重慶市大足區(qū)謝耳朵老火鍋店

———重慶市大足區(qū)謝耳朵老火鍋店“5?5”天然氣閃燃事故調(diào)查報(bào)告2020年5月5日18時05分許，重慶市大足區(qū)棠香街道報(bào)恩社區(qū)海棠路28號謝耳朵老火鍋店廚房內(nèi)發(fā)生天然氣泄漏，導(dǎo)致天然氣發(fā)生閃燃。事故造成6人受傷，建筑物內(nèi)物品基本處于完好狀態(tài)。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》之規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府委托，成立由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)公安局、區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委、區(qū)總工會、棠香街道辦事處等單位組成重慶市大足區(qū)謝耳朵老火鍋店“5?5”天然氣閃燃事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組，技術(shù)組由2名專家組成。并邀請大足區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故基本情況（一）大足區(qū)謝耳朵老火鍋店基本情況。大足區(qū)謝耳朵老火鍋店負(fù)責(zé)人謝德鵬，個體經(jīng)營戶，現(xiàn)年30歲，經(jīng)營場所：大足區(qū)棠香街道海棠路28、30、32號門市；注冊日期：2020年4月24日；經(jīng)營范圍：餐飲服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：92500225MA60UWKC4U。該火鍋店為謝德鵬與其妻陳卓共同經(jīng)營，雇有墩子工一名，服務(wù)員一名。因暫未辦好衛(wèi)生許可證，故未對外營業(yè)。經(jīng)調(diào)查，大足區(qū)棠香街道海棠路28、30、32號門市新安裝天然氣設(shè)施由業(yè)主楊森于2014年11月4日向重慶市華源天然氣有限責(zé)任公司提出用氣申請，與2014年11月18日竣工驗(yàn)收。謝德鵬之妻陳卓于2020年4月20日向重慶勝邦燃?xì)庥邢薰咎岢鎏烊粴庥脩舾暾?。原用戶姓名由彭術(shù)芳變更為陳卓。（二）事故建筑物結(jié)構(gòu)及內(nèi)部情況。事故建筑為6層混凝土框架結(jié)構(gòu)建筑，三間門市坐西朝東，為謝德鵬與其妻陳卓租賃，其租賃門市樓層為一、二層，該建筑物二層以上為居民住房，門市東側(cè)為公路，西側(cè)為庭院。門市一層與二層之間有樓梯連接，樓梯設(shè)在海棠路30號門市最西側(cè)位置。一層：海棠路28號門市東側(cè)設(shè)置有廚房和雜物間，東側(cè)臨街面設(shè)有玻璃窗戶與街道隔離，西側(cè)設(shè)置有廁所，并設(shè)有大門通向室外；30號門市設(shè)置有樓梯間、收銀臺、2張餐桌，東側(cè)設(shè)大門通向街道；32號門市設(shè)置有4張餐桌，東側(cè)設(shè)大門通向街道，二層：主要設(shè)置餐桌，東側(cè)有玻璃滑窗。經(jīng)調(diào)查，2020年4月謝德鵬與其妻陳卓租得海棠路28號、30號、32號門市后，對其進(jìn)行了裝修，在該次裝修過程中對原有的燃?xì)夤艿肋M(jìn)行了改造，主要改造管線為：改造入戶管道、新增入戶至廚房管道、新增海棠路30號門市管道、更換海棠路32號門市閥門等，其余管道均利用原有燃?xì)夤艿?。（三）重慶勝邦燃?xì)庥邢薰净厩闆r。