流行病學(xué)復(fù)習(xí)資料

第一章緒論第一章緒論【掌握】1．流行病學(xué)的概念；2．流行病學(xué)的原理；3．流行病學(xué)的學(xué)科特性?！臼煜ぁ?．流行病學(xué)的用途；2．流行病學(xué)的研究措施（按研究設(shè)計(jì)類型分類）?！纠斫狻苛餍胁W(xué)的發(fā)展史及與其他學(xué)科的關(guān)系。三、重要教學(xué)內(nèi)容一、概念與研究范圍近數(shù)十年來，伴隨危害人類生命或健康疾病譜的變化，伴隨醫(yī)學(xué)模式由單純生物學(xué)向生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)相結(jié)合模式的轉(zhuǎn)變，流行病學(xué)的研究對(duì)象、研究措施、研究?jī)?nèi)容也在不停發(fā)展。到目前為止，比較一致承認(rèn)的流行病學(xué)定義為：流行病學(xué)是研究疾病、健康和衛(wèi)生事件（healthevent）的分布及其決定原因，通過研究提出合理的防止保健對(duì)策和措施，并評(píng)價(jià)這些對(duì)策和措施的效果。其研究對(duì)象已由僅研究傳染病擴(kuò)大到非傳染性疾病，又從疾病擴(kuò)大、引伸到健康和與健康有關(guān)的事件；研究?jī)?nèi)容既包括了描述“分布”，分析“決定原因”，又包括了研究、提出、評(píng)價(jià)防止、保健的對(duì)策與措施。由此可見流行病學(xué)既是一門措施學(xué)，又是一門應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科。其研究范圍已包括了與人類疾病或健康有關(guān)的一切問題。伴隨流行病學(xué)研究范圍與內(nèi)容的發(fā)展及其研究措施的不停深入，以及伴隨其他有關(guān)學(xué)科的發(fā)展和某些新的學(xué)科如分子生物學(xué)、評(píng)估學(xué)的出現(xiàn)，深入增進(jìn)了流行病學(xué)原有內(nèi)容的衍化，逐漸形成了許多流行病學(xué)分支。如血清流行病學(xué)、環(huán)境流行病學(xué)、職業(yè)流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)、管理流行病學(xué)、移民流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)、分子流行病學(xué)、傷害流行病學(xué)等等。二、流行病學(xué)原理（一）疾病分布原理研究疾病在人群中的體現(xiàn)形式即分布（distribution），根據(jù)分布特點(diǎn)，探討疾病發(fā)生或流行的規(guī)律，為疾病的防止對(duì)策或措施的制定提供根據(jù)，是流行病學(xué)的基本原理之一?！凹膊　卑ㄋ屑膊∪鐐魅拘约膊?、非傳染性疾?。ㄈ缒[瘤、心腦血管病等），健康狀況除與否罹患疾病之外，尚包括精神狀況、心理狀況、環(huán)境適應(yīng)等；與健康有關(guān)的衛(wèi)生事件如災(zāi)害、傷害以及衛(wèi)生服務(wù)等等。“分布”波及疾病的流行（Epidemic）、爆發(fā)（outbreak）和少數(shù)病例。即包括流行狀態(tài)，也包括了非流行狀態(tài)；既研究群體中波及病例數(shù)較多的流行過程，也研究波及少數(shù)病例的相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。（二）病因論與因果推斷1．疾病病因論十九世紀(jì)末，Pasteur等首先證明了某些動(dòng)物與人類的疾病是由微生物感染所致，不一樣的病原微生物可導(dǎo)致不一樣的疾病。后來伴隨病原微生物的不停被發(fā)現(xiàn)，逐漸形成了疾病發(fā)生的單病因論或特異病因論。據(jù)此Koch等提出了因果關(guān)系的判斷原則，即Henle-Koch原則。該病因理論及因果關(guān)系的判斷原則，在醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步中曾發(fā)揮了重要作用。伴隨對(duì)疾病發(fā)生及流行理論認(rèn)識(shí)的不停深入，以及流行病學(xué)研究范圍的擴(kuò)展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)單一病因并不總以導(dǎo)致疾病的發(fā)生，尤其是不能適于對(duì)某些慢性非傳染性疾病的病因探討。因此不停有學(xué)者提出了某些新的病因?qū)W說，逐漸形成了多病因論，形成了現(xiàn)代的病因概念。如三角模型（Gorden，Ront等）；輪狀模型（Susser等），病因網(wǎng)絡(luò)學(xué)說（Macmahon等）。多病因論與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是同步的，對(duì)疾病病因的流行病學(xué)研究，尤其是對(duì)某些病因復(fù)雜疾病病因的研究、探討及其干預(yù)提供了理論根據(jù)。2．因果推斷原則伴隨疾病病因理論的不停發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)Henle-Koch準(zhǔn)則已不適應(yīng)疾病病因的研究需要。幾十年來，許多學(xué)者對(duì)因、果推論中的準(zhǔn)則或原則進(jìn)行了多次的修正與補(bǔ)充，如Hill（1965），Evans（1976），Lilienfeld（1994）等，逐漸形成了適應(yīng)現(xiàn)代流行病學(xué)病因研究與疾病控制的因果判斷原則。（三）疾病控制與增進(jìn)健康的方略根據(jù)傳染病的流行理論建立起來的消滅傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群的疾病控制對(duì)策在對(duì)傳染性疾病的防止、控制中曾經(jīng)發(fā)揮了并將繼續(xù)發(fā)揮其重大的作用。如在我國，新中國成立以來，在“防止為主”的衛(wèi)生政策指導(dǎo)下，傳染病得到了非常有效的控制，許多烈性傳染病及寄生蟲病被消滅或被控制。80年代后來我國急性傳染病已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐粤〖?、病毒性肝炎等高發(fā)病率低死亡率的腸道傳染病為主，傳染病在城鎮(zhèn)居民死因構(gòu)成中的位次均已從解放初期的第1位退至第10位左右。在對(duì)慢性非傳染性疾病發(fā)生、流行及其控制的研究、探討中，逐漸形成并不停完善了三級(jí)防止的概念。第一級(jí)防止亦稱病因防止，即針對(duì)與疾病發(fā)生與流行有關(guān)的原因采用對(duì)策，防止或減少對(duì)危險(xiǎn)原因的暴露，從而減少或延緩疾病的發(fā)生；第二級(jí)防止即通過一定的措施如疾病篩檢、普查等初期發(fā)現(xiàn)病人，從而及早治療以提高治愈率，減低疾病對(duì)人類的危害；第三級(jí)防止即對(duì)患者所采用的一系列措施包括提高治愈率、減少病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率、提高生存質(zhì)量等。除上述外，對(duì)疾病的控制與增進(jìn)人類健康的對(duì)策亦逐漸體目前對(duì)有關(guān)的公共衛(wèi)生政策的影響上。由于對(duì)一項(xiàng)公共衛(wèi)生政策的制定，流行病學(xué)不僅可為決策者提供制定對(duì)的政策的根據(jù)，也可根據(jù)對(duì)有關(guān)問題的研究成果向決策者提出詳細(xì)的政策提議。國際流行病學(xué)協(xié)會(huì)（InternationalEpidemiologyAssociation，IEA），在全球性或地區(qū)性國際學(xué)術(shù)會(huì)議上曾多次圍繞“流行病學(xué)與衛(wèi)生政策（EpidemiologyandPublicHealthPolicy）予以討論、探討。三、研究措施伴隨流行病學(xué)的應(yīng)用實(shí)踐以及有關(guān)學(xué)科的不停發(fā)展，流行病學(xué)的研究措施已逐漸形成了一系列的研究類型，并不停豐富與完善。如描述性研究措施、分析性研究措施、試驗(yàn)性研究措施以及個(gè)案調(diào)查、爆發(fā)調(diào)查等等，已能適應(yīng)各類流行病學(xué)研究和實(shí)際流行病學(xué)工作的需要。流行病學(xué)研究措施的類型按設(shè)計(jì)特點(diǎn)一般分為四類，即描述性研究、分析性研究、試驗(yàn)性研究與理論性研究。這是流行病學(xué)研究措施的基本類型（附表）。相對(duì)于試驗(yàn)性研究與理論性研究，描述性研究與分析性研究一般被稱為觀測(cè)性研究或觀測(cè)法。由于在這兩類研究中，研究者均不能控制研究的條件（如暴露原因），僅是根據(jù)研究對(duì)象的實(shí)際狀況進(jìn)行的觀測(cè)研究。若據(jù)此，可以將流行病學(xué)的基本研究措施分為三類，即觀測(cè)性研究、試驗(yàn)性研究與理論性研究。若按工作性質(zhì)分類，還可以分為個(gè)例調(diào)查、爆發(fā)調(diào)查，公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及專題流行病學(xué)調(diào)查等，由于這些均為常規(guī)工作或常規(guī)工作需要而進(jìn)行的調(diào)查研究。附表流行病學(xué)研究措施的基本類型與代表性措施研究類型代表性措施（1）描述性研究現(xiàn)況研究篩檢生態(tài)學(xué)研究（2）分析性研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究（3）試驗(yàn)性研究臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)小區(qū)試驗(yàn)（4）理論性研究流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型三、流行病學(xué)的應(yīng)用（一）疾病防止與健康增進(jìn)1．疾病控制的對(duì)策與措施流行病學(xué)研究不僅可為一種國家、一種地區(qū)疾病控制的對(duì)策與措施的制定提供科學(xué)根據(jù)，也可憑借自身的學(xué)科優(yōu)勢(shì)針對(duì)詳細(xì)的疾病或危害，提出詳細(xì)的防止或控制的對(duì)策與措施提議或?qū)?yīng)的衛(wèi)生政策提議。為此WHO在其“人人享有衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略中，非常重視流行病學(xué)的作用，認(rèn)為流行病學(xué)不僅對(duì)研究病因和防病手段具有重要作用，也是制定合理的衛(wèi)生政策的一種重要手段。1984年第41屆世界衛(wèi)生大會(huì)曾形成決策，規(guī)定各會(huì)員國“更好的發(fā)揮流行病學(xué)的作用”，并號(hào)召世界流行病學(xué)家與WHO的親密合作。2．在“健康增進(jìn)”中的作用健康增進(jìn)（healthpromotion）是為導(dǎo)致健康行為和健康生活條件所采用的健康教育與環(huán)境（社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、政策、法規(guī)、組織等）支持相結(jié)合的方略，即是把個(gè)人選擇和社會(huì)對(duì)健康的責(zé)任綜合起來，以發(fā)明更健康的未來的一種人和環(huán)境之間的調(diào)整方略。健康增進(jìn)的目的是增進(jìn)積極的健康行為，提高人民的衛(wèi)生知識(shí)，發(fā)明有助于健康的環(huán)境，提高人群或個(gè)人應(yīng)對(duì)環(huán)境和心理壓力的能力，從而保持健康的平衡，減少疾病，提高生活質(zhì)量。近年來健康增進(jìn)的實(shí)踐在越來越多的國家發(fā)展，我國也非常重視此項(xiàng)工作。估計(jì)在二十一世紀(jì)健康增進(jìn)將會(huì)得到很大的發(fā)展，在防止疾病、保障我國人民健康中發(fā)揮積極作用。在其各個(gè)階段流行病學(xué)的作用都是必不可少的。為此IEA第11屆國際流行病學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)曾以“流行病學(xué)與健康增進(jìn)”（EpidemiologyandHealthpromotion）為主題，對(duì)流行病學(xué)在“健康增進(jìn)”中的作用進(jìn)行了較為深入、細(xì)致的探討。（二）疾病的監(jiān)測(cè)（三）疾病病因與影響流行的原因許多疾病尤其是某些慢性非傳染性疾病的病因未明，某些疾病的發(fā)生與流行與許多原因有關(guān)。探討疾病病因，闡明與疾?。ɑ蚪】禒顩r、衛(wèi)生事件等）發(fā)生與流行有關(guān)的原因，是控制疾病，增進(jìn)人類健康的關(guān)鍵所在。流行病學(xué)的研究措施類型具有了處理此類問題的邏輯需要，其措施學(xué)特點(diǎn)如定量測(cè)量，偏倚的控制，因果推論技術(shù)等，使其對(duì)研究疾病病因或危險(xiǎn)原因有明顯的學(xué)科優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用流行病學(xué)措施探討疾病病因與流行原因的范例有許多。如歷史上Johnsnow有關(guān)霍亂致病因子及傳播途徑的研究；Lind有關(guān)壞血病的病因研究等。近幾十年來如20世紀(jì)40年代Topping等對(duì)Q熱傳染源及其傳播途徑的研究；50年代日本水俁病的病因研究；60年代海豹樣畸形與母親孕期服用反應(yīng)停（thalidomide）的關(guān)系研究；80年代美國疾病控制中心（CDC）等對(duì)月經(jīng)棉條（tampon）與中毒性休克綜合癥關(guān)系的研究；以及眾所周知的吸煙及被動(dòng)吸煙與肺癌，HBV感染與肝癌，心腦血管病與高脂血癥、高血壓、吸煙等的關(guān)系等。以流行病學(xué)措施探討疾病的病因及其危險(xiǎn)原因在我國亦有許多經(jīng)典的例子。如20世紀(jì)50年代對(duì)新疆“察布查爾病”（肉毒中毒）病因的研究；1965年后來我國許多地區(qū)的產(chǎn)棉區(qū)，先后出現(xiàn)原因不明的“燒熱病”，后經(jīng)調(diào)查證明系食用棉籽油所致，生棉籽油中的棉籽酚是其病因。1972年上海地區(qū)發(fā)生了大規(guī)模皮炎流行，研究發(fā)現(xiàn)是由桑毛蟲的毒毛所致。80年代，為研究流行于全國各地的“不明原因腦炎”的病因，我國學(xué)者綜合運(yùn)用多種流行病學(xué)措施，歷時(shí)數(shù)年，最終發(fā)現(xiàn)是由“驅(qū)蟲藥（TMS，LMS）”引起的藥害事件（鄭榮遠(yuǎn)，1996）。此外近年來，我國許多學(xué)者對(duì)某些慢性非傳染性疾病的病因或危險(xiǎn)原因進(jìn)行了大量研究，如腫瘤、食管癌、高血壓、腦卒中、糖尿病以及其他與人們健康有關(guān)的問題如傷害等，為這些疾病或衛(wèi)生事件的防止與控制提供了大量的數(shù)據(jù)。（四）疾病診斷、治療與防止措施評(píng)價(jià)1．疾病的自然史疾病的自然史（naturalhistory），即疾病的自然過程。疾病就個(gè)體而言有其自然發(fā)展過程，如傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、臨床癥狀期、恢復(fù)期。就群體而言，各類疾病在人群中也有其自然發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。應(yīng)用流行病學(xué)措施可以研究、闡明疾病的自然史。理解疾病的自然史即有助于臨床診斷、治療，也有助于對(duì)其防止與控制。2．臨床診斷、治療措施的評(píng)價(jià)伴隨有關(guān)學(xué)科及科學(xué)技術(shù)的不停發(fā)展，新的診斷技術(shù)或措施，新的治療藥物或措施層出不窮。某種新的診斷措施的診斷價(jià)值怎樣？某種新的治療藥物、治療措施的療效怎樣？與否可予推廣應(yīng)用？等問題可應(yīng)用流行病學(xué)措施予以評(píng)價(jià)。從而對(duì)這些新的診斷技術(shù)、治療有一種科學(xué)的認(rèn)識(shí)，以便在臨床實(shí)踐中對(duì)的應(yīng)用。此外在臨床實(shí)踐中還波及對(duì)治療藥物或措施的不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)以及疾病的預(yù)后分析等，這些均屬臨床流行病學(xué)的研究范圍。3．疾病的防止措施評(píng)價(jià)如前所述，對(duì)某種防止疾病的措施或措施，如一種新的防止接種制劑，一項(xiàng)防止疾病的措施如食鹽加碘、飲水加氟等的效果，可此前述試驗(yàn)流行病學(xué)的措施予以評(píng)價(jià)。第二章疾病的分布第二章疾病的分布一、課時(shí)分派：4課時(shí)。二、教學(xué)大綱規(guī)定【掌握】1．研究疾病分布的意義；2．重要疾病頻率測(cè)量指標(biāo)的概念及用途；3．散發(fā)、流行和爆發(fā)的概念；4．疾病人群、時(shí)間和地辨別布的描述措施及影響原因。【熟悉】1．比、比例和率的概念；2．重要疾病頻率測(cè)量指標(biāo)的計(jì)算?！纠斫狻?．出生隊(duì)列分析；2．移民流行病學(xué)的概念及其成果判斷。三、重要教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)疾病頻率測(cè)量指標(biāo)一、

發(fā)病指標(biāo)（一）發(fā)病率（incidence）1．定義表達(dá)在一定期內(nèi)、一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。k=100%，1000/千，或10000/萬，……2．分子分母確實(shí)定分子是一定期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)。若在觀測(cè)期間內(nèi)一種人多次患病時(shí)，則應(yīng)多次計(jì)為新發(fā)病例數(shù)，如流感、腹瀉等。對(duì)發(fā)病時(shí)間難確定的某些疾病可將初次診斷時(shí)間作為發(fā)病時(shí)間。分母中所確定的暴露人口是指也許會(huì)發(fā)生該病的人群，對(duì)那些不也許患該病的人，不應(yīng)計(jì)入分母。但在實(shí)際工作中，描述某些地區(qū)集團(tuán)的某病發(fā)病率時(shí)，分母多用該集團(tuán)該時(shí)間內(nèi)的平均人口。發(fā)病率可按不一樣特性（年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、婚姻狀況、病因等）分別計(jì)算，此即發(fā)病專率。但對(duì)比不一樣資料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行發(fā)病率的原則化。3．應(yīng)用在流行病學(xué)中，可用作描述疾病的分布，通過比較某病不一樣人群的發(fā)病率來探討發(fā)病原因，提出病因假說，評(píng)價(jià)防制措施的效果。（二）罹患率（attackrate）一般多指在某一局限范圍，短時(shí)間內(nèi)的發(fā)病率。觀測(cè)時(shí)間可以日、周、旬、月等為單位。（三）患病率（prevlencerate）1．定義亦稱現(xiàn)患率。是指某特定期間內(nèi)總?cè)丝谥?，曾患有某?。ㄐ?、舊病例）所占的比例。可準(zhǔn)時(shí)間不一樣分為期間患病率和時(shí)點(diǎn)患病率。時(shí)點(diǎn)患病率在實(shí)際中其時(shí)間長(zhǎng)度為不超過1個(gè)月。而期間患病率一般超過一種月。k=100%，1000/千，或10000/萬，……期間患病率實(shí)際上等于某一特定期間內(nèi)開始時(shí)的患病率加上該期間內(nèi)的發(fā)病率。2．影響患病率升高、減少的原因（1）

升高的原因包括：病程延長(zhǎng)；未治愈者的壽命延長(zhǎng)；新病例增長(zhǎng)；病例遷入；健康者遷出；診斷水平提高；匯報(bào)率提高。（2）

減少的原因包括：病死率高；新病例減少，健康者遷入；病例遷出。3．患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)系當(dāng)某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相稱長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定期，患病率、發(fā)病和病程的關(guān)系為：4．

患病率一般用來表達(dá)病程較長(zhǎng)的慢性病的發(fā)生或流行狀況。（四）感染率（infectionrate）是指在某個(gè)時(shí)間內(nèi)所檢查的人群樣本中，某病既有感染者人數(shù)所占的比例。其性質(zhì)與患病率相似。（五）續(xù)發(fā)率（secondaryattackrate，SAR）指在某些傳染病最短潛伏期到最長(zhǎng)潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。（六）病殘率（disabilityrate）在一人群中，在一定期間內(nèi)每百（千，萬，十萬）人中實(shí)際存在的病殘人數(shù)?？申U明病殘?jiān)谌巳褐邪l(fā)生的頻率，也可對(duì)人群中嚴(yán)重危害健康的任何詳細(xì)病殘進(jìn)行單項(xiàng)記錄。二、死亡指標(biāo)（一）

死亡率（mortalityrate）1．定義表達(dá)在一定期間內(nèi)，在一定人群中，死于某病的頻率，是測(cè)量人群死亡危險(xiǎn)最常用的指標(biāo)。k=100%，1000/千，或10000/萬，……死于所有原因的死亡率是一種未通過調(diào)整的率，也稱粗死亡率。死亡率也可按不一樣特性分別計(jì)算死亡專率。比較不一樣地區(qū)死亡率時(shí)因人口構(gòu)成不一樣，也需要先對(duì)死亡率進(jìn)行標(biāo)化。2．應(yīng)用死亡率是用于衡量某一時(shí)期、一種地區(qū)人群死亡危險(xiǎn)性大小的一種指標(biāo)。既可反應(yīng)一種地區(qū)不一樣步期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平，也可為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)根據(jù)。（二）

病死率（fatalityrate）1．定義是表達(dá)一定期期內(nèi)（一般為1年），患某病的所有病人中因該病死亡者的比例。2．應(yīng)用該指標(biāo)表達(dá)確診疾病的死亡概率，它可表明疾病的嚴(yán)重程度，也可反應(yīng)醫(yī)療水平和診斷能力，一般多用于急性傳染病，較少用于慢性病。（三）

生存率（survivalrate）1．定義是指在接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪（一般為1、3、5年）后，尚存活的病人數(shù)所占的比例。2．應(yīng)用該指標(biāo)反應(yīng)了疾病對(duì)生命的危害程度，可用于評(píng)價(jià)某些病程較長(zhǎng)疾病的遠(yuǎn)期療效。在某些慢性病、癌、心血管疾病等的研究中常常應(yīng)用。（四）

累積死亡（發(fā)?。┞蔥cumulativemortality（incidence）rate]指在一定期間內(nèi)死亡（發(fā)?。┤藬?shù)占某確定人群中的比例，多用百分率來表達(dá)。一般闡明在某一年齡此前死于惡性腫瘤的累積概率的大小，有時(shí)累積死亡率由各年齡死亡專率相加獲得。為全面評(píng)價(jià)疾病的危害和人群的生命質(zhì)量，近年來出現(xiàn)的應(yīng)用較多的新指標(biāo)潛在減壽年數(shù)（PYLL）和傷殘調(diào)整壽命年（DALY）。1．PYLL（potentialyearsoflifelost）是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總合，即是指死亡所導(dǎo)致的壽命損失。該指標(biāo)與死亡親密有關(guān)。用該指標(biāo)來評(píng)價(jià)疾病對(duì)人群健康影響的程度，能消除死亡者年齡構(gòu)成的不一樣對(duì)預(yù)期壽命損失的影響。2．DALY（disabilityadjustedlifeyear）是指從發(fā)病到死亡所損失的所有健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失（yearsoflifelost，YLL）和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（yearslivedwithdisability，YLD）兩部分。該指標(biāo)是一種定量計(jì)算因多種疾病導(dǎo)致的早死與傷殘對(duì)健康壽命年損失的綜合指標(biāo)，即是對(duì)疾病死亡和疾病傷殘而損失的健康壽命年的綜合測(cè)量，是用于測(cè)量疾病承擔(dān)的重要指標(biāo)之一。第二節(jié)疾病流行強(qiáng)度定義：指某種疾病在某一定期間內(nèi)、某人群中發(fā)病數(shù)量的變化及其病例間的聯(lián)絡(luò)程度。常用散發(fā)、爆發(fā)、流行等來表達(dá)。一、散發(fā)（sporadic）定義：發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)方面無明顯聯(lián)絡(luò)，體現(xiàn)為散在發(fā)生。確定散發(fā)應(yīng)參照當(dāng)?shù)厍叭暝摬〉陌l(fā)病率水平而定，合用于范圍較大的地區(qū)。二、爆發(fā)（outbreak）指在一種局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)忽然有諸多相似的病人出現(xiàn)的現(xiàn)象。大多數(shù)病人同步出目前該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。三、流行（epidemic）某病在某地區(qū)明顯超過該病歷年散發(fā)發(fā)病率水平時(shí)。流行的鑒定應(yīng)根據(jù)不一樣病種、不一樣步期、不一樣歷史狀況進(jìn)行。四、大流行（pandemic）有時(shí)疾病迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲，其發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平且跨越國界、洲界時(shí)，稱大流行。第三節(jié)疾病分布的形式一、人群分布特性人群的某些固有特性或社會(huì)特性均可構(gòu)成疾病或健康狀態(tài)的人群特性，有時(shí)它們可成為致病的危險(xiǎn)原因，這些特性包括：年齡、民族、性別、職業(yè)、收入等。（一）

年齡年齡與疾病之間的關(guān)聯(lián)比起其他原因的作用都強(qiáng)，差不多所有的發(fā)病率與死亡率均顯示出與年齡這個(gè)變量有關(guān)。伴隨年齡不一樣，大部分疾病的發(fā)生頻率均有變化。一般來說，慢性病有隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增長(zhǎng)的趨勢(shì)。急性傳染病則隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率有減少的趨勢(shì)。1．研究疾病年齡分布的目的：（1）分析疾病不一樣年齡分布的差異，有助于深入探索致病原因，為病因研究提供線索。（2）研究疾病的不一樣年齡分布，可協(xié)助提出重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象及發(fā)現(xiàn)高危人群，為此后有針對(duì)性地開展防制工作提供根據(jù)。2．年齡分布差異的原因：（1）免疫水平狀況，（2）暴露病原因子的機(jī)會(huì)不一樣。3．疾病年齡分布的分析措施：（1）橫斷面分析（crosssectionalanalysis）重要分析不一樣年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率，多用于傳染病的分析。（2）出生隊(duì)列分析（birthcohortanlysis）：運(yùn)用出生隊(duì)列資料將疾病年齡分布和時(shí)間分布結(jié)合起來描述的這種措施稱出生隊(duì)列分析措施。該措施在評(píng)價(jià)疾病的年齡分布長(zhǎng)期變化趨勢(shì)及提供病因線索等方面具有很大意義。（二）

性別疾病在男女間存在差異。其原由于（1）男女兩性暴露或接觸致病原因的機(jī)會(huì)不一樣。（2）兩性的解剖、生理特點(diǎn)及內(nèi)分泌等生物性原因有差異。（3）男女職業(yè)中毒發(fā)病率不一樣與婦女較男性有更少的機(jī)會(huì)從事某些危險(xiǎn)性很大的職業(yè)有關(guān)。（4）亦也許為兩性生活方式、嗜好不一樣。（三）

職業(yè)健康狀態(tài)及某些疾病在不一樣職業(yè)間存在差異。（四）民族不一樣民族和種族之間的疾病發(fā)病頻率和死亡頻率可有明顯差異。（五）宗教某些疾病在不一樣宗教間存在差異。（六）婚姻婚姻狀況不一樣對(duì)人的健康有明顯的影響。近親婚配也影響疾病的人群分布。（七）流感人口流感人口對(duì)疾病分布具有一定的影響。二、時(shí)間分布特性研究疾病的時(shí)間分布是流行病學(xué)研究中最基本最重要的一種方面。疾病的時(shí)間分布包括：（一）短期波動(dòng)（rapidfluctuation）其含義與爆發(fā)相近，區(qū)別在于爆發(fā)常用于少許人群，而短期波動(dòng)常用于較大數(shù)量的人群。（二）季節(jié)性（seasonalvariation）疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)展現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象。諸多傳染病的在季節(jié)性上的體現(xiàn)特點(diǎn)為：（1）嚴(yán)格的季節(jié)性多集中在少數(shù)幾種月內(nèi)。（2）季節(jié)性升高一年四季均發(fā)病，但僅在一定月份發(fā)病升高。非傳染性疾病也有季節(jié)性升高的現(xiàn)象。（三）周期性（cyclicchange）疾病發(fā)生頻率通過一種相稱規(guī)律的時(shí)間間隔，展現(xiàn)規(guī)律性變動(dòng)的狀況。（四）長(zhǎng)期趨勢(shì)（長(zhǎng)期變異，長(zhǎng)期變動(dòng)）（seculartrend，secularchange）在一種相稱長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)（多為幾年或幾十年），觀測(cè)探討疾病的臨床體現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率的變化或它們同步發(fā)生的變化狀況。三、地辨別布特性多種疾病，包括傳染病、非傳染病及原因未明疾病均具有地辨別布的特點(diǎn)。理解疾病的不一樣地辨別布，有助于為探討病因提供線索及擬訂防制方略，以便能有效地控制與消滅疾病。（一）

疾病在國家間與國家內(nèi)的分布疾病在不一樣國家間和在同一國家內(nèi)的不一樣地區(qū)均有差異。（二）

疾病的城鎮(zhèn)分布疾病在城鎮(zhèn)間分布體現(xiàn)為有差異。也許與生活條件、衛(wèi)生狀況、人口密度、交通條件、工業(yè)水平、動(dòng)植物的分布等不一樣有關(guān)。（三）疾病的地區(qū)匯集性（clustering）指患病或死亡頻率明顯高于周圍地區(qū)的狀況。對(duì)探討病因具有重要意義。（四）地方性疾病也稱地方?。╡ndemicdisease），指局限于某些特定地區(qū)內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定并常常發(fā)生的疾病。判斷一種疾病與否屬于地方性疾病的根據(jù)是：1．

該地區(qū)的各類居民，任何民族其發(fā)病率均高。2．

在其他地區(qū)居住的相似人群中該病的發(fā)病頻率均低，甚至不發(fā)病。3．

遷入該地區(qū)的人經(jīng)一段時(shí)間后，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用褚恢隆?．

人群遷出該地區(qū)后，發(fā)病率下降或患病癥狀減輕或自愈。5．

當(dāng)?shù)氐囊赘袆?dòng)物也可發(fā)生同樣的疾病。四、疾病的人群、地區(qū)、時(shí)間分布的綜合描述在疾病流行病學(xué)研究，常常需要綜合地進(jìn)行描述、分析其在人群、地區(qū)和時(shí)間的分布狀況，只有這樣才能全面獲取有關(guān)病因線索和流行原因的資料。移民流行病學(xué)可綜合反應(yīng)疾病的人群、地區(qū)、時(shí)間分布特點(diǎn)。第三章描述性研究第三章描述性研究一、

課時(shí)分派：4課時(shí)二、

教學(xué)大綱規(guī)定【掌握】1．現(xiàn)況研究的概念和目的；2．普查的概念；3．現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)及實(shí)行環(huán)節(jié)?！臼煜ぁ?．抽樣調(diào)查的樣本含量估計(jì)措施；2．現(xiàn)況研究中常見的偏倚和質(zhì)量控制措施；3．普查和抽樣調(diào)查的優(yōu)缺陷；4．生態(tài)學(xué)研究的概念。【理解】1．調(diào)查表的編制；2．生態(tài)學(xué)研究的措施及應(yīng)用。三、重要教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)

現(xiàn)況研究一、

概念現(xiàn)況研究是流行病學(xué)研究措施中的一種基礎(chǔ)性研究措施。它是按照事先設(shè)計(jì)的規(guī)定在某一人群中應(yīng)用普查和抽樣調(diào)查的措施搜集特定期間內(nèi)疾病的描述性資料，以描述疾病的分布及觀測(cè)某些原因與疾病之間的關(guān)聯(lián)。亦可稱為橫斷面調(diào)查（cross-sectionalstudy），或患病率調(diào)查（prevalencestudy）。因所搜集的有關(guān)一怒視與疾病或健康之間的資料既不是過去暴露史，又不是隨訪調(diào)查所得的成果，而是調(diào)查當(dāng)時(shí)所獲得的資料，故稱它為現(xiàn)況研究。二、

現(xiàn)況研究的目的1．描述疾病或健康狀況的三間分布狀況，即在特定期間內(nèi)對(duì)某一地區(qū)人群進(jìn)行調(diào)查，得到某種疾病在地區(qū)、時(shí)間和人群中的分布，從而發(fā)現(xiàn)高危人群，為疾病的防制提供根據(jù)。2．描述某些原因與疾病或健康狀況之間的關(guān)聯(lián)，以逐漸建立病因假設(shè)。3．為評(píng)價(jià)防制措施及其效果提供有價(jià)值的信息。4．為疾病監(jiān)測(cè)或其他類型流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)。三、

現(xiàn)況研究的種類（一）普查1．概念為了理解某病的患病率或健康狀況，于一定期間內(nèi)對(duì)一定范圍內(nèi)的人群中每一組員所作的調(diào)查或檢查。2．開展普查時(shí)必備的條件（1）有足夠的人力、物質(zhì)和設(shè)備用于發(fā)現(xiàn)病例和及時(shí)治療。（2）所普查的疾病患病率較高。（3）疾病的檢查措施操作技術(shù)不很復(fù)雜，試驗(yàn)的敏感性和特異性均較高。3．普查的目的可因不一樣的研究工作而異。4．普查的優(yōu)缺陷：長(zhǎng)處：（1）由于是調(diào)查某一人群的所有組員，因此在確定調(diào)查對(duì)象上比較簡(jiǎn)樸。（2）普查所獲得的數(shù)據(jù)對(duì)疾病的流行原因研究能有一定的啟示。缺陷：（1）普查對(duì)象多，調(diào)查期限短暫，漏查難免。（2）調(diào)查質(zhì)量不易控制。（3）對(duì)患病率低，診斷技術(shù)復(fù)雜的病不適宜開展普查。（二）抽樣調(diào)查1．概念在實(shí)際調(diào)查工作中，如要揭示疾病的分布規(guī)律可以調(diào)查某一人群中有代表性的部分（記錄學(xué)上稱為樣本）。根據(jù)抽取樣本所調(diào)查出的成果可以估計(jì)出該人群某病的患病率，或某些特性的狀況。這種調(diào)查措施為抽樣調(diào)查。2．基本原理遵照隨機(jī)化原則，獲得有代表性樣本，通過樣本信息推斷總體。3．抽樣措施（1）單純隨機(jī)抽樣（simpleranomsampling）：是最基本的抽樣的措施，也是其他抽樣措施的基礎(chǔ)。即先將被研究對(duì)象編號(hào)，再用隨機(jī)數(shù)字表或抽簽、摸球、電子計(jì)算機(jī)抽取等進(jìn)行抽樣。（2）系統(tǒng)抽樣（syetematicsampling）：此法是按照一定的次序，機(jī)械地每間隔一定數(shù)量的單位抽取一種單位，又稱間隔抽樣或機(jī)械抽樣。長(zhǎng)處是簡(jiǎn)便易行，樣本的觀測(cè)單位在總體中分布均勻。（3）分層抽樣（stratifiedsampling）：即先將研究對(duì)象按重要特性分為幾層，然后在再在各層中進(jìn)行隨機(jī)抽樣。該措施又分為兩類：（1）按比例分層隨機(jī)抽樣；（2）最優(yōu)分派分層隨機(jī)抽樣。（4）整群抽樣（clustersampling）：用此法抽樣時(shí)，可抽到的不是個(gè)體，而是由個(gè)體所構(gòu)成的集體（群體）。長(zhǎng)處是便于組織，節(jié)省人力、物力，多用于大規(guī)模調(diào)查。缺陷是抽樣誤差較大，分析工作量也較大。（5）（兩級(jí)）多級(jí)抽樣（multistagesampling）：又稱多階段抽樣。這是大型調(diào)查時(shí)常用的一種抽樣措施。4．誤差有隨機(jī)誤差（randomerror）和系統(tǒng)誤差（systematicerror）（1）隨機(jī)誤差：即抽樣誤差，從同一總體中隨機(jī)抽取含量相等的若干樣本，算得的樣本指標(biāo)往往不一定相等。這種因抽樣產(chǎn)生的樣本指標(biāo)（記錄量）與總體指標(biāo)（參數(shù)）存在的差異，稱為抽樣誤差。多種措施的抽樣誤差由大到小依次為：整群抽樣、單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣。（2）系統(tǒng)誤差（systematicerror：bias）系統(tǒng)誤差又稱偏倚。不是由隨機(jī)抽樣所引起的，而是由某些不能精確定量的但較為恒定的原因所致。它可使調(diào)查成果偏離總體的真值?？蓙碜匀缦聨追N方面：1）來自受試者2）來自觀測(cè)者3）來自儀器4）來自外環(huán)境的非試驗(yàn)原因5．樣本大小樣本量要合適，估計(jì)樣本大小重要取決于兩個(gè)原因：（1）對(duì)調(diào)查成果精確性的規(guī)定高，即容許誤差小，則樣本要大些；（2）估計(jì)現(xiàn)患率或陽性率高，則樣本可以小些。N種確定樣本大小的措施可供參照（對(duì)于成二項(xiàng)分布的資料）：（1）憑經(jīng)驗(yàn)：（2）憑估算：（3）查表在調(diào)查腫瘤或其他發(fā)病率很低的疾病時(shí)，樣本大小可參照Poisson分布期望值可信限表。6．抽樣調(diào)查的優(yōu)缺陷。四、現(xiàn)況研究中常見的偏倚及其防止（一）現(xiàn)況研究中也許產(chǎn)生的幾種偏倚1．選擇偏倚（1）選擇性偏倚：（2）無應(yīng)答偏倚（3）幸存者偏倚2．信息偏倚（1）調(diào)查對(duì)象所引起的偏倚（2）調(diào)查員偏倚（3）測(cè)量偏倚（二）防止產(chǎn)生偏倚的措施1．在抽取調(diào)查對(duì)象時(shí)，必須嚴(yán)格遵守隨機(jī)化原則。2．提高抽中對(duì)象的受檢率，最佳是一種不漏地接受調(diào)查。3．選用不易產(chǎn)生偏差大儀器、設(shè)備。4．培訓(xùn)調(diào)查員、并組織調(diào)查員開展互相監(jiān)督和復(fù)查工作。四、

現(xiàn)況研究的資料分析現(xiàn)況研究所得資料，可按下列環(huán)節(jié)進(jìn)行整頓分析：1．檢查與查對(duì)原始資料的精確性與完整性，彌補(bǔ)缺漏，刪去反復(fù)，糾正錯(cuò)誤。2．對(duì)疾病或健康狀態(tài)按已明確規(guī)定好的原則，將所有調(diào)查對(duì)象分組歸類。3．將疾病的現(xiàn)況研究資料按人群、時(shí)間、地辨別布整頓，計(jì)算對(duì)應(yīng)指標(biāo)值，比較其差異，并進(jìn)行記錄學(xué)檢查以及原因與疾病之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。第二節(jié)生態(tài)學(xué)研究一、生態(tài)學(xué)研究的定義生態(tài)學(xué)研究（ecologicalstudies），亦稱對(duì)比調(diào)查研究。是描述性流行病學(xué)研究措施的一種。它是在群體水平上研究原因與疾病之間的關(guān)系，即以群體為觀測(cè)、分析單位，通過描述不一樣人群中某原因的暴露狀況與疾病的頻率，分析該原因與疾病的關(guān)系。從醫(yī)學(xué)的角度上看則是研究人群的生活方式與生存條件對(duì)健康的影響。在生態(tài)學(xué)研究中，要注意生態(tài)學(xué)謬誤（ecologicalfallacy）。生態(tài)學(xué)謬誤的產(chǎn)生是由于生態(tài)學(xué)研究是由各不一樣狀況的個(gè)體“集合”而成的群體為觀測(cè)、分析單位，以及存在混雜等原因?qū)е缕溲芯砍晒c事實(shí)不相符，在一般狀況下生態(tài)學(xué)謬誤常難以防止。二、生態(tài)學(xué)研究的措施1．生態(tài)學(xué)研究（ecologicalcomparisonstudy）比較不一樣人群中某疾病或健康狀態(tài)，他們的疾病率或死亡率的差異，以理解某疾病或健康狀態(tài)在不一樣人群中分布有無異同點(diǎn)。從而探索該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，找到值得深入深入研究的線索。2．生態(tài)趨勢(shì)研究（ecologicaltrendstudy）指持續(xù)觀測(cè)不一樣人群中某疾病或健康狀態(tài)的發(fā)生率或死亡率，理解其變動(dòng)趨勢(shì)。三、生態(tài)學(xué)研究的應(yīng)用與局限性應(yīng)用：1．生態(tài)學(xué)可省時(shí)間、省人力、物力，可以很快得到成果。2．生態(tài)比較研究可從群體角度提供病因假設(shè)的線索。3．生態(tài)趨勢(shì)研究可對(duì)生態(tài)比較研究中獲得的病因，通過干預(yù)措施前后比較，從而肯定或否認(rèn)原先的病因假設(shè)。4．在疾病監(jiān)測(cè)中重要應(yīng)用生態(tài)趨勢(shì)研究。局限性：生態(tài)學(xué)謬誤就是生態(tài)學(xué)研究的最大缺陷。同步生態(tài)學(xué)研究不能直接測(cè)量發(fā)病率，證明病因的作用較弱。第八章篩檢第八章篩檢一、課時(shí)分派：4課時(shí)。二、教學(xué)大綱規(guī)定【掌握】1．篩檢的概念；2．篩檢試驗(yàn)真實(shí)性及其評(píng)價(jià)指標(biāo)的含義、計(jì)算措施以及各項(xiàng)指標(biāo)之間的互相關(guān)系?！臼煜ぁ?．篩檢的應(yīng)用原則；2．篩檢試驗(yàn)可靠性和預(yù)測(cè)值的含義、計(jì)算措施?！纠斫狻亢Y檢中的偏倚。三、重要教學(xué)內(nèi)容一、篩檢的定義與應(yīng)用篩檢（screening）是流行病學(xué)調(diào)查中常用的措施，是描述流行病學(xué)的一種構(gòu)成部分，目的是初期發(fā)現(xiàn)和初期診斷病人。篩檢是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和研究人員運(yùn)用迅速檢查措施積極地自人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀病人的措施。1951年美國慢性病委員會(huì)提出的篩檢定義是：“通過迅速的檢查、檢查或其他措施，將也許有病但表面上健康的人，同也許無病的人區(qū)別開來。篩檢試驗(yàn)不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對(duì)篩檢試驗(yàn)陽性和可疑陽性的人，必須深入進(jìn)行確診檢查，確診后進(jìn)行治療?！倍?、篩檢的分類按篩檢對(duì)象的范圍分，可分為整群篩檢（massscreening）和選擇性篩檢（selectivescreening）。三、篩檢的措施篩檢可以用一種篩檢試驗(yàn)檢查某一種疾病，稱單項(xiàng)篩檢（singlescreening）。如同步用多種檢查試驗(yàn)檢查一種或幾種疾病，則稱多項(xiàng)篩檢（meltiplescreening）。四、篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)從措施學(xué)上評(píng)價(jià)一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)時(shí)要考慮到真實(shí)性（效度）、可靠性（信度）和收益等方面。真實(shí)性（validity）又稱效度，指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度。又稱精確性。對(duì)一篩檢措施的真實(shí)性的評(píng)價(jià)使用敏捷度、特異度和約登指數(shù)三個(gè)指標(biāo)。1．敏捷度（sensitivity）和假陽性率（falsenegativeproportion）敏捷度又稱敏感度，是指篩檢措施能將實(shí)際有病的人對(duì)的地判為患者的能力；假陰性率是指篩檢措施將實(shí)際有病的人錯(cuò)判為非患者的比例。敏捷度=1-假陰性率2．特異度（specificity）和假陽性率（falsepositiveproportion）特異度是指一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人對(duì)的地鑒定為非患者的能力；假陽性率指所有非病人中篩檢陽性者所占的比例。特異度=1-假陽性率3．約登指數(shù)（Youden’sindex）約登指數(shù)是敏捷度與特異度之和減去1，表達(dá)篩檢措施發(fā)現(xiàn)真正的病人與非病人的總能力。在考核某一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)時(shí)，分別對(duì)一組已知有某病和另一組已知無該病的人進(jìn)行檢查，然后確定此篩檢試驗(yàn)的敏捷度、特異度和約登指數(shù)，借以衡量此試驗(yàn)的真實(shí)性。為了提高篩檢的敏捷度與特異度，可以采用多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)措施檢查，這種形式稱為聯(lián)合試驗(yàn)。聯(lián)合的措施有串聯(lián)和并聯(lián)兩種。（1）串聯(lián)：用兩種以上篩檢試驗(yàn)，只有所有成果均為陽性者才定為陽性，凡有一項(xiàng)成果陰性者都作為陰性。串聯(lián)可提高特異度。（2）并聯(lián)：同步進(jìn)行幾項(xiàng)篩檢試驗(yàn)，只要有一項(xiàng)成果陽性者就作為陽性。可提高篩檢試驗(yàn)的敏感度。（二）可靠性可靠性（reliability）又稱信度，指某一篩檢措施在相似條件下反復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲成果的一致性。影響成果不一致的原因是多方面的：1．個(gè)體自身的差異2．測(cè)量?jī)x器、試劑等試驗(yàn)條件所致的變異3．觀測(cè)變異（三）收益收益即收獲量（yield），指經(jīng)篩檢后能使多少本來未發(fā)現(xiàn)的病人能得到診斷和治療。與篩檢有關(guān)的原因如下：1．人群中某病的患病率越高，篩檢出的病例數(shù)就越多。2．篩檢試驗(yàn)的敏捷度3．此前篩檢的次數(shù)（四）預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值（predictivevalue）亦是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的另一種指標(biāo)。預(yù)測(cè)值包括陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。陽性預(yù)測(cè)值是指篩檢陽性中患該病的也許性。陰性預(yù)測(cè)值是指在篩檢陰性中未患該病的也許性。預(yù)測(cè)值伴隨受敏捷度和特異度的變動(dòng)而有所變化。預(yù)測(cè)值也受現(xiàn)患率的影響。（五）成本效益分析第五章病例對(duì)照研究第五章病例對(duì)照研究一、課時(shí)分派：4課時(shí)。二、教學(xué)大綱規(guī)定【掌握】1．病例對(duì)照研究的基本原理和類型；2．病例與對(duì)照的選擇措施；3．病例和對(duì)照的來源與選擇；4．OR值及其可信區(qū)間的計(jì)算措施和流行病學(xué)意義。【熟悉】1．病例對(duì)照研究的實(shí)行環(huán)節(jié)；2．影響病例對(duì)照研究樣本大小的原因；3．分層分析的概念和措施；4．常見偏倚的來源及控制措施；5．病例對(duì)照研究的優(yōu)缺陷?！纠斫狻繕颖竞康墓烙?jì)措施。三、重要教學(xué)內(nèi)容㈠病例對(duì)照研究的基本原理和措施⑴病例對(duì)照研究(case-controlstudy,casereferencestudy)是分析流行病學(xué)最基本、最重要的研究類型之一。其基本原理是選擇目前確診的、患有擬研究疾病的病人作為病例，選擇不患有該病但與病例具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過問詢，試驗(yàn)室檢查等搜集既往多種也許的危險(xiǎn)原因的暴露史。在控制多種偏倚對(duì)研究成果的影響之后，比較病例組與對(duì)照組中各原因的暴露比例，經(jīng)記錄學(xué)檢查，若兩組差異有明顯意義，則可認(rèn)為暴露原因與疾病之間存在著病因聯(lián)絡(luò)，從而到達(dá)探索和檢查疾病病因假說的目的。這是一種回憶性從果查因的研究措施，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因原因。⑵病例對(duì)照研究的重要類型為配比與非配比病例對(duì)照研究，配比可分為頻數(shù)配比與個(gè)體配比，個(gè)體配比又可分為1：1配比與1：M配比。⑶所研究的病例并非一定要代表該疾病的所有病例，也并一定是一種某疾病病人的隨機(jī)樣本。但對(duì)照必須代表產(chǎn)生這些病例的人群，即代表那些潛在的病例。也就是說，假如他患了該病的話，他就有也許被診斷，并且被包括在研究的病例中。因此，對(duì)照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有所謂總體人群；此外病例也不必代表患有該種疾病的所有病人，并且也不也許做到這一點(diǎn)。因此在進(jìn)行病例對(duì)照研究時(shí)，可以對(duì)病人予以限制，如僅為男性或女性，僅為老年或青年，僅為嚴(yán)重病例或輕微病例，僅為某地病例等等。⑷選擇病例的另一種原則是，只要該病例符合病例的定義，就應(yīng)當(dāng)收入病例組，而不應(yīng)受其暴露狀態(tài)的影響，否則將產(chǎn)生選擇偏倚。⑸一般狀況下應(yīng)選擇新發(fā)病例進(jìn)行病例對(duì)照研究，由于新發(fā)病例在回憶暴露及暴露與疾病的時(shí)序關(guān)系時(shí)更明確，不過新診斷疾病后帶給病人的情緒沖擊和精神打擊也許會(huì)影響資料回憶的質(zhì)量。假如疾病的病程與暴露沒有聯(lián)絡(luò)，即新發(fā)病例與現(xiàn)患病例中暴露分布沒有差異，也可用現(xiàn)患病例；在研究某些疾病如先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也可用現(xiàn)患病例。⑹病例對(duì)照研究成敗的關(guān)鍵是選擇合適的對(duì)照。對(duì)照與總體人群或所有非患病人群，在暴露的分布和其他重要混雜原因的分布上，也許有很大的差異，但與產(chǎn)生病例的人群則應(yīng)相似。病例的來源決定了對(duì)照的來源。病例與對(duì)照之間的可比性比代表性愈加重要。因此，武斷地認(rèn)為醫(yī)院對(duì)照不如人群對(duì)照好，或配偶作為對(duì)照比醫(yī)院對(duì)照好等見解是不對(duì)的的。⑺資料質(zhì)量的可比性也很重要。因此要注意兩組搜集資料時(shí)資料質(zhì)量的可比性，以保證研究的真實(shí)性。⑻假如對(duì)照是病人，則所患疾病不應(yīng)與研究的暴露原因有關(guān)，就是說在暴露的各個(gè)類別或暴露的各個(gè)水平上，對(duì)照疾病的發(fā)病率都同樣。研究所選的病例是新診斷的病例，則對(duì)照病人不應(yīng)是慢性病患者。⑼病例對(duì)照研究的基本分析措施，是比較病例組和對(duì)照組暴露的比例，計(jì)算暴露的比值比，用以估計(jì)患病的危險(xiǎn)，在發(fā)病率低的狀況可估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度。⑽病例對(duì)照研究常見的偏倚為入院偏倚、回憶偏倚、檢出偏倚與混雜偏倚，應(yīng)注意加以控制。㈡巢式病例對(duì)照研究有的書中將巢式病例對(duì)照研究放在隊(duì)列研究中，是由于巢式病例對(duì)照研究的研究對(duì)象(病例組和對(duì)照組)是在隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上確定的。不過其研究措施和分析措施仍與病例對(duì)照研究相似。此種研究設(shè)計(jì)尤其適合于研究原因包括有復(fù)雜的化學(xué)或生化分析的前瞻性研究。在隊(duì)列研究開始時(shí)，首先搜集暴露及也許的混雜原因的資料，首先進(jìn)行多種生物樣本的分析，以備進(jìn)行巢式病例對(duì)照研究分析之用。第四章隊(duì)列研究第四章隊(duì)列研究一、

課時(shí)數(shù)：4二、

教學(xué)大綱規(guī)定【掌握】1．隊(duì)列研究的基本原理和措施；2．隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)；3．隊(duì)列研究資料中多種率（合計(jì)發(fā)病率和發(fā)病密度）和暴露與疾病的關(guān)聯(lián)指標(biāo)（相對(duì)危險(xiǎn)度、歸因危險(xiǎn)度、人群歸因危險(xiǎn)度）的計(jì)算措施和流行病學(xué)意義?！臼煜ぁ?．選擇隊(duì)列研究措施的指征；2．研究對(duì)象（暴露組與非暴露組）的選擇；3．隊(duì)列研究常見的偏倚及其控制措施；4．隊(duì)列研究的優(yōu)缺陷?！纠斫狻?．隊(duì)列研究樣本大小的估計(jì)；2．人年的計(jì)算措施及率的明顯性檢查。三、

重要教學(xué)內(nèi)容㈠隊(duì)列研究的基本原理和措施⑴隊(duì)列研究(cohortstudy)是分析流行病學(xué)研究的基本措施之一。其基本原理是，按照研究開始時(shí)人群與否暴露于某原因，將人群分為暴露組和非暴露組，然后隨訪觀測(cè)一定的時(shí)間，搜集兩組所研究疾病的發(fā)?。ɑ颍顩r，計(jì)算和比較暴露組和非暴露組的發(fā)病率(或死亡率)。假如所研究疾病的發(fā)病率暴露組明顯高于非暴露組，則認(rèn)為該暴露原因與該疾病存在病因聯(lián)絡(luò)。隊(duì)列研究也稱定群研究、隨訪研究(follow-upstudy)或發(fā)病率研究(incidencestudy)等。⑵隊(duì)列研究的重要特點(diǎn)之一是研究開始時(shí)暴露已經(jīng)發(fā)生，并且研究者懂得每個(gè)研究對(duì)象的暴露狀況。⑶隊(duì)列研究是發(fā)病率研究，是估計(jì)某病在人群中發(fā)生的概率(合計(jì)發(fā)病率)或發(fā)生速度(發(fā)病率)，因此在研究開始時(shí)研究對(duì)象不應(yīng)當(dāng)患有所研究的疾病。此外，在隊(duì)列研究開始之前，常需進(jìn)行一次橫斷面研究，以搜集基線資料。⑷雖然隊(duì)列研究的人群在開始時(shí)不患有所研究的疾病，不過規(guī)定每個(gè)研究對(duì)象在隨訪過程中均有也許成為所研究疾病的病人。⑸在隊(duì)列研究中，可直接計(jì)算疾病的發(fā)病率，累積發(fā)病率和歸因危險(xiǎn)度。假如懂得暴露原因在人群中暴露的比例，也可計(jì)算人群歸因危險(xiǎn)度。歸因危險(xiǎn)度和人群歸因危險(xiǎn)度反應(yīng)了疾病防止中的意義。⑹隊(duì)列研究中的相對(duì)危險(xiǎn)度RR是率比(rateratio)或危險(xiǎn)比(riskratio)，是暴露組發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率比值。RR的大小反應(yīng)的是病因?qū)W聯(lián)絡(luò)的程度。⑺隊(duì)列研究是從因到果的研究，尤其合用于暴露率低的危險(xiǎn)原因的研究。⑻失訪偏倚是隊(duì)列研究中最重要的偏倚，應(yīng)注意克服。㈡隊(duì)列研究類型⑴回憶性隊(duì)列研究開始時(shí)，暴露和疾病均已發(fā)生，因此根據(jù)已經(jīng)有的資料來確定暴露組和非暴露組，以及各研究對(duì)象的死亡和疾病狀況?；貞浶躁?duì)列研究成果的可靠性完全取決于暴露與疾病資料的完整性與精確性。⑵前瞻性隊(duì)列研究最合適做因果關(guān)系的推論，但觀測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，耗資大，易失訪，因此可行性差，尤其是對(duì)于發(fā)病率低的慢性疾病更是如此。⑶雙向性隊(duì)列研究最合適于評(píng)價(jià)對(duì)人體健康同步具有短期效應(yīng)和長(zhǎng)期作用的暴露原因。㈢暴露問題暴露的定義：暴露的定義越精確越好，這樣可以保證勻質(zhì)的暴露組。暴露的定義就是保證把真正暴露和無關(guān)暴露辨別開來，把暴露自身與暴露的成果辨別開來。暴露的定義規(guī)定考慮疾病的誘導(dǎo)期和潛伏期，即沒有滿足最短誘導(dǎo)期和潛伏期的病人，不能算做已經(jīng)暴露所研究原因，即該病人與研究的暴露原因無關(guān)。由暴露的定義可知，隨訪不能從暴露于某原因的當(dāng)日就開始。暴露的定義需要考慮暴露的合計(jì)影響。常用的指標(biāo)是暴露的期限。㈣隨訪應(yīng)注意，只有對(duì)出現(xiàn)研究結(jié)局的對(duì)象才能終止隨訪。對(duì)沒有出現(xiàn)研究結(jié)局但又無法隨訪的對(duì)象作為失訪處理。㈤分析原則隊(duì)列研究的成果用疾病的發(fā)病率或死亡率予以描述。由于疾病的發(fā)病率和死亡率受年齡、性別、種族和時(shí)間等原因的影響，因此一般應(yīng)計(jì)算發(fā)病專率或死亡專率。通過比較暴露組與非暴露組所研究疾病的發(fā)病率或死亡率，以評(píng)價(jià)暴露的效應(yīng)。假如隊(duì)列研究是用一般人群死亡率與暴露組做比較，一般得到的是原則化死亡比(SMR)，但應(yīng)注意SMR有時(shí)具有不可比性。第六章流行病學(xué)試驗(yàn)研究第六章流行病學(xué)試驗(yàn)研究一、課時(shí)分派：4課時(shí)。二、教學(xué)大綱規(guī)定【掌握】1．試驗(yàn)流行病學(xué)的概念和特點(diǎn)；2．試驗(yàn)流行病學(xué)研究的類型；3．試驗(yàn)流行病學(xué)設(shè)計(jì)原則和環(huán)節(jié)?！臼煜ぁ?．真試驗(yàn)和類試驗(yàn)的概念；2．評(píng)價(jià)試驗(yàn)效果的重要指標(biāo)；3．試驗(yàn)流行病學(xué)研究的優(yōu)缺陷。【理解】1．試驗(yàn)流行病學(xué)研究常見的偏倚及其控制；2．試驗(yàn)流行病學(xué)研究中的倫理問題。三、重要教學(xué)內(nèi)容㈠流行病學(xué)試驗(yàn)的概念：按隨機(jī)分派的原則，將研究對(duì)象分為兩組，人為地給一組某種原因、措施或新藥作為試驗(yàn)組，另一組不給這種原因、措施或予以安慰劑作為對(duì)照組，然后隨訪觀測(cè)一定期間，比較兩組的發(fā)病率或死亡率等指標(biāo)，以判斷這種原因、措施或新藥的作用。㈡流行病學(xué)試驗(yàn)的基本持點(diǎn)⑴它是前瞻性研究，需要隨訪觀測(cè)。隨訪研究對(duì)象雖不一定從同一天開始，但必須從一種確定的起點(diǎn)開始。⑵流行病學(xué)試驗(yàn)人為施加一種或多種干預(yù)處理措施，作為處理原因可以是防止或治療某種疾病的疫苗、藥物或措施等。⑶研究對(duì)象應(yīng)當(dāng)是來自一種總體的抽樣人群，并在分組時(shí)采用嚴(yán)格的隨機(jī)分派原則。⑷必須有平行的試驗(yàn)組和對(duì)照組，規(guī)定在開始試驗(yàn)時(shí)，兩組在有關(guān)各方面必須相稱近似或可比，這樣試驗(yàn)成果的組間差異才能歸之于干預(yù)處理的效應(yīng)。㈢流行病學(xué)試驗(yàn)的重要類型⑴臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)：其研究對(duì)象是病人，以個(gè)體為單位進(jìn)行隨機(jī)化試驗(yàn)分組的試驗(yàn)措施，病人包括住院和未住院的病人。⑵現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(fieldtrial)：是以現(xiàn)場(chǎng)中尚未患病的人作為研究對(duì)象，并隨機(jī)化分組，接受處理或某種防止措施的基本單位是個(gè)人。⑶小區(qū)試驗(yàn)(communitytrial)：是以現(xiàn)場(chǎng)人群作為整體進(jìn)行試驗(yàn)觀測(cè)，常用于對(duì)某種防止措施或措施進(jìn)行考核或評(píng)價(jià)。小區(qū)試驗(yàn)可以看作是現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)的一種擴(kuò)展，兩者的重要區(qū)別在于，現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)接受干預(yù)的基本單位是個(gè)人，而小區(qū)試驗(yàn)接受干預(yù)的基本單位是整個(gè)小區(qū)，或其某一人群的各個(gè)亞人群。㈣流行病學(xué)試驗(yàn)的重要設(shè)計(jì)要點(diǎn)⒈確定研究目的研究目的是指本次研究要處理的問題，是驗(yàn)證病因假設(shè)還是評(píng)價(jià)某種措施或藥物的效果等。要注意，一次試驗(yàn)最佳只處理一種目的，假如目的過多，則措施分散，研究力量難以集中，反而也許達(dá)不到預(yù)期目的。⒉確定研究對(duì)象無論何種試驗(yàn)研究，原則上所選擇的研究對(duì)象應(yīng)當(dāng)也許從試驗(yàn)研究中受益者。假如是現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)在預(yù)期發(fā)病率較高的人群中進(jìn)行。在臨床試驗(yàn)中，選擇病例要有統(tǒng)一的、公認(rèn)的診斷原則，且代表性好。⒊確定試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)確定合適的試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)，以便于研究。如評(píng)價(jià)防止制劑或防止措施效果時(shí)，選擇的試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)具有如下條件。①人口數(shù)量足夠大，比較穩(wěn)定且具有良好的代表性。②所防止的疾病具有較高而穩(wěn)定的發(fā)病率，以期在試驗(yàn)結(jié)束后保證有足夠的病例數(shù)，便于評(píng)價(jià)防止措施的流行病學(xué)效果。③當(dāng)?shù)亟谖戳餍羞^所研究的疾病，也未進(jìn)行過針對(duì)該病所進(jìn)行的其他防止措施，便于保證效果是由研究原因所引起。④當(dāng)?shù)赜泻芎玫尼t(yī)療衛(wèi)生條件，便于疾病的診斷、治療及保證登記匯報(bào)資料的完整性等。⑤當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)重視，群眾樂于合作。⒋確定樣本大小合適的樣本含量是保證記錄推斷有效性的基礎(chǔ)。合適的樣本大小指的是在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組與對(duì)照組比較指標(biāo)也許獲得明顯差異所需要的至少人數(shù)。⒌設(shè)置對(duì)照組通過設(shè)置對(duì)照組可以獲得研究指標(biāo)的數(shù)據(jù)差異，便于鑒定研究原因的效應(yīng)。規(guī)定對(duì)照組在對(duì)疾病的易感程度、感染的機(jī)會(huì)及研究原因之外的其他影響原因等方面與試驗(yàn)組齊同。對(duì)照的形式重要有如下幾種：①原則療法對(duì)照(有效對(duì)照)；②安慰劑對(duì)照；③自身對(duì)照；④交叉對(duì)照等。⒍隨機(jī)化分組在試驗(yàn)研究中，隨機(jī)化是一項(xiàng)極為重要的原則。只有進(jìn)行隨機(jī)化分組，才使每個(gè)研究對(duì)象均有同等的機(jī)會(huì)被分派到各組去，以平衡試驗(yàn)組和對(duì)照組已知和未知的混雜原因，從而提高兩組的可比性，防止導(dǎo)致偏倚。⒎盲法盲法分為如下三種。①單盲：只有研究者理解分組狀況，研究對(duì)象不懂得自己是試驗(yàn)組還是對(duì)照組；②雙盲：研究對(duì)象和研究者都不理解試驗(yàn)分組狀況，而是由研究設(shè)計(jì)者來安排和控制所有試驗(yàn)；⑦三盲：不僅研究者和研究對(duì)象不理解分組狀況，并且負(fù)責(zé)資料搜集和分析的人員也不理解分組狀況，從而很好地防止了偏倚。㈤試驗(yàn)效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)：⒈評(píng)價(jià)治療措施效果的重要指標(biāo)：⑴有效率＝⑵治愈率＝⑶N年生存率＝⒉評(píng)價(jià)防止措施效果的重要指標(biāo)：⑴保護(hù)率=⑵效果指數(shù)=此外，治療措施效果的考核還可用病死率、病程長(zhǎng)短、病情輕重及病后攜帶病原狀態(tài)、后遺癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)評(píng)價(jià)；防止措施效果考核可用抗體陽轉(zhuǎn)率、抗體滴度幾何平均數(shù)、病情輕重變化等指標(biāo)評(píng)價(jià)；考核病因防止可用疾病發(fā)病率、感染率等指標(biāo)評(píng)價(jià)。第七章研究的真實(shí)性與病因推斷第七章

研究的真實(shí)性與病因推斷一、課時(shí)分派：4課時(shí)。二、教學(xué)大綱規(guī)定【掌握】1．流行病學(xué)研究中常見的偏倚及其控制措施；2．病因的概念；3．因果推斷的原則?！臼煜ぁ?．研究的真實(shí)性和變異性的概念及其互相關(guān)系；2．病因推斷的邏輯措施。【理解】病因模型。三、重要教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)病因的概念一、病因的定義概率論的因果觀（廣義因果律）認(rèn)為：原因就是使成果發(fā)生概率升高的事件或特性，即一定的原因也許導(dǎo)致一定的成果。根據(jù)廣義因果律，Lilienfeld認(rèn)為：那些使人群發(fā)病概率升高的原因就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多種原因不存在時(shí)人群疾病頻率就會(huì)下降。MacMahon認(rèn)為因果關(guān)聯(lián)可定義為：事件或特性類別之間的一種關(guān)聯(lián)，變化某一類別(X)的頻率或特性，就會(huì)引起另一類別(Y)的頻率或特性的變化，這樣X就是Y的原因。二、病因模型病因模型是用簡(jiǎn)潔的概念關(guān)系圖來體現(xiàn)因果關(guān)系，它給我們提供因果關(guān)系的思維框架、波及的各個(gè)方面或因果關(guān)系的途徑。由于對(duì)因果關(guān)系的理解不一樣，有多種病因模型。目前具有代表性的因果模型有三種：1．生態(tài)學(xué)模型常見的有流行病學(xué)三角，以及輪狀模型。2．疾病原因模型該模型將原因分為兩個(gè)層次：外圍的遠(yuǎn)因和致病機(jī)制的近因。遠(yuǎn)因包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)、環(huán)境、心理行為和衛(wèi)生保健原因。流行病學(xué)的危險(xiǎn)原因重要指外圍的遠(yuǎn)因。3．病因網(wǎng)絡(luò)(webofcausation)模型根據(jù)生態(tài)學(xué)模型或疾病原因模型提供的框架可以尋找多方面的病因，這些病因互相存在聯(lián)絡(luò)，準(zhǔn)時(shí)間先后聯(lián)接起來就構(gòu)成一條病因鏈，多種病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。它提供因果關(guān)系的完整途徑。要對(duì)病因做系統(tǒng)探索，就必須建立病因網(wǎng)絡(luò)，才能進(jìn)行全面地探討。4．尋找病因的指南清單可根據(jù)表3.1尋找詳細(xì)病因。三、充足病因和必要病因1．充足和必要病因的概念機(jī)械決定論將原因分為充足原因和必要原因。類似地，病因也可以分為充足病因和必要病因。充足病因是指有該病因存在，必然(概率為100％)導(dǎo)致疾病發(fā)生。必要病因是指有對(duì)應(yīng)疾病發(fā)生，此前必然(概率為100%)有該病因存在。據(jù)此，病因可以分為如下四類：①充足并且必要病因；②必要但不充足病因；③充足但不必要病因；④不充足又不必要病因。2．充足和必要病因的局限性充足病因幾乎是不存在的。概率論因果觀拋棄的正是充足原因，取而代之的是“原因是使成果發(fā)生概率升高的原因”。因此，流行病學(xué)的病因研究不也許也不需要追求充足病因，而是測(cè)量危險(xiǎn)原因“使疾病發(fā)生率升高”的程度。此外，傳染病的特定病原體是必要病因，而一般感冒就沒有一種病原體是“必要病因”。對(duì)于一般的慢性病，從病的字面或定義上，我們不也許得到“必要病因”的啟示。流行病學(xué)研究中，我們可以測(cè)量病因的必要性或必要程度，而不必刻意追求“必要病因”。四、因果聯(lián)接方式因果聯(lián)接方式包括單因單果、單因多果、多因單果、多因多果、以及直接／間接病因。多因多果與及直接／間接病因(病因鏈)聯(lián)接方式結(jié)合起來，就形成病因網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)學(xué)各研究領(lǐng)域所波及的病因也許只是病因鏈的某一環(huán)節(jié)(段)，或病因網(wǎng)的某一部分，只有綜合起來，才能看到全貌。那種只把致病機(jī)制的近因當(dāng)作是病因的觀點(diǎn)，顯然是不對(duì)的。第二節(jié)病因推斷的技術(shù)整個(gè)流行病學(xué)病因研究過程可以分為三部分：①根據(jù)病因模型設(shè)想也許病因；②描述流行病學(xué)提出病因假設(shè)，分析流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)；③根據(jù)病因鑒定原則作出綜合鑒定。一、病因研究的推理措施在探尋病因的過程中，搜集資料由淺入深，從現(xiàn)象到本質(zhì)，工作從描述流行病學(xué)到分析流行病學(xué)乃至試驗(yàn)流行病學(xué)，這是一種合理的次序，并且因果關(guān)系的論證強(qiáng)度也逐漸遞增。在這些病因研究中重要運(yùn)用兩種推理措施：假設(shè)演繹法和Mill準(zhǔn)則。1．假設(shè)演繹法假設(shè)演繹法是對(duì)描述和分析流行病學(xué)研究起銜接作用的邏輯措施。假設(shè)演繹法的推理形式為：①得到假設(shè)H，并且假如H則證據(jù)E；因此推出證據(jù)E。②獲得證據(jù)E，并且假如H則證據(jù)E；因此假設(shè)H成立。假設(shè)演義法的整個(gè)推論過程為：從假設(shè)演義地導(dǎo)出詳細(xì)的證據(jù)，然后用觀測(cè)或試驗(yàn)檢查這個(gè)證據(jù)，假如證據(jù)成立，則假設(shè)就可成立。2．Mill準(zhǔn)則Mill準(zhǔn)則有求同法、差異法、同異并使用方法、共變法和剩余法。Mill準(zhǔn)則原本是用于能控制干擾條件的試驗(yàn)研究類型，以及假定原由于確定的必要或充足條件，而對(duì)于流行病學(xué)的觀測(cè)性研究，控制干擾的條件較差。對(duì)于非確定性條件即危險(xiǎn)原因，需要作記錄學(xué)處理，從而對(duì)也許病因的必要性或充足性作出估計(jì)。二、記錄學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)1．記錄學(xué)關(guān)聯(lián)狹義的記錄學(xué)關(guān)聯(lián)是指分類資料的有關(guān)，這重要針對(duì)流行病學(xué)中分類資料較多而言；廣義的關(guān)聯(lián)即是有關(guān)聯(lián)。也許病因(暴露)E與疾病D存在記錄學(xué)關(guān)聯(lián)，只闡明E與D的關(guān)聯(lián)排除了偶爾性(隨機(jī)誤差)的干擾，并不一定存在因果關(guān)聯(lián)。要確定因果關(guān)聯(lián)，還得排除選擇偏倚、測(cè)量偏倚和混雜偏倚這些系統(tǒng)誤差的干擾，以及確定暴露E與疾病D的時(shí)間先后關(guān)系。在排除或控制了這些偏倚的干擾后，假如尚有記錄學(xué)關(guān)聯(lián)，就闡明存在真實(shí)的關(guān)聯(lián)，可以用因果鑒定原則進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出一定可信度的因果關(guān)系結(jié)論，包括判斷有無因果關(guān)系或存在因果關(guān)系的也許性。2．因果關(guān)聯(lián)根據(jù)概率論因果觀，因果關(guān)系是有時(shí)間先后次序的。病因(暴露)組發(fā)病率明顯高于非暴露組發(fā)病率，就是病因(暴露條件E)與疾病(D)有記錄學(xué)關(guān)聯(lián)。因此，記錄學(xué)關(guān)聯(lián)是判斷因果關(guān)系的基礎(chǔ)。三、病因鑒定的原則1．關(guān)聯(lián)的時(shí)間次序假如懷疑病因X引起疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前。2．關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)為因果的也許性就越大。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測(cè)定，根據(jù)資料的性質(zhì)或來源可以有優(yōu)勢(shì)比0R(病例對(duì)照研究)，相對(duì)危險(xiǎn)度RR等反應(yīng)分類資料的關(guān)聯(lián)指標(biāo)。3．劑量—反應(yīng)關(guān)系即伴隨暴露劑量的變化疾病的發(fā)生頻率也發(fā)生變化。針對(duì)等級(jí)或持續(xù)性變量資料，有等級(jí)0R或RR，等級(jí)有關(guān)系數(shù)和積差有關(guān)系數(shù)等反應(yīng)有關(guān)的指標(biāo)。4．暴露與疾病的分布一致性這實(shí)際上是運(yùn)用集團(tuán)資料反應(yīng)的生態(tài)學(xué)有關(guān)，即暴露與疾病在各集團(tuán)(人群亞組)間呈共同變動(dòng)關(guān)系。5．關(guān)聯(lián)的可反復(fù)性指關(guān)聯(lián)可以在不一樣的人群、不一樣的地區(qū)和不一樣的時(shí)間反復(fù)觀測(cè)到。6．關(guān)聯(lián)的合理性包括兩個(gè)方面：①對(duì)于關(guān)聯(lián)的解釋與既有理論知識(shí)不矛盾，符合疾病的自然史和生物學(xué)原理，這相稱于客觀評(píng)價(jià)。②研究者或評(píng)價(jià)者從自身的知識(shí)背景出發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，這相稱于主觀評(píng)價(jià)。7．終止效應(yīng)當(dāng)懷疑病因(暴露)減少或清除，引起疾病發(fā)生率下降，就深入支持因果關(guān)聯(lián)。8．關(guān)聯(lián)的“特異性”特異性的含義其實(shí)就是唯一性，病因特異性就指唯一的病因。第十一章傳染病流行病學(xué)第十一章傳染病流行病學(xué)一、課時(shí)分派：4課時(shí)。二、教學(xué)大綱規(guī)定【掌握】1．傳染病流行病學(xué)的基本原理和措施；2．傳染病流行過程的概念、三個(gè)環(huán)節(jié)及其影響原因；3．計(jì)劃免疫及評(píng)價(jià)。【熟悉】防止與控制傳染病的方略和措施。【理解】目前國內(nèi)外傳染病的流行趨勢(shì)。三、重要教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)傳染病的流行過程一、傳染病發(fā)生與傳播的基本條件傳染病的發(fā)生與傳播是病原體與宿主互相聯(lián)絡(luò)、互相作用的成果。深入理解病原體和宿主特點(diǎn)，對(duì)理解傳染病的傳播和流行過程是非常必要的。㈠病原體一般把能引起宿主致病的微生物統(tǒng)稱為病原體。病原體是依附于生物體的寄生物，在長(zhǎng)期進(jìn)化過程中多種病原體形成了各自的特點(diǎn)。1．病原體在宿主體內(nèi)的侵入門戶和定位侵入門戶是指病原體侵入宿主并能存活或初步繁殖的部位。一般病原體均有嚴(yán)格的侵入門戶，并需在宿主體內(nèi)具有特殊的定位(一處或多處)進(jìn)行生長(zhǎng)、繁殖，故又稱為特異性定位。這些決定著多種傳染病的傳播途徑和臨床體現(xiàn)。2．變異性變異是一切生物的普遍特性，病原體亦不例外。與流行病學(xué)有關(guān)的變異有耐藥性變異、抗原性變異、毒力變異等。㈡宿主宿主是能供應(yīng)病原體以營養(yǎng)和場(chǎng)所的生物的統(tǒng)稱。除人類能做為病原體的宿主外，尚有動(dòng)物，重要包括溫血脊椎動(dòng)物和少數(shù)變溫動(dòng)物。病原體在宿主內(nèi)寄生的時(shí)間一般是有限的。多數(shù)狀況下宿主死亡則病原體隨之死亡。病原體必須從宿主體內(nèi)排出，才能使其作為一種生物種得以延續(xù)。宿主排出病原體的方式多種多樣。絕大多數(shù)排出途徑與侵入途徑相一致。常見途徑有消化道、呼吸道、皮膚和血液(昆蟲叮咬等)。㈢傳染過程及其感染譜傳染過程是指病原體進(jìn)入機(jī)體后，病原體與機(jī)體互相作用的過程。它是在個(gè)體中發(fā)生的現(xiàn)象。傳染過程可有多種不一樣體現(xiàn)，臨床癥狀只是其中之一。病原體的感染程度常以傳染力和致病力為指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。機(jī)體對(duì)病原體反應(yīng)輕重頻率稱為傳染梯度，又稱感染譜。傳染過程的感染譜可概括為三類：①以隱性感染為主。②以顯性感染為主。③大部分感染者以死亡為結(jié)局。無論顯性感染還是隱性感染均可產(chǎn)生特異性免疫，而其感染者都能排出病原體。二、流行過程的生物學(xué)基礎(chǔ)流行過程是病原體從已感染者排出，通過一定傳播途徑，又侵入易感者而形成新的感染，并不停發(fā)生、發(fā)展的過程。其過程必須具有三個(gè)條件，即傳染源、傳播途徑和易感人群，統(tǒng)稱流行過程三環(huán)節(jié)。只有三個(gè)環(huán)節(jié)同步存在并互相聯(lián)絡(luò)才能形成傳染病的流行過程。它不是一種純生物學(xué)的現(xiàn)象，其過程常常受自然原因和社會(huì)原因的影響。如采用有效措施，切斷其中任一環(huán)節(jié)，其流行過程即告終止。(一)傳染源傳染源是指體內(nèi)有病原體生長(zhǎng)、繁殖，并能排出病原體的人和動(dòng)物。