自愿放棄參加大學生醫(yī)療保險的保證書

第第頁自愿放棄參加大學生醫(yī)療保險的保證書導讀：定義醫(yī)療保險墊付：指由保險公司在保險責任范圍內，提前支付或補償被保險人在本保險合同中規(guī)定的服務費用。

一、定義

1.醫(yī)療保險墊付：指由保險公司在保險責任范圍內，提前支付或補償被保險人在本保險合同中規(guī)定的服務費用。

2.保險公司：指本保險合同中指定的簽發(fā)本保險合同的保險公司。

3.被保險人：指本保險合同中列明的投保人指定的被保險人。

4.服務費用：指被保險人因就診、治療、住院而產生的合理醫(yī)療費用，包括但不限于：門診診療費、住院費、護理費、西藥費、中藥費、化驗費、檢查費、手術費、康復費、產前檢查費及其他相關醫(yī)療費用。

二、保險責任

1.保險公司在本保險合同中規(guī)定的保險責任范圍內，按照本保險合同約定，對被保險人提供醫(yī)療保險墊付服務。

2.保險公司按照本保險合同約定，提前支付或補償被保險人支出的服務費用，但最高不超過本保險合同約定的保險金額。

三、墊付流程

1.在被保險人就診時，需要被保險人提供本保險合同以及有效身份證明；

2.保險公司按照本保險合同約定的范圍和條件，核實被保險人產生的服務費用合理性，并在被保險人支付部分費用后，提前支付或補償被保險人支出的服務費用。

3.保險公司將墊付費用對賬單，發(fā)送給被保險人，并要求被保險人簽字確認無誤；

4.保險公司在收到被保險人簽字確認的對賬單后，正式將墊付費用支付給被保險人。

保證書醫(yī)療保險參加大學生放棄自愿應具備這些方面：

一、自愿放棄購買大學生醫(yī)保協(xié)議書有效，需由雙方簽署書面協(xié)議文件，協(xié)議內容應當明確，如受益人、受益范圍、受益時間、免賠額等。

二、自愿放棄購買大學生醫(yī)保協(xié)議書需要經過雙方的同意，并且由雙方簽字確認。

三、自愿放棄購買大學生醫(yī)保協(xié)議書簽定后，雙方應當遵守協(xié)議約定的條款，不得擅自變更或撤銷。

四、自愿放棄購買大學生醫(yī)保協(xié)議書發(fā)生糾紛時，應當按照約定的協(xié)議條款依法處理。

保證書醫(yī)療保險參加大學生放棄自愿應包括的內容：

一、醫(yī)療保險限制條款

1.保險責任的范圍：本保險協(xié)議僅涵蓋因意外傷害或疾病引發(fā)的保險事故。

2.投保人應如實告知：投保人應在投保時如實告知其健康狀況、身體狀況、職業(yè)狀況、生活習慣等有關情況，否則，對于因此導致保險公司無確評估風險而導致的保險責任被減至或免除的，投保人需承擔不良后果。

3.保險事故的理賠范圍：保險公司只負責按本保險協(xié)議之約定負責理賠。

4.保險責任的免除：保險公司不承擔的責任包括但不限于以下情形：

（1）因投保人未如實告知其健康狀況、身體狀況、職業(yè)狀況、生活習慣等有關情況而導致的保險責任被減至或免除。

（2）由于投保人惡意行為和自身過失導致的醫(yī)療費用超出保險金額限額的部分。

（3）投保人根據(jù)自身的意愿選擇的治療方式及其醫(yī)療費用。

（4）因投保人未按保險公司要求提供足夠的證明文件而導致的保險責任被減至或免除。

5.保險金的給付：保險金的給付以保險公司實際支付的金額為準，不得超出保險協(xié)議約定的金額。

大學生醫(yī)療保險實施細則范本示例

云南財經大學學生醫(yī)療保險實施細則

（修訂稿）

根據(jù)《云南省高等學校大學生基本醫(yī)療保險實施細則

（試行）的通知》

（云勞社發(fā)〔〕8號）、《關于規(guī)范學年省屬在昆高等學校大學生基本醫(yī)療保險和大病保險的通知》

（云人社發(fā)〔〕188號）、《云南省省屬在昆高等學校大學生普通門診統(tǒng)籌暫行管理辦法》

（云人社發(fā)〔〕232號）、《關于調整省屬在昆高校大學生醫(yī)療保險待遇有關問題的通知》

（云人社發(fā)〔〕111號）及《關于提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準的通知》

（云人社發(fā)〔〕129號）的文件精神，為切實做好我校大學生基本醫(yī)療保障工作?，F(xiàn)對原《云南財經大學學生基本醫(yī)療保險實施細則

（試行）》

（校學發(fā)〔〕33號）進行重新修訂。

一、組織領導

學校成立云南財經大學學生醫(yī)療保險工作領導小組，其組員如下：

組長：熊術新

副組長：王曉萍楊曉紅

成員：財務處、學生處、教務處、研究生部、、各學院負責人。

領導小組負責我校學生醫(yī)療保障工作的領導、組織和協(xié)調，并及時處理醫(yī)保實施過程中的突發(fā)和特殊事宜。財務處負責相關經費的管理。

領導小組下設辦公室，辦公室設在學生處，主任由學生處處長擔任，副主任由分管學生醫(yī)保的副處長和校醫(yī)院院長擔任，成員為相關工作人員。學生處負責辦理各類參保學生個人信息的登記、錄入、變更及注銷手續(xù)和日常學生醫(yī)療保障工作的具體協(xié)調工作；校醫(yī)院負責學生普通門

（急）診的就醫(yī)管理，學生門診醫(yī)療費用的審核報銷，協(xié)助省醫(yī)保做好學生住院及大病就醫(yī)管理工作。

至畢業(yè)當年的xx月xx日，畢業(yè)生從當年xx月xx日起停止享受醫(yī)療保險待遇。因病休學期間，仍繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。

（一）普通門

（急）診管理及費用結算

1.首診：校醫(yī)院為學生普通門診的首診醫(yī)療機構，學生憑社會保障卡和學生證到校醫(yī)院掛號就診。

2．轉診：經校醫(yī)院醫(yī)生診斷，需要轉診治療的學生，由接診醫(yī)生開具轉診單到大學生醫(yī)保定點醫(yī)院診治。

3．急診：學生遇急危重癥病時，可直接到公立醫(yī)院診治，隨后三天內到校醫(yī)院備案。如需復診須由校醫(yī)院醫(yī)生開具轉診單。

4．普通門

（急）診醫(yī)療費用結算

（1）校醫(yī)院普通門

（急）診就醫(yī)費用結算

凡在校醫(yī)院就診及治療產生的普通門

（急）診費用，學生用社會保障卡直接支付，其中個人承擔20%,其余80%部分由學校門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付。

（2）校外普通門

（急）診就醫(yī)費用結算

①凡符合報銷規(guī)定的校外普通門

（急）診費用，由個人承擔50%,其余部分由學校門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付。

②學生假期、實習、休學期間只能報公立醫(yī)院的急診、意外傷害門診費用。

③校外就診費用報銷程序：學生在校外就診的醫(yī)療費用由個人先墊付，報銷時攜帶社會保障卡、學生證、門

（急）診病歷本、、轉診單，到校醫(yī)院收費室審核、報銷。未辦理轉診手續(xù)擅自就診者

（急診搶救除外），其發(fā)生的醫(yī)療費用一律不予報銷。

（3）學生就醫(yī)所發(fā)生的普通門

（急）診醫(yī)療費用，必須在本學年內完成報銷手續(xù)，最遲延續(xù)1個月的報銷時間。

（4）根據(jù)《云南省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》規(guī)定校醫(yī)院在參保人員就診時應認真進行身份、證件的識別。校醫(yī)院根據(jù)大學生提供的參保人員相關信息認真審核社會保障卡、學生證

（或者一卡通），確?？?/p>

（證）有效，人卡

（證）相符，并按省醫(yī)保中心規(guī)定進行登記。發(fā)現(xiàn)無效證件或身份不符時，校醫(yī)院可拒絕繼續(xù)為其提供服務，扣留卡

（證），并及時上報省醫(yī)保中心。

（起，省屬在昆高校大學生醫(yī)療保險執(zhí)行全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌慢性病政策，病種及報銷目錄如下：

1.兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥，報銷項目：藥物治療；

2．兒童支氣管哮喘，報銷項目：檢查費及藥物治療；

3．兒童注意力綜合缺乏癥，報銷項目：藥物治療；

4．冠心病心肌梗塞型，報銷項目：藥物治療；

5．糖尿病，報銷項目：化驗費及藥物治療；

6．高血壓病極高危組以上，報銷項目：藥物治療；

7．甲狀腺機能亢進和甲狀腺機能減退，報銷項目：化驗費及藥物治療；

8．原發(fā)性青光眼，報銷項目：檢查費及藥物治療。

待遇標準為每學年醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計報銷額度為1000元，不設起付線，門診報銷比例為50%.辦理慢性病門診待遇由學校醫(yī)保經辦人按程序提供資料申報，經省醫(yī)療保險基金管理中心審核后享受慢性病門診醫(yī)療待遇，享受慢性病待遇的大學生選擇2家開通慢性病門診的定點醫(yī)療機構就診就醫(yī)。

（三）意外傷害門診

大學生發(fā)生無責任人的意外傷害時，就近到公立醫(yī)院處理，先自行墊付費用，后持、病歷、經學院蓋章的意外傷害情況說明

（原件、復印件各需一份）交到校醫(yī)院，醫(yī)院把代收的材料交到省醫(yī)保中心進行報銷。對醫(yī)保不予報銷的事項參照本細則第五項

第八條執(zhí)行。

（四）特殊病門診

1.大學生基本醫(yī)療保險門診特殊病包括以下病種：惡性腫瘤

（門診放、化療）、慢性腎功能衰竭尿

（門診透析）、

（術后抗排異）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。

2．患特殊病的大學生，由本人向校醫(yī)院提出書面申請，經省醫(yī)保中心按規(guī)定程序審核后發(fā)給《特殊病就診卡》，持有《特殊病就診卡》的大學生患者，方可享受相應的特殊病醫(yī)療待遇。特殊病門診發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準為300元，起付標準不參與住院起付標準累計，起付線以上費用報銷比例和最高支付限額與住院待遇一致。

（五）住院管理及費用結算

1.根據(jù)就近就便就醫(yī)的原則，云南財經大學學生基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為：云南省第起執(zhí)行。

擴展說明：浙江大學生醫(yī)療保險規(guī)定？

一、就醫(yī)相關規(guī)定：

（一）在校醫(yī)院就診或經校醫(yī)院轉診，門診醫(yī)保起付標準可減免。

1、根據(jù)《實施細則》規(guī)定，大學生在校醫(yī)院首診，或經校醫(yī)院轉診至其他醫(yī)療機構繼續(xù)治療，門診醫(yī)保起付標準減免300元。同時，由統(tǒng)籌基金承擔的比例在規(guī)定基礎上提高3%。

2、需通過校醫(yī)院轉診的大學生，憑杭州市基本醫(yī)療保險證歷本和杭州市市民卡（包含蕭山、富陽、余杭區(qū)），至校醫(yī)院掛號就診，并向接診醫(yī)生說明病情和擬轉診的醫(yī)院，由接診醫(yī)生安排轉診。

3、在轉診有效日期內，至轉入的不同等級醫(yī)院就診時，請務必找人工窗口掛號收費，并主動出示證歷本和市民卡（包含蕭山、富陽、余杭區(qū)），才能享受大學生醫(yī)保待遇。費用結算標準按照轉入醫(yī)療機構的等級執(zhí)行。如對費用有疑問，請現(xiàn)場咨詢就診醫(yī)院收費人員予以解決。

（二）關于外出就診的其他規(guī)定

1、外出就診必須使用杭州市基本醫(yī)療保險證歷本和杭州市市民卡（包含蕭山、富陽、余杭區(qū)），至市醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就診，方可進行醫(yī)保結算。

2、大學生在寒暑假、因病休學或符合高校管理規(guī)定的實習期間，可在相關居住地、實習地的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費可憑本人市民卡（社保卡）在醫(yī)?！耙豢ㄍā倍c醫(yī)療機構（詳見附件1）直接結算，或由個人全額支付后，持所在高校相關證明至醫(yī)保經辦機構按市區(qū)醫(yī)保規(guī)定結算（詳見附件1）。

（三）醫(yī)療救助相關規(guī)定

持有效期內杭州市《特困人員救助供養(yǎng)證》、《最低生活保障家庭證》、《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華大唐國殘疾人證》的學生，免繳當年度醫(yī)保費；持有效期內杭州市《最低生活保障邊緣家庭證》的學生，只需繳納當年度一半保費，即30元。符合條件的學生請在規(guī)定繳費時間內攜帶相關證件向校醫(yī)保辦提交申請。

二、市大學生醫(yī)保相關結算規(guī)定：

（一）門診醫(yī)療費用結算

1、先由個人承擔一個門診起付標準300元。

2、門診起付標準以上部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔，具體如下：

三級醫(yī)療機構

其他醫(yī)療機構

社區(qū)衛(wèi)生服務機構

統(tǒng)籌基金比例

40%

60%

70%

個人承擔比例

60%

40%

30%

3、大學生在校醫(yī)院門診就醫(yī)時，統(tǒng)籌基金承擔比例在規(guī)定基礎上提高3%，即個人承擔比例為27%。

4、大學生在校醫(yī)院首診，或經校醫(yī)院轉診至其他醫(yī)療機構繼續(xù)治療，門診醫(yī)保起付標準減免300元。

（二）住院醫(yī)療費用結算

1、由個人承擔一個住院起付標準，兩次及以上住院的，起付標準按其中最高等級醫(yī)療機構標準計算。三級醫(yī)療機構800元，其他醫(yī)療機構500元，社區(qū)衛(wèi)生服務機構300元。

2、住院起付標準以上部分醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔。承擔比例如下：

三級醫(yī)療機構

其他醫(yī)療機構

社區(qū)衛(wèi)生服務機構

統(tǒng)籌基金比例

70%

75%

80%

個人承擔比例

30%

25%

20%

3、大學生醫(yī)保不設住院最高限額。參保學生符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費用高于25萬元時，統(tǒng)籌基金承擔比例80%。

（三）醫(yī)療困難救助

1、持證人員：

在一個結算年度內，參保大學生當年個人承擔的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費用，按以下標準救助：

（1）《特困人員救助供養(yǎng)證》持有者，在規(guī)定醫(yī)藥機構發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費予以全額救助。

（2）《最低生活保障家庭證》《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華大唐國殘疾人證》持有者，個人承擔的住院醫(yī)療費救助比例為70%；門診醫(yī)療費救助比例為50%，最高不超過3000元。

（3）《最低生活保障邊緣家庭證》持有者，個人承擔的住院醫(yī)療費救助比例為60%。

持證人員在惠民醫(yī)院或經惠民醫(yī)院同意轉入指導醫(yī)院、協(xié)作醫(yī)院就診的，可按規(guī)定同時享受有關惠民待遇。

2、非持證人員：

一個結算年度內，參保大學生，個人承擔的住院醫(yī)療費超過25000元的部分按超額累進制結算，各段救助比例分別為：25000元至35000元（含）為50%，35000元以上為60%。

（四）其他注意事項

1、在市區(qū)范圍內需持市民卡、病歷本在市醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就診結算。沒有市民卡的學生持身份證和病歷本結算，除不可抗因素必需急診外，其他因自身原因造成的自費費用醫(yī)保不予報銷。

2、學生寒暑假、因病休學或符合高校管理規(guī)定的實習期