重慶勝邦燃?xì)庥邢薰荆ㄏ狄蛑貞c市華源天然氣有限責(zé)任公司申請破產(chǎn)重組，由山東勝利股份公司收購該公司后成立）成立日期2017年11月10日；類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；法定代表人：王煒友，登記住所：重慶市大足區(qū)龍崗街道辦事處北環(huán)西路70號；統(tǒng)一社會信用代碼：91500225MA5YN4CL19；經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：天然氣，燃?xì)庠O(shè)備安裝工程施工；燃?xì)馄骶咪N售維修；壁掛爐、燃?xì)庠O(shè)備銷售；壓縮天然氣零售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。該公司共有190位職工。二、事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況（一）謝耳朵老火鍋店勘驗(yàn)情況。2020年5月9日事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了第二次勘驗(yàn)，勘驗(yàn)情況：謝耳朵老火鍋店改造了入戶燃?xì)夤艿?，新增入戶至廚房管道、新增了海棠路30號門市埋地燃?xì)夤艿?、更換海棠路32號門市內(nèi)的燃?xì)忾y門。海棠路28號、30號門市內(nèi)可燃?xì)怏w報(bào)警器未正常投入使用，32號門市內(nèi)無可燃?xì)怏w報(bào)警器。事發(fā)后現(xiàn)場除廚房外保存基本完好，廚房內(nèi)紙制品、塑料制品等有灼燒痕跡，臨街窗戶玻璃破碎，玻璃碎片散落在廚房灶臺前。根據(jù)重慶勝邦燃?xì)庥邢薰荆ㄒ韵潞喎Q“勝邦燃?xì)夤尽保?020年5月5日20時30分第一次檢查記錄，其采用U形試壓計(jì)對燃?xì)夤艿肋M(jìn)行嚴(yán)密性檢測，檢測結(jié)果為5分鐘內(nèi)壓降1.9kPa。2020年5月9日事故調(diào)查組安排勝邦燃?xì)夤竟ぷ魅藛T再次采用U形試壓計(jì)檢測廚房內(nèi)燃?xì)夤芫W(wǎng)嚴(yán)密性，發(fā)現(xiàn)存在壓降現(xiàn)象；采用檢漏儀檢測發(fā)現(xiàn)海棠路28、32號門市中有一處閥門存在微弱泄漏現(xiàn)象；采用肥皂水涂抹廚房內(nèi)燃?xì)夤芫W(wǎng)閥門、接頭等位置進(jìn)行檢測時，未發(fā)現(xiàn)泄漏點(diǎn)。（二）污水管網(wǎng)施工造成中壓燃?xì)夤芫W(wǎng)破損勘驗(yàn)情況?，F(xiàn)場勘驗(yàn)污水管網(wǎng)施工造成中壓燃?xì)夤芫W(wǎng)破損處的情況為：燃?xì)夤芫W(wǎng)破損點(diǎn)位于海棠路28號門市南側(cè)約40m處，燃?xì)夤芫W(wǎng)破損處東南約1.5m處有1市政污水井，既有市政污水管道接入該污水井，既有污水管道距離路面約2.5m，破損燃?xì)夤艿谰嚯x路面約1.2m，燃?xì)夤艿涝獾綋p壞時，新建污水管道尚未接入該污水井。燃?xì)夤艿拦茼斉c市政路面距離1.2m；距污水井外緣硂筑物1.5m。燃?xì)夤艿琅c路面、污水管道斷面示意圖見圖1.1。圖1.1燃?xì)夤艿琅c路面、污水管道斷面示意圖經(jīng)調(diào)查，重慶勝邦燃?xì)庥邢薰居?020年5月5日17時32分接到施工方報(bào)告中壓管道挖漏報(bào)修，龍崗管理站搶險維修主管人員吳永剛于17時48分到達(dá)現(xiàn)場確認(rèn)漏點(diǎn)，啟動應(yīng)急處置方案，18時02分停氣，并于18時32分關(guān)閉完天然氣管道泄漏處附近全部閥門，18時45分調(diào)壓箱歸零，確認(rèn)管道內(nèi)天然氣排盡，19時10分實(shí)施搶修，于19時40分搶修完畢。（三）海棠路36號鹽排骨門店報(bào)警處置情況。