包括病人、病原攜帶者和受感染動(dòng)物。1．病人作為傳染源(1)潛伏期病人作為傳染源潛伏期在流行病學(xué)調(diào)查研究中具有重要意義和用途：①根據(jù)潛伏期可判斷患者受感染時(shí)間，以追蹤傳染源，確定傳播途徑。②根據(jù)潛伏期長(zhǎng)短，確定接觸者的留驗(yàn)、檢疫或醫(yī)學(xué)觀測(cè)期限，一般以常見潛伏期增長(zhǎng)1—2天為準(zhǔn)，危害嚴(yán)重的傳染病可按最長(zhǎng)潛伏期予以留驗(yàn)。③可確定接觸者免疫接種時(shí)間。④根據(jù)潛伏期評(píng)價(jià)防止措施效果。⑤潛伏期長(zhǎng)短可影響疾病的流行特性，一般潛伏期短的傳染病來勢(shì)猛，病例成簇出現(xiàn)，常展現(xiàn)爆發(fā)，潛伏期長(zhǎng)的傳染病流行持續(xù)時(shí)間也許較長(zhǎng)。(2)臨床癥狀期病人作為傳染源此期有些臨床癥狀有助于病原體排出，是傳染性最強(qiáng)時(shí)期。臨床癥狀期病人作為傳染源意義最大。(3)恢復(fù)期病人作為傳染原此期重要臨床癥狀消失，免疫力開始出現(xiàn)，體內(nèi)病原體被清除，一般不再起傳染源作用。但有些傳染病在恢復(fù)期仍可排出病原體，如乙型肝炎、痢疾、傷寒、白喉等。有些傳染病排出病原體的時(shí)間很長(zhǎng)，甚至終身。病人排出病原體的整個(gè)時(shí)期，稱為傳染期。傳染期是決定傳染病病人隔離期限的重要根據(jù)。2．病原攜帶者作為傳染源病原攜帶者是指沒有臨床癥狀而能排出病原體的人。根據(jù)攜帶病原體的不一樣又可分為帶菌者、帶病毒者和帶蟲(原蟲或蠕蟲)者。病原攜帶者一般分為三類：(1)潛伏期病原攜帶者指在潛伏期內(nèi)攜帶病原體的人。只有少數(shù)傳染病存在著這種病原攜帶者，如麻疹、白喉、痢疾和霍亂等。此類攜帶者多數(shù)在潛伏期末排出病原體。(2)恢復(fù)期病原攜帶者指臨床癥狀消失后，仍能排出病原體的人。部分傳染病可有這種病原攜帶現(xiàn)象，如傷寒、霍亂、白喉、流行性腦脊髓膜炎、乙型肝炎等。凡臨床癥狀消失后，三個(gè)月內(nèi)仍有病原體排出的稱為臨時(shí)病原攜帶者，超過三個(gè)月的稱為慢性病原攜帶者。(3)健康病原攜帶者指未曾患過傳染病，但卻能排出病原體的人。有些傳染病如流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、流行性乙型腦炎、乙型肝炎等健康病原攜帶者是非常重要的傳染源。病原攜帶者作為傳染源意義大小，不僅取決于攜帶者類型、排出病原體數(shù)量和持續(xù)時(shí)間，更重要的是取決于病原攜帶者的職業(yè)、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣及社會(huì)活動(dòng)范圍等。3．受感染的動(dòng)物作為傳染源傳染人畜共患病的動(dòng)物，種類繁多。其中以鼠類等嚙齒類動(dòng)物最為重要，另一方面是家畜，另有鳥、魚等多類動(dòng)物可作為傳染源。(二)傳播途徑傳播途徑是指病原體從傳染源排出后，侵入宿主之前，在外環(huán)境中停留和轉(zhuǎn)移所經(jīng)歷的全過程。病原體停留和轉(zhuǎn)移必須依附于多種生物媒介和非生物媒介物。這種參與傳播病原體的媒介物，稱為傳播媒介或傳播原因。病原體更換宿主的過程稱為傳播機(jī)制或傳播過程。其過程包括排出途徑、傳播途徑和侵入途徑。傳播途徑一般概括為如下幾種：1．經(jīng)空氣傳播空氣傳播的傳染病有如下特點(diǎn):①冬春季節(jié)升高；②在未經(jīng)免疫防止的人群中，發(fā)病可展現(xiàn)周期性升高；③人口密度與居住條件是影響空氣傳播的重要原因?？諝鈧鞑グㄈN方式：經(jīng)飛沫傳播、飛沫核傳播和塵埃傳播。2．經(jīng)水傳播傳播包括兩種方式：(1)飲用水傳播許多腸道傳染病和某些寄生蟲病可經(jīng)飲用水傳播。經(jīng)飲用水傳播的疾病常呈爆發(fā)流行。其流行特性為：①病例分布與供水范圍一致，且有飲用同一水源水的歷史；②如水源常常受到污染，病例可長(zhǎng)年不停，發(fā)病呈地方性；除哺乳嬰兒外，發(fā)病無年齡、性別、職業(yè)差異；③停止使用污染的水源或采用消毒、凈化措施后，爆發(fā)或流行即可平息。(2)疫水接觸傳播病原體重要是通過皮膚粘膜侵人體內(nèi)。這種傳染病的流行特性為：①病人有接觸疫水歷史；②呈地方性或季節(jié)性特點(diǎn)，多見于水網(wǎng)地區(qū)、雨季和收獲季節(jié)；③大量易感人群進(jìn)入流行區(qū)，可呈爆發(fā)或流行；④對(duì)疫水采用措施或加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)可控制其病發(fā)生。3．經(jīng)食物傳播腸道傳染病、某些寄生蟲病及個(gè)別呼吸道傳染病均可經(jīng)食物傳播。致病食物大體可分兩類。一類是食物自身存在病原體另一類是食物在生產(chǎn)、加工、運(yùn)送、貯存及銷售等各個(gè)環(huán)節(jié)均被污染。經(jīng)食物傳播的傳染病重要有如下流行特性：①病人有進(jìn)食某一食物的歷史，不食者不發(fā)病；②如系一次大量污染，在用餐者中可展現(xiàn)爆發(fā)，其潛伏期較短，臨床體現(xiàn)往往較重。4．經(jīng)接觸傳播(1)直接接觸傳播它是指在沒有外界原因參與下，傳染源直接與易感者接觸的一種傳播途徑，如性病、某些被動(dòng)物咬傷而引起的傳染病(狂犬病、鼠咬熱)。(2)間接接觸傳播它是指間接接觸了被污染的物品所導(dǎo)致的傳播。該類傳染?、僖话阏宫F(xiàn)散發(fā)，很少導(dǎo)致流行；②無明顯季節(jié)性；③個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良和衛(wèi)生條件較差的地區(qū)發(fā)病較多。5．經(jīng)媒介節(jié)肢動(dòng)物傳播又稱蟲煤傳播，可分為機(jī)械攜帶和生物性傳播兩種。6．經(jīng)土壤傳播土壤在傳播寄生蟲病中具有特殊意義。7．醫(yī)源性傳播指在醫(yī)療、防止工作中由于未能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，而人為的導(dǎo)致傳染病的傳播。伴隨科技發(fā)展，先進(jìn)診斷技術(shù)進(jìn)入臨床，如纖維內(nèi)鏡應(yīng)用，血液透析裝置的應(yīng)用或器官移植均可引起某些疾病傳播。因此，對(duì)醫(yī)源性傳播應(yīng)有足夠重視。8．垂直傳播病原體在人與人之間互相傳播統(tǒng)稱為水平傳播。而病原體通過母體傳給子代的傳播則稱為垂直傳播或母嬰傳播。包括經(jīng)胎盤傳播、上行性傳播、分娩時(shí)引起傳播三種方式。(三)人群易感性人群作為一種整體對(duì)傳染病易感程度稱為人群易感性。人群易感性的高下取決于總?cè)丝谥幸赘腥丝谒急壤?。影響人群易感性升高的重要原因有：①新生兒增長(zhǎng)；②易感人口遷入；③免疫人口免疫力自然消退；④免疫人口死亡。影響人群易感性減少的重要原因有：①計(jì)劃免疫；②傳染病流行；③隱性感染。人群易感性高下與傳染病的流行有親密關(guān)系。當(dāng)免疫人口增長(zhǎng)時(shí)，可大大減少傳染病的發(fā)病率。這是由于具有免疫力的人除了免于發(fā)病外，由于大量免疫者分布在傳染源周圍，對(duì)易感者起到屏障和保護(hù)作用。三、疫源地及流行過程(一)疫源地傳染源及其排出的病原體向周圍所能波及的地區(qū)稱為疫源地。形成疫源地的第一種條件就是有傳染源存在，第二個(gè)條件是病原體可以繼續(xù)傳播。疫源地范圍大小可因病而異，重要決定傳染源活動(dòng)范圍、傳播途徑的特點(diǎn)與疫源地條件。疫源地的消滅必須具有下列條件：①傳染源被移走(如隔離、死亡)或己消除排出病原體狀態(tài)；②傳染源散播在外環(huán)境中病原體被徹底清除(消毒、殺蟲)，傳播途徑已不存在；③所有易感的接觸者，通過該病最長(zhǎng)潛伏期未出現(xiàn)新病例或證明末受感染。(二)流行過程一系列互相聯(lián)絡(luò)、相繼發(fā)生的疫源地構(gòu)成了傳染病流行過程。疫源地是流行過程的基本單位。四、影響傳染病流行過程的原因一般來說，構(gòu)成流行過程必須具有三個(gè)環(huán)節(jié)，而傳染源、傳播途徑和易感人群能否互相連接往往受自然原因和社會(huì)原因的影響和制約。其中社會(huì)原因作用更為重要。自然原因十分復(fù)雜，其中對(duì)流行過程影響最明顯的是氣候原因和地理原因。社會(huì)原因包括人類的一切活動(dòng)，如生活條件、居住環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生狀況、文化水平、衛(wèi)生習(xí)慣、人口移動(dòng)、社會(huì)動(dòng)亂、風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信奉等。社會(huì)原因不僅可以擴(kuò)大傳染病的流行，并且也可以制止傳染病的發(fā)生、蔓延，以至消滅。第二節(jié)傳染病的防止和控制一、防止與控制傳染病的方略為了人民健康，必須根據(jù)實(shí)際狀況制定出防止和控制傳染病的措施和方略。防止為主是我國一貫的衛(wèi)生工作方針。以防止為主、群策群力、因地制宜、發(fā)展三級(jí)防止保健網(wǎng)，采用綜合性防制措施是我國數(shù)年來與傳染病斗爭(zhēng)方略的概括。只有加強(qiáng)疾病監(jiān)測(cè)和地區(qū)間合作才能有效控制以至根除傳染病。二、傳染病的防止傳染病的防止是指在尚未出現(xiàn)疫情之前，針對(duì)也許受病原體威脅的人群采用措施，或者針對(duì)也許存在病原體的環(huán)境、媒介昆蟲、動(dòng)物等所采用的防止措施。重要有改善衛(wèi)生條件、健康教育、免疫防止、國境衛(wèi)生檢疫幾大類工作。三、傳染病的控制(一)疫情管理有疫情匯報(bào)和疫情匯報(bào)工作的考核。根據(jù)國家修訂的《傳染病防治法》規(guī)定：法定匯報(bào)病種分為甲、乙、丙三類，共37。5月2日衛(wèi)生部將口足手病納入丙類傳染病管理范圍。規(guī)定了責(zé)任匯報(bào)人及匯報(bào)時(shí)限?？己说闹匾獌?nèi)容包括疫情匯報(bào)制度與否健全；填卡上報(bào)與否及時(shí)；漏報(bào)、漏診狀況等。常常使用傳染病的漏報(bào)率、漏診率作為評(píng)價(jià)疫情匯報(bào)工作質(zhì)量指標(biāo)。(二)防疫措施防疫措施是指疫情發(fā)生后，采用防止擴(kuò)散、盡快平息的措施。1．對(duì)傳染源的措施對(duì)病人的措施是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早匯報(bào)、早隔離、早治療。如病人一經(jīng)確定為傳染病或可疑傳染病，則按《傳染病防治法》的規(guī)定實(shí)行分級(jí)管理。對(duì)病原攜帶者應(yīng)做好登記并進(jìn)行管理。接觸者都應(yīng)接受檢疫。檢疫期限從最終接觸之日算起相稱于該病的最長(zhǎng)潛伏期。對(duì)人類危害大且無經(jīng)濟(jì)價(jià)值的動(dòng)物應(yīng)予以消滅，危害不大且有經(jīng)濟(jì)價(jià)值的病畜，應(yīng)予以隔離治療。2．對(duì)傳播途徑的措施對(duì)傳播途徑的措施重要是針對(duì)傳染源污染的環(huán)境所采用的措施。實(shí)踐證明消毒、殺蟲措施是行之有效的。消毒是用化學(xué)、物理、生物的措施殺滅或消除環(huán)境中致病性微生物的一種措施。一般分為防止性消毒和疫源地消毒。疫源地消毒又分為隨時(shí)消毒和終末消毒。3．對(duì)易感者的措施重要有免疫防止、藥物防止、個(gè)人防護(hù)等措施。4．爆發(fā)、流行的緊急措施根據(jù)《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定采用措施。第三節(jié)計(jì)劃免疫及其評(píng)價(jià)計(jì)劃免疫是根據(jù)疫情監(jiān)測(cè)和人群免疫狀況分析，按照規(guī)定免疫程序，有計(jì)劃地運(yùn)用疫苗進(jìn)行防止接種，以提高人群免疫水平，到達(dá)控制或最終消滅針對(duì)性疾病的目的。一、我國計(jì)劃免疫和免疫程序目前我國計(jì)劃免疫工作的重要內(nèi)容是小朋友基礎(chǔ)免疫，即對(duì)7周歲及7周歲如下小朋友進(jìn)行卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)疫苗、百白破混合制劑和麻疹疫苗免疫接種，以及后來適時(shí)的加強(qiáng)免疫，使小朋友獲得對(duì)結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、白喉、破傷風(fēng)和麻疹的免疫力，以防止其對(duì)應(yīng)疾病發(fā)生，即所謂“接種四苗，防止六病”。1992年初國家又決定將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫范圍。國家增長(zhǎng)支出27億元，將甲肝、流腦等15種可以通過接種疫苗有效防止的傳染病納入國家免疫規(guī)劃，包括甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻（疹）腮（腺炎）風(fēng)（疹）聯(lián)合疫苗納入國家免疫規(guī)劃，對(duì)小朋友實(shí)行免費(fèi)常規(guī)免疫，防止甲型肝炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、風(fēng)疹、流行性腮腺炎等5種疾?。挥脽o細(xì)胞百白破疫苗替代