：劉××職業(yè)：學(xué)生性別：男入院日期：2010-04-10，15：00年齡：7歲出院日期：2010-04-11，12：00主訴：右腹股溝部可復(fù)性包塊5年。入院情況：5年前其家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒右腹股溝有一包塊，不痛，捫之質(zhì)軟，平臥后自行消失。以后在哭鬧、咳嗽和用力時(shí)出現(xiàn)，并增至乒乓球大小，但無腹痛、嘔吐、發(fā)熱，家長(zhǎng)用手按摩局部也可消失。未用過其他方法治療，今住院要求手術(shù)治療。查體：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，肺、心、腹無異常發(fā)現(xiàn)。站立時(shí)右側(cè)腹股溝處可見橢圓形包塊，約4cm×3cm×3cm，達(dá)陰囊上方，質(zhì)軟，不透光，在包塊處可聽到腸鳴音。患者仰臥，用手法很容易將包塊還納，腹股溝外環(huán)可容2指。入院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝診療經(jīng)過：入院后，給予詢問病史、查體及對(duì)癥處理治療。因家中有事，不能繼續(xù)住院治療，故要求出院。出院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝出院醫(yī)囑：1.避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2.擇期手術(shù)。醫(yī)師：王××24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄范例：24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄姓名：段×職業(yè)：農(nóng)民性別：男入院日期：2010-04-12，8：30年齡：76歲死亡時(shí)間：2010-04-12，17：50主訴：咳嗽，咳痰10天，氣喘、心慌2天。入院情況：患者10天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，自服“紅霉素”、“傷風(fēng)止咳糖漿”后不見好轉(zhuǎn)，近2天出現(xiàn)氣喘、心慌、尤以活動(dòng)后明顯。昨天在社區(qū)醫(yī)院輸液治療一次（用藥不詳），未見好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)惡心。1年前曾患“急性心肌梗死”。查體：T36℃，P100次/分，R23次/分，BP95/75mmHg。神情淡漠，唇微紺，面部輕度水腫。中度呼吸困難，雙肺叩清音，呼吸音粗糙，中下肺底可聞及干濕性啰音及細(xì)小水泡音。心界不大，心率100次/分，心律規(guī)整，心音低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未觸及肝脾?；?yàn)：白細(xì)胞11×109/L，中性85%。胸片：雙肺紋理增粗，雙肺下野可見小片狀陰影。心電圖：陳舊性下壁心肌梗死。入院診斷：1.支氣管肺炎2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病陳舊性下壁心肌梗死心功能IV級(jí)診療經(jīng)過：入院后給予擴(kuò)感染、化痰、止咳等治療后，病情有所好轉(zhuǎn)。17：05患者去廁所大便后，突發(fā)喘憋并進(jìn)行性加重，咳嗽頻繁并咯出大量粉紅色泡沫狀痰，其子扶回病床后不能平臥。接到呼救信號(hào)后，值班護(hù)士、醫(yī)師立即到達(dá)病房。查體：皮溫不高，呼吸急促、達(dá)36次/min，血壓185/120mmHg。神志尚清，煩躁不安、言語斷續(xù)，大汗淋漓，面色灰色，唇舌發(fā)紺。雙肺布滿濕啰音并有稀疏的哮鳴音。心率135次/min，心律不齊，偶聞早博，心尖部及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。初步診斷：急性左心衰竭--急性肺水腫。快速處置：患者難于維持坐姿，取半臥位：高流量鼻導(dǎo)管給氧；心電、血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)；迅速建立靜脈通路，給予硝普鈉泵入（30ug/min起始），呋塞米20mg靜注，毛花苷丙0.4mg靜注。5min后，血壓降至136/72mmHg，但患者病情無好轉(zhuǎn)，于17：10突然出現(xiàn)室顫，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽泣樣呼吸繼而呼吸停止。立即心肺復(fù)蘇：背部墊板--仰臥位，胸外按壓，仰頭抬頦開放氣道--簡(jiǎn)易呼吸器支持呼吸，電除顫（單相波360J），腎上腺素1mg生理鹽水20ml快速靜脈注射。急請(qǐng)麻醉科會(huì)診擬行氣管插管，插管成功后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，對(duì)A/C模式，f12次/min，Vt500ml，PEEP5cmH20，F(xiàn)i02100%，監(jiān)測(cè)顯示患者Sp02為100%。除顫放電后立即并不間斷地行胸外按壓與機(jī)械通氣，約10s后監(jiān)測(cè)顯示仍為室顫，速予胺碘酮300mg快速靜脈注射，再給腎上腺素1mg生理鹽水20ml快速靜注，注射完畢后經(jīng)約30s的胸外按壓與機(jī)械通氣，仍示室顫，迅速給予第二次電除顫，能量同前，患者心電圖變?yōu)橹本€。此后，胸外按壓與機(jī)械通氣持續(xù)進(jìn)行：每3min給予腎上腺素1mg生理鹽水20ml快速靜注1次：急行動(dòng)脈血?dú)夥治?，提示代謝性酸中毒，迅速給予5%NaHCO3100ml快速靜脈滴注，心電圖一直呈直線。經(jīng)過35min的搶救，患者仍無意識(shí)、無呼吸、無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)均呈直線，于17：40宣布死亡。李××主任醫(yī)師、張××主治醫(yī)師、趙××住院醫(yī)師、麻醉科李××醫(yī)師、王××主管護(hù)師、劉××護(hù)士、孫××護(hù)士參加搶救?；颊邇鹤訐尵葧r(shí)在場(chǎng)，對(duì)死因及搶救治療措施無異議，不同意做尸體解剖，已簽字。死亡原因：急性左心衰竭死亡診斷：1.支氣管肺炎2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病陳舊性下壁心肌梗死急性左心衰竭心功能IV級(jí)醫(yī)師：張×/王×（六）首次病程記錄書寫要求：首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師）在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排，提出針對(duì)疾病的健康宣教內(nèi)容。首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見解。首次病程記錄范例：2010-12-06，13：10首次病程記錄患者，×××，女性，67歲，主因“勞累胸痛2個(gè)月”于2010年12月6日12：00由門診收入院。一、病歷特點(diǎn)：1.老年女性，病程短。2.患者2個(gè)月前開始出現(xiàn)勞累及情緒激動(dòng)時(shí)胸骨中下段壓迫性疼痛，范圍手掌大小，向左肩放射，無胸悶、心悸及大汗，休息5分鐘可緩解，每日發(fā)作1-2次。3.既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病史八年，未規(guī)律服藥，平時(shí)血壓波動(dòng)在180-140/100-80mmHg。否認(rèn)糖尿病史。否認(rèn)藥物過敏史。4.入院查體：BP170/85mmHg，神清，精神可。口唇不紺，頸靜脈未見怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。5.輔助檢查：心電圖示竇性心律，II、III、AVF、V5、V6ST段水平下移0.05-0.1mV.二、擬診討論（一）根據(jù)患者癥狀、體征以及目前輔助檢查結(jié)果，結(jié)合患者既往疾病史，初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，勞力型心絞痛。診斷依據(jù)：患者2個(gè)月來反復(fù)出現(xiàn)勞累及情緒激動(dòng)時(shí)胸骨中下段壓迫性疼痛，范圍手掌大小，向左肩放射，休息5分鐘可緩解。疼痛的部位、性質(zhì)、誘因持續(xù)時(shí)間及緩解方式均符合典型勞力型心絞痛。發(fā)作時(shí)心電圖見心肌缺血引起的ST段下移，同時(shí)有高齡、高血壓病等冠心病危險(xiǎn)因素，故心絞痛診斷明確。但仍需與以下疾病鑒別：1.急性心肌梗死：多為無誘因出現(xiàn)劇烈胸痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含服硝酸甘油不緩解。常伴有休克、心律失常及心力衰竭。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波，心肌酶升高，肌鈣蛋白陽性。本患者為勞累性胸痛，持續(xù)時(shí)間短，休息后緩解。心電圖未見ST段抬高及異常Q波，心肌酶正常，故目前不支持急性心肌梗死診斷。2.急性肺動(dòng)脈栓塞：肺動(dòng)脈大塊栓塞常引起胸痛、氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，本患者臨床表現(xiàn)及心電圖所示不支持此診斷。3.心臟神經(jīng)官能癥：多于疲勞后出現(xiàn)胸痛，為短暫刺痛或持久隱痛，喜嘆氣樣呼吸。含硝酸甘油無效或10余分鐘見效，常伴有神經(jīng)衰弱癥狀，心電圖無異常。本患者為典型勞力型心絞痛，且心電圖見ST段下移，故不支持。（二）高血壓病3級(jí)（極高危）：發(fā)現(xiàn)高血壓病史8年，未規(guī)律服藥，平時(shí)血壓波動(dòng)在180-140/100-80mmHg。入院血壓BP170/85mmHg，診斷明確。三、診療計(jì)劃：（一）低鹽、低脂流質(zhì)飲食。（二）臥床休息，吸氧。（三）監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶變化，觀察有無急性心肌梗死。（四）靜點(diǎn)硝酸甘油，口服阿司匹林、倍他樂克、辛伐他汀等藥物抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)冠、改善心肌代謝等治療。（五）指導(dǎo)病人戒煙、限酒、合理膳食、控制休息、注意休息，保持心情舒暢。（六）向患者及家屬交代病情，患者及家屬表示理解。醫(yī)師：張××（七）日常病程記錄書寫要求日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。日常病程記錄書寫的間隔時(shí)間依據(jù)患者的病情而定。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)三天（至少有一次手術(shù)者查看患者記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。日常病程記錄的內(nèi)容包括：患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中；對(duì)重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。記錄各種診療操作的詳細(xì)過程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會(huì)診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血量、無輸血反應(yīng)等。醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見等。向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可請(qǐng)患者簽字。病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、治療計(jì)劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見，診療有計(jì)劃，切忌記流水帳。日常病程記錄范例2020-04-11，7：30患者訴床上排尿時(shí)氣促明顯，現(xiàn)進(jìn)食早餐感氣促。查體：平臥位，血壓120/65mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及干鳴音，右下肺出現(xiàn)細(xì)濕啰音，心率65次/分，律齊，心音可，未聞及雜音及心包摩擦音，腹軟，雙下肢無水腫。心電圖：竇律，ST段I、II、III、aVF、V2-6抬高0.1-0.4mv，T波I、II、aVL、V2-6倒置，呈急性廣泛前壁心梗演變期改變。目前入量1941ml，尿量1150ml。考慮心功能不全，給予硝普鈉泵入擴(kuò)管減輕心臟負(fù)荷，維護(hù)心功能，憋氣癥狀逐漸緩解。醫(yī)師：劉××（八）上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求1.上級(jí)醫(yī)師查證記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次，術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房，并及時(shí)完成相應(yīng)查房記錄。3.科主任或具有副主任以上（高級(jí)別醫(yī)師）專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。4.上級(jí)醫(yī)師首次查房直接關(guān)系到患者整個(gè)的住院診療過程，應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論，提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃，制訂具體醫(yī)囑。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄不能雷同于首次病程記錄。5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，至少每周1次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析評(píng)估、預(yù)后和診療意見等。6.對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。7.下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級(jí)醫(yī)師同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改審閱下級(jí)醫(yī)師書寫的查房記錄并確認(rèn)簽字。上級(jí)醫(yī)師查房記錄范例-12020-04-12，9：00王××主任醫(yī)師查房記錄王××主任醫(yī)師查房，詢問病史無補(bǔ)充。查體：平臥位，神清，精神差，口唇不紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未及雜音及附加音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。分析患者為中老年男性，急性下、后壁心梗入院，行急診PCI術(shù)，于LCX植入兩枚支架。目前術(shù)后低血壓狀態(tài)，血壓80/50mmHg左右，應(yīng)考慮以下幾方面原因：（1）患者冠脈左優(yōu)勢(shì)，RCA發(fā)育小，LCX較大，LCXP-m閉塞，LADm-d彌漫病變50-90%，LCX閉塞后引起大面積心梗，推測(cè)梗死面積近50%，可造成泵功能受累，出現(xiàn)心梗后低心排狀態(tài)。（2）患者入院時(shí)胸痛伴大汗，液體丟失多，納差，存在血容量不足。（3）患者下壁心梗，刺激迷走神經(jīng)，可引起迷走反射造成血壓低。（4）出血因素？目前橈動(dòng)脈穿刺處局部良好，血常規(guī)正常，可除外此種可能。治療上給予適量補(bǔ)液及多巴胺泵入維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)。患者心梗面積大，泵功能低下狀態(tài)，液體補(bǔ)足后可能發(fā)生心功能不全，需補(bǔ)液治療同時(shí)注意心功能觀察，若出現(xiàn)氣促癥狀，肺底濕羅音等心衰表現(xiàn)，應(yīng)給予多巴酚丁胺強(qiáng)心，硝普鈉擴(kuò)管并酌情利尿以維護(hù)心功能。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師：王××/劉××上級(jí)醫(yī)師查房記錄范例-22020-8-6，8：36王XX主任醫(yī)師查房記錄王XX主任醫(yī)師今晨08：36查房，患者無發(fā)作，食欲好、睡眠安穩(wěn)，大小便未見異常。查體：生命體征平穩(wěn)，眼底檢查：視乳頭粉紅色、圓形，動(dòng)靜脈比例2：3，中央黃斑清晰，無充血、滲出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射敏，心肺（—），全腹無壓痛，肝脾未及，四肢肌力、肌張力正常。生理反射：雙側(cè)肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射正常，雙側(cè)膝腱反射正常，踝反射陰性，踝陣攣陰性。病理反射：雙側(cè)霍夫曼氏征、雙側(cè)巴賓斯基征、雙側(cè)克尼格征、戈登征、奧本海姆征陰性。王XX主任醫(yī)師查房后分析病情：1、男性中年患者，病史3年；臨床表現(xiàn)為間斷發(fā)作性意識(shí)喪失，頭向右側(cè)偏斜，四肢抽搐，流口水，雙眼上翻，符合癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)；2、腦電圖可見：雙側(cè)前顳、中顳區(qū)尖波出現(xiàn)，波及額極；3、頭顱MRI：（1）雙側(cè)額葉、右側(cè)頂葉腦裂畸形并右側(cè)額葉多小腦回畸形，（2）右側(cè)額、頂葉蛛網(wǎng)膜腔囊腫形成；4、有陳舊性腦挫裂傷病史；結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查，同意“癥狀性癲癇”診斷，并且是全面性發(fā)作。陳舊性腦挫裂傷也成立?，F(xiàn)在需要確認(rèn)癲癇的原因到底是繼發(fā)于腦外傷還是腦結(jié)構(gòu)的改變，從核磁片子上看，腦挫裂傷并沒有遺留軟化灶、顱骨骨折、腦膜增厚等征象；而顯現(xiàn)的是1、雙側(cè)額葉、右側(cè)頂葉腦裂畸形并右側(cè)額葉多小腦回畸形，2、右側(cè)額、頂葉蛛網(wǎng)膜腔囊腫形成，說明腦結(jié)構(gòu)有改變；病因不在腦挫裂傷而在腦結(jié)構(gòu)的改變。但仍不能完全排除和既往腦挫裂傷無關(guān)，因?yàn)椴∪水?dāng)時(shí)畢竟昏迷了8天，提示有腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷，傷后很快進(jìn)入昏迷。說明病情還比較嚴(yán)重的，皮質(zhì)功能區(qū)沒有受損或者受損很輕所以沒出現(xiàn)肢體功能、語言功能、感覺等問題。核磁畢竟是影像，也有其局限性，有其看不到的更細(xì)小的結(jié)構(gòu)。該患者的病因很有可能是腦結(jié)構(gòu)改變和既往腦外傷史疊加而來的。需與以下疾病相鑒別：1、癔癥：睡眠狀態(tài)下不會(huì)發(fā)作。沒有器質(zhì)性病變。發(fā)作時(shí)意識(shí)不完全喪失，發(fā)作后可部分回憶，緩慢倒地，抽搐不規(guī)律，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無瞳孔散大及錐體束征等可鑒別；2、暈厥：本病在精神緊張、焦慮、疼痛的情況下發(fā)生持續(xù)數(shù)分鐘的意識(shí)喪失，發(fā)作前后通常伴有出冷汗、面色蒼白、頭重腳輕和乏力等癥狀，無肢體抽搐，肢體肌張力不高；3、短暫性腦缺血發(fā)作：本病為一過性腦供血不足所致運(yùn)動(dòng)和感覺功能缺失，伴有頭暈頭痛，眩暈等癥狀，無肢體抽搐，可排除本診斷?；颊攥F(xiàn)病情穩(wěn)定，無發(fā)作，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、理療及對(duì)癥支持治療，觀察患者病情變化。遵囑執(zhí)行。若患者仍有發(fā)作，可檢查丙戊酸鈉血藥濃度調(diào)整劑量或考慮聯(lián)合其它抗癲癇藥，同時(shí)注意復(fù)查肝腎功能。醫(yī)師：王XX/黃XX（九）疑難病例討論記錄書寫要求1.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確認(rèn)困難或療效不確切病例討論的記錄。2.內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。3.要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記錄綜合意見，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱、修改并簽字。疑難病例討論記錄范例2010-03-19，15：00疑難病例討論記錄討論日期：2010-03-19，9：30主持人：趙××主任醫(yī)師參加人員：王××副主任醫(yī)師，張××主治醫(yī)師，住院醫(yī)師陳××、劉××、鄭××，進(jìn)修醫(yī)師李××和實(shí)習(xí)醫(yī)師多名。討論意見：劉××住院醫(yī)師：患者趙××，女，65歲，退休教師?；肌澳懯Y”手術(shù)后7天，因高熱3天、昏迷1天于2010-03-17，8：00入院?；颊哂疑细狗磸?fù)絞痛發(fā)作，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱10余年，近期復(fù)發(fā)并加重9天，于2010年3月10日住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診為“膽石癥”、“慢性膽囊炎”。入院后第2天在硬膜外麻醉行膽囊切除術(shù)。術(shù)中自膽囊內(nèi)取出蠶豆大小結(jié)石3塊，肝、膽管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)前曾化驗(yàn)血糖6.7mmol/L，尿糖（-）。術(shù)后第5天因受涼出現(xiàn)鼻塞、咽痛，持續(xù)高熱達(dá)40℃，并咳嗽及少量黃痰。患者惡心，頻繁嘔吐，嘔出物為黃色液體。雖用抗生素但未見好轉(zhuǎn)。近兩天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)而轉(zhuǎn)來我院?；颊呤中g(shù)后即靜脈點(diǎn)滴高滲葡萄糖及鹽水，近4-5天尿量較前明顯增多，每日2000-2500ml，患者既往多飲、多尿史。休格檢查：T39℃，P110次/分，R26次/分，BP90/60mmHg?；杳裕l(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，肥胖，皮膚黏膜干燥，彈性差。眼球稍凹陷，兩側(cè)瞳孔等大而圓，對(duì)光反射遲鈍。兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱。頸無強(qiáng)直，氣管居中。兩肺下部可聞及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，A2＞P2。腹平軟，右上腹手術(shù)切口愈合良好，全腹無壓痛，肝在肋下2cm，劍突下4cm，質(zhì)軟，脾肋下未觸及。壓眶及刺激四肢有疼痛反應(yīng)，肱二頭肌、三頭肌反射減弱，巴彬斯基征（）。眼底檢查顯示微血管擴(kuò)張，無水腫及出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC16×109/L，N90%，L10%，血鉀4mmol/L，血鈉150mmmol/L，CO2CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN14.3mmol/L，肝功能正常，尿糖（），酮體（），尿蛋白（），管型少許，腦脊液檢查無異常。鄭××住院醫(yī)師：患者臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是：①老年女性，肥胖。②有感染的表現(xiàn)。③血脂低，有脫水表現(xiàn)。④血糖很高，尿糖（），酮體（）。⑤有高血鈉和氮質(zhì)血癥。⑥昏迷。根據(jù)患者發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，雙肺下部有濕羅音，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高，盡管患者因昏迷而做胸片，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多，最常見的有腦血管病、肝昏迷、中毒性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。我認(rèn)為是糖尿病并發(fā)高滲性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒的尿毒癥所引起的昏迷。張××主治醫(yī)師：患者為老年肥胖女性，很可能為2型糖尿病。手術(shù)前空腹血糖已偏高，盡管未做糖耐量檢查，仍然不能安全排除。在手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，術(shù)后又輸注大量高滲葡萄糖，胰島素相對(duì)不足，使糖代謝發(fā)生紊亂而誘發(fā)高滲性昏迷。根據(jù)患者血鈉、鉀、血糖和尿素氨的深度，經(jīng)計(jì)算血漿滲透壓為365mmol/L而尿酮體僅（），高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的診斷能成立。這種患者血液中胰島素濃度并不一定低，脂肪代謝紊亂也較輕，所以酮體生成較少。由于糖的利用降低，蛋白質(zhì)分解增加，再因血容量不足，腎臟血液灌注量減少，導(dǎo)致腎功能減退，引起血尿素氨升高。王××副主任醫(yī)師：我同意以上兩位醫(yī)師的分析。高滲性昏迷應(yīng)與其他原因引起的昏迷鑒別。該患者可以排除以下幾種昏迷：①腦血管意外引起的昏迷：這種昏迷常有高血壓病史、偏癱、眼底和腦脊液改變。而高滲性昏迷的特點(diǎn)是血糖和尿糖都很高，血糖33.3mmol/L以上，血液呈高滲狀態(tài)，而尿和血中酮體不一定很高。該患者符合高滲性昏迷。②尿毒癥昏迷：應(yīng)有腎臟病和高血壓病史。此患者雖也有腎功能減退和尿常規(guī)異常，主要是由于高滲性昏迷所引起，而非原發(fā)性腎病的表現(xiàn)。③肝昏迷：應(yīng)有慢性肝病史和肝功能不同程度的損害，而該患者肝功能正常，雖有肝腫大，但手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)肝硬變，脾也不大，可以排除肝昏迷。④中毒性腦病及腦膜炎也可引起昏迷，但除高熱外其他表現(xiàn)都不支持。趙××主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師的發(fā)言，該患者的診斷是：①高滲性非酮癥性糖尿病昏迷。②急性肺部感染。③膽石癥（手術(shù)后）。對(duì)患者的處理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）每2-4小時(shí)查血糖一次，每日查血鈉、鉀、氯、CO2CP及BUN一次。（2）胰島素用小劑量為宜，這樣可以防止血糖急驟下降。（3）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。①補(bǔ)液可適當(dāng)輸注低滲液，如0.45%氯化鈉，但應(yīng)警惕可能誘發(fā)腦水腫及血管內(nèi)溶血；②注意補(bǔ)鉀；③患者CO2CP16mmol，可暫時(shí)不補(bǔ)堿，在糾正代謝紊亂過程中，代謝性酸中毒會(huì)得到改善和糾正；④如果血糖低于16.7mmol/L時(shí)，可應(yīng)用5%葡萄糖液并加入胰島素。（4）選用有效抗生素控制感染。（5）嚴(yán)密觀察病情，以防止發(fā)生腦水腫及休克等并發(fā)癥。醫(yī)師：趙××/陳××（十）交（接）班記錄書寫要求交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情及診治經(jīng)過，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進(jìn)行。計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療方案，患者目前的病情和存在的問題，今后的診療意見，解決方法和其他注意事項(xiàng)等，也應(yīng)詳細(xì)記錄。接班記錄在復(fù)習(xí)病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)詢問相關(guān)病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。交班與接班記錄內(nèi)容不能雷同。交班記錄范例：2011-10-14，9：00交班記錄患者××，男性，54歲，主因“持續(xù)胸痛6小時(shí)”于2011-10-1110：00由急診入院。入院情況：患者6小時(shí)前無明顯誘因睡眠中突發(fā)胸骨中下段悶痛，手掌大小，無放散，伴心悸，出汗，自服硝酸甘油2片，癥狀持續(xù)未緩解。至我院急診，心電圖V1-V4rS波，ST段I、II、aVF、V5、6壓低0.05-0.1mv，T波倒置，考慮“急性冠脈綜合征”收入院診治。查體：T36.5℃，呼吸18次/分，脈博70次/分，血壓110/70mmHg，神清，平臥位，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界叩診左下擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，心音稍低鈍，未聞及雜音及附加音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。心電圖：竇律，V1-V4呈rS波，ST段I、II、aVF、V5、6壓低0.05-0.1mv，T波倒置。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征、陳舊前壁心肌梗死？診療經(jīng)過：入院后給予患者抗凝抗血小板抗缺血治療，冠心病2級(jí)預(yù)防用藥。監(jiān)測(cè)心肌酶輕度升高，TNI弱陽性，診斷急性非ST段抬高心梗明確。患者有間斷憋氣不能平臥病史6年，胸片心臟大，結(jié)合心電圖V1-V4呈rS波，考慮陳舊性前壁心梗，缺血性心肌病可能大。于2012-10-13行冠脈造影示3支病變，LAD為慢性閉塞，于LCX、OM及RCA各植入一枚支架，術(shù)后抗凝抗血小板治療預(yù)防血栓事件，結(jié)合造影結(jié)果，陳舊前壁心梗，缺血性心肌病診斷明確，目前心功能II級(jí)。目前情況：患者無胸悶胸痛憋氣等不適，查體：T36.5℃，呼吸16次/分，脈搏65次/分，血壓110/70mmHg，神清，平臥位，雙肺呼吸音清，心界叩診左下擴(kuò)大，心率16次/分，脈搏65次/分，血壓110/70mmHg，神清，平臥位，雙肺呼吸音清，心界叩診左下擴(kuò)大，心率65次/分，律齊，心音稍低鈍，未聞及雜音及附加音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫，左橈動(dòng)脈穿刺處局部良好無滲血及血腫。心電圖：竇律，V1-V4呈rS波，ST段I、II、aVF、V5、6壓低0.05-0.1mv，T波倒置。術(shù)后心肌酶監(jiān)測(cè)正常。目前診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；急性非ST段抬高心肌梗死、泵功能I級(jí)（killip分級(jí)）、PTCA支架術(shù)后、陳舊前壁心肌梗死缺血性心肌病、心臟擴(kuò)大、心功能II級(jí)交接班注意事項(xiàng)：患者PCI術(shù)后，繼續(xù)抗凝抗血小板，預(yù)防血栓事件，冠心病2級(jí)預(yù)防用藥?；颊呷毖孕募〔?，心臟擴(kuò)大，應(yīng)用β阻滯劑及ACEI藥物逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。患者目前無明顯憋氣癥狀及水納潴留，心功能II級(jí)，繼續(xù)口服地高辛維護(hù)心功能，不予應(yīng)用利尿劑，以免增加術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)出入量，維護(hù)電解質(zhì)平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。醫(yī)師：王××接班記錄范例2011-10-14，10：00接班記錄患者××，男性，54歲，主因“持續(xù)胸痛6小時(shí)”于2012-10-1110：00由急診入院。入院情況：患者6小時(shí)前無明顯誘因睡眠中突發(fā)胸骨中下段悶痛，手掌大小，無放散，伴心悸，出汗，自服硝酸甘油2片，癥狀持續(xù)未緩解。至我院急診，心電圖V1-V4rS波，ST段I、II、aVF、V5、6壓低0.05-0.1mv，T波倒置，考慮“急性冠脈綜合征”收入院診治。查體：T36.5℃，R18次/分，P70次/分，BP110/70mmHg，神清，平臥位，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界叩診左下擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，心音稍低鈍，未聞及雜音及附加音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。心電圖：竇律，V1-V4呈rS波，ST段I、II、aVF、V5、6壓低0.05-0.1mv，T波倒置。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征、陳舊前壁心肌梗死？診療經(jīng)過：入院后給予患者抗凝抗血小板抗缺血治療，冠心病2級(jí)預(yù)防用藥。監(jiān)測(cè)心肌酶輕度升高，TNI弱陽性，診斷急性非ST段抬高心梗明確?；颊哂虚g斷憋氣不能平臥病史6年，胸片心臟大，結(jié)合心電圖V1-V4呈rS波，考慮陳舊性前壁心梗，缺血性心肌病可能大。于2012-10-13行冠脈造影示3支病變，LAD為慢性閉塞，于LCX、OM及RCA各植入一枚支架，術(shù)后抗凝抗血小板治療預(yù)防血栓事件，結(jié)合造影結(jié)果，陳舊前壁心梗，缺血性心肌病診斷明確，目前心功能II級(jí)。目前情況：患者無胸悶胸痛憋氣等不適，查體：T36.5℃，呼吸16次/分，脈搏65次/分，血壓110/70mmHg，神清，平臥位，雙肺呼吸音清，心界叩診左下擴(kuò)大，心率16次/分，脈搏65次/分，血壓110/70mmHg，神清，平臥位，雙肺呼吸音清，心界叩診左下擴(kuò)大，心率65次/分，律齊，心音稍低鈍，未聞及雜音及附加音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫，左橈動(dòng)脈穿刺處局部良好無滲血及血腫。心電圖：竇律，V1-V4呈rS波，ST段I、II、aVF、V5、6壓低0.05-0.1mv，T波倒置。術(shù)后心肌酶監(jiān)測(cè)正常。目前診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性非ST段抬高心肌梗死、泵功能I級(jí)（killip分級(jí)）、PTCA支架術(shù)后、陳舊前壁心肌梗死、缺血性心肌病、心臟擴(kuò)大、心功能II級(jí)、接班后診療計(jì)劃：繼續(xù)抗凝抗血小板，預(yù)防血栓事件，冠心病2級(jí)預(yù)防用藥，應(yīng)用β阻滯劑及ACEI藥物逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善預(yù)后?；颊吣壳靶墓δ躀I級(jí)，繼續(xù)口服地高辛維護(hù)心功能，注意出入量平衡維護(hù)，避免應(yīng)用利尿劑增加術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)約心臟超聲檢查評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)功能情況。醫(yī)師：劉××（十一）轉(zhuǎn)科記錄書寫要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時(shí)需注意事項(xiàng)。有本科特殊治療者（如洋地黃制劑、化療、胰島素等）需特別交代其繼續(xù)治療的要求與注意事項(xiàng)；患者心理狀況如有特殊情況（如悲觀失望、有自殺傾向等）也應(yīng)交代。轉(zhuǎn)科記錄扼要記錄轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)入時(shí)的病情，應(yīng)將重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬?？频牟∈泛腕w檢上，并制定出轉(zhuǎn)入后的具體診療計(jì)劃。不能簡(jiǎn)單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容不能雷同。轉(zhuǎn)出記錄范例2010-03-09，9：00轉(zhuǎn)出記錄劉某，男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個(gè)月，于2010年2月28日入住我院消化科，再轉(zhuǎn)入普外科。入院情況：查體T36.6℃，R18次/分，BP100/60mmHg，神志清楚，精神欠佳，貧血貌。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反可跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無扣擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N60%，L39%，E1%，大便潛血（）。入院診斷：消化道出血、胃癌？胃潰瘍？診療經(jīng)過：入院后給予奧美拉唑，氨基酸等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。3天前做胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有1.2cm×0.5cm的潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起，有血性滲出，經(jīng)病理檢查證實(shí)為腺癌，其他部位胃黏膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。經(jīng)B超、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)，今日上午請(qǐng)普外科王XX醫(yī)師會(huì)診，同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。目前情況：患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈博、呼吸、血壓均正常，營(yíng)養(yǎng)不良。皮膚黏膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，上腹中部有局限性壓痛。大便潛血（）。目前診斷：上消化道出血、胃癌（腺癌，潰瘍型）轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：手術(shù)治療胃癌。應(yīng)注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，年齡較大，心臟功能等?？蓪?duì)惡心等癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理。醫(yī)師：王XX轉(zhuǎn)入記錄范例2010-03-09，13：30轉(zhuǎn)入記錄劉某，男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個(gè)月于2010年2月28日收住消化科。胃鏡和病理檢查證實(shí)為胃癌，經(jīng)請(qǐng)我科會(huì)診，患者同意手術(shù)，于2010年3月9日9：30由消化科轉(zhuǎn)入我普外科。入院情況：查體T36.6℃，R18次/分，BP100/60mmHg，神志清楚，精神欠佳，貧血貌。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無扣擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N60%，L39%，E1%，大便潛血（）。入院診斷：消化道出血、胃癌胃潰瘍?cè)\療經(jīng)過：經(jīng)內(nèi)科保守治療病情無好轉(zhuǎn)，3天前經(jīng)胃鏡證實(shí)有胃癌（腺癌、潰瘍型）。目前情況；患者自胃鏡檢查后，咽痛、惡心癥狀較前明顯加重。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率80次/分，心臟偶爾聞及早搏，未聞及雜音，上腹部局限性壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無扣擊痛。其他同轉(zhuǎn)科前所述。目前診斷：上消化道出血、胃癌（腺癌，潰瘍型）診療計(jì)劃：完善術(shù)前相關(guān)檢查，認(rèn)真做好術(shù)前討論，擇期手術(shù)治療胃癌。因患者年齡偏大，注意觀察生命體征，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。醫(yī)師：李XX（十二）階段小結(jié)書寫要求階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。階段小結(jié)范例2010-03-30，9：00階段小結(jié)劉某，男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個(gè)月，于2010年2月28日入院入院情況：營(yíng)養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。皮膚黏膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反可跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無扣擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N60%，L39%，E1%，大便潛血（）。入院診斷：消化道出血、胃癌？胃潰瘍？診療經(jīng)過：入院后給予奧美拉唑，氨基酸等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。2010年3月21日做胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有1.2cm×0.5cm的潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起，有血性滲出，取病理檢查證實(shí)為腺癌。經(jīng)B超、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)，3月23日轉(zhuǎn)普外外。3月26日行胃癌根治術(shù)（畢I氏），病理報(bào)告為腺癌，手術(shù)前、后給予營(yíng)養(yǎng)支持治療及對(duì)癥處理。術(shù)后患者發(fā)熱，考慮腹腔感染，應(yīng)用頭孢曲松、替硝唑，效果欠佳。目前情況：患者一般情況好，輕度貧血貌，營(yíng)養(yǎng)一般。體溫38.9℃。心肺檢查無異常發(fā)現(xiàn)，切口無紅腫、滲血。目前診斷：上消化道出血、胃癌（腺癌，潰瘍型）診療計(jì)劃：根據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素種類；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；間斷給予白蛋白。醫(yī)師：李XX（十三）搶救記錄書寫要求搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。要按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情變化及所采取的具體措施。盡量記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求。如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解。醫(yī)師應(yīng)向死者近親屬告知尸解對(duì)尸體的保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及拒絕同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實(shí)將告知的情況及近親屬的意見記錄在病歷上。搶救記錄范例2010-03-09，18：00搶救記錄17：05患者去廁所大便后，突發(fā)喘憋并進(jìn)行性加重，咳嗽頻繁并咯出大量粉紅色泡沫狀痰，其子扶回病床后不能平臥。接到呼救信號(hào)后，值班護(hù)士醫(yī)師立即到達(dá)病房。查體：皮溫不高，呼吸急促、達(dá)36次/min，血壓185/120mmHg.神志尚清，煩躁不安，言語斷續(xù)，大汗淋漓，面色灰白，唇舌發(fā)紺。雙肺布滿濕啰音并有稀疏的哮鳴音。心率135次/min，心律不齊，但聞早搏，心尖部及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，初步診斷：急性左心衰竭--急性肺水腫?？焖偬幹茫夯颊唠y于維持坐姿，取半臥位；高流量鼻導(dǎo)管給氧；心電、血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；迅速建立靜脈通路，給予硝普鈉泵入（30ug/min起始），呋塞米20mg靜注，毛花苷丙0.4mg靜注。5分鐘后，血壓降至136/72mmHg，但患者病情無好轉(zhuǎn)，于17：10突然出現(xiàn)室顫，隨即再現(xiàn)意識(shí)喪失、抽泣樣呼吸繼而呼吸停止。立即心肺復(fù)蘇：背部墊板--仰臥位，胸外按壓，仰頭抬下頜開放氣道--簡(jiǎn)易呼吸器支持呼吸，電除顫（單相波360J），腎上腺素1mg生理鹽水20ml快速靜脈注射。急請(qǐng)麻醉會(huì)診擬行氣管插管，插管成功后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，取A/C模式，f12次/min，Vt500ml，PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO2100%，監(jiān)測(cè)顯示患者SpO2為100%。除顫放電后立即并不間斷地行胸外按壓與機(jī)械通氣，約10s后，監(jiān)測(cè)顯示仍為室顫，速予胺碘酮300mg快速靜脈注射，再給腎上腺素1mg生理鹽水20ml快速靜注，注射完畢后經(jīng)約30s的胸外按壓與機(jī)械通氣，仍示室顫，迅速給予第二次電除顫，能量同前，患者心電圖變?yōu)橹本€。此后，胸外按壓與機(jī)械通氣持續(xù)進(jìn)行；每3min給予腎上腺素1mg生理鹽水20ml快速靜注1次；急行動(dòng)脈血?dú)夥治?，提示代謝性酸中毒，迅速給予5%NaHCO3100ml快速靜脈滴注，心電圖6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)均呈直線。經(jīng)過35min的搶救，患者仍無意識(shí)、無呼吸、無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)均呈直線，于17：40宣布死亡。李XX主任醫(yī)師、張XX主治醫(yī)師、趙XX住院醫(yī)師、麻醉科李XX醫(yī)師、王XX主管護(hù)師、劉XX護(hù)士、孫XX護(hù)士參加搶救。患者兒子搶救時(shí)在場(chǎng)，對(duì)死因及搶救治療措施無異議，不同意做尸體解剖，已簽字。醫(yī)師：趙XX（十四）有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。有創(chuàng)診療操作記錄范例2012-03-08，10：109：30，患者左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。選腰椎3--4間隙為穿刺點(diǎn)做好標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶逐層局部麻醉。左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針垂直于背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進(jìn)針深度約5cm，有阻力突然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可見腦脊液滴出。接測(cè)壓管，腦脊液壓力為196mmH2O。取下測(cè)壓表，用無菌試管接腦脊液4ml，插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。囑去枕平臥4-6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。裸眼觀察腦脊液清涼透明，無色，送檢做腦脊液常規(guī)。操作順利，術(shù)后患者無不適。醫(yī)師：王XX（十五）會(huì)診記錄書寫要求會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。會(huì)診記錄范例急！會(huì)診記錄姓名李XX性別男年齡50歲科室血液內(nèi)分泌床號(hào)49住院號(hào)XXXXXXXXXX請(qǐng)普外科會(huì)診簡(jiǎn)要病歷及會(huì)診目的：患者因多飲、多食、多尿、消瘦4年，血糖11.1mmol/L，診斷為糖尿?。↖I型），經(jīng)治療后目前血糖降至7.77mmol/L，尿糖及酮體（-）。今晨5點(diǎn)患者感右下腹痛，伴惡心，體溫38.5℃，倦怠，痛苦表情。心肺無異常。腹平坦，肝脾未觸及，右下腹肌較緊張，有明顯壓痛及反跳痛。WBC21×109/L，N86%，擬診為急性闌尾炎。請(qǐng)協(xié)助診斷和處理。此致住院醫(yī)師：李XX日期：2020年3月10日時(shí)間11：10會(huì)診意見：敬閱病歷，病史同上?；颊哂?小時(shí)前突感右下腹痛。體溫38.5℃。查體：一般情況尚好。右下腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有明顯壓痛及反跳痛，肝濁音界存在。處理意見：同意貴科診斷：急性闌尾炎。目前患者糖尿病病情已控制，同意轉(zhuǎn)入我科準(zhǔn)備闌尾炎切除術(shù)，但術(shù)中、術(shù)后仍請(qǐng)貴科協(xié)助治療糖尿病。謝邀會(huì)診者：科室普外科醫(yī)師簽名：張XX日期：2020年3月10日時(shí)間11：20（十六）術(shù)前小結(jié)書寫要求術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。擇期手術(shù)在術(shù)前必須完成術(shù)前小結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。簡(jiǎn)要病情應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、重要陽性及陽性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果；手術(shù)指征要列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能簡(jiǎn)單地把病名作為手術(shù)指征；注意事項(xiàng)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中注意及術(shù)后處理等。術(shù)前小結(jié)范例術(shù)前小結(jié)住院號(hào)XXXXXX姓名王XX性別女年齡42歲床號(hào)352010年3月13日11時(shí)0分簡(jiǎn)要病情：患者因大便習(xí)慣改變半年，伴大便帶血1月余于201