根據(jù)勝邦燃?xì)夤娟P(guān)于鹽排骨門店天然氣報(bào)警處置記錄，2020年5月5日17時57分勝邦燃?xì)夤窘拥胶Ｌ穆?6號鹽排骨門店可燃?xì)怏w報(bào)警器報(bào)警，17時58分勝邦燃?xì)夤竟ぷ魅藛T接到出警電話后于污水管網(wǎng)開挖破壞天然氣管道處趕往鹽排骨門店，關(guān)閉該店外表前閥門。并告知用戶嚴(yán)禁動火、開關(guān)電器、打開門窗等安全注意事項(xiàng)。三、謝耳朵老火鍋店店內(nèi)天然氣管道改造人員情況李建華，男，47歲，漢，戶籍地址：四川省資陽市安岳縣*鄉(xiāng)*村*組，身份證號：51**************15，現(xiàn)居住地：大足區(qū)*棟。在此次事故中為謝德鵬雇傭其對店內(nèi)燃?xì)夤艿肋M(jìn)行改造。經(jīng)調(diào)查，李建華未持有重慶市燃?xì)馑?、事故?jīng)過及救援情況（一）事故經(jīng)過。2020年5月4日謝耳朵老火鍋店第一次使用改造后的天然氣管網(wǎng)煮飯等，5月5日中午午休后謝君彬（謝德鵬父親）在海棠路30號門市熬制紅糖，于下午15時許將熬制好的紅糖拿去廚房，此時聞到室內(nèi)有天然氣味道，下午17時左右進(jìn)入廚房時還是聞到天然氣味道，謝君彬于18點(diǎn)05分點(diǎn)火炸糍粑，隨即發(fā)生閃燃事故。（二）救援情況。事故發(fā)生后，在海棠路30號門市的謝德鵬首先跑出，在廚房作業(yè)的謝君彬、李瑞芳（謝德鵬母親）、唐正英（工人）和在廚房玩耍的謝宗余（謝德鵬侄兒）隨后跑出。陳卓（謝德鵬妻子）看到有人受傷立即撥打了“120”急救電話和“110”報(bào)警電話。5月5日18時11分，大足區(qū)公安局110指揮中心接到報(bào)警后立即安排人員現(xiàn)場勘查、處置，并由“120”急救中心將傷者送往大足區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行救治。五、事故造成的受傷人員情況和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員受傷情況。1.謝德鵬，男，謝耳朵老火鍋店店主，30歲，身份證號：50**************97，戶籍地址：重慶市大足區(qū)*街道*組*號，后背、手臂輕度燒傷。2.謝君彬，男，謝德鵬父親，57歲，身份證號：51**************3X，戶籍地址：重慶市雙橋區(qū)*路*號，頭面淺二度燒傷。3.李瑞芳，男，謝德鵬母親，56歲，身份證號：51**************48，戶籍地址：重慶市雙橋區(qū)*路*號，頭面淺二度燒傷。4.唐正英，女，謝耳朵老火鍋店員工，49歲，身份證號：51**************26，戶籍地址：重慶市大足區(qū)*街道*組。臉、后背、手臂輕度燒傷。5.謝宗余，男，謝德鵬侄兒，8歲，身份證號：50**************33，戶籍地址：重慶市雙橋區(qū)*路*號，手、臉輕度燒傷。6.周菊香，女，路人，41歲，身份證號：51**************60，戶籍地址：重慶市大足區(qū)*鎮(zhèn)*村*組*號，背部燒傷。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況。該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約30萬元。六、事故原因（一）直接原因。經(jīng)調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定，并結(jié)合對相關(guān)人員的詢問筆錄，可以排除人為蓄意破壞燃?xì)夤芫W(wǎng)、外來氣源等引發(fā)事故的可能。海棠路36號鹽排骨門店燃?xì)庑孤┖臀鬯芫W(wǎng)開挖導(dǎo)致天然氣管道泄漏事件，從事件發(fā)生的時間順序和事故門店的周邊環(huán)境（含地下管網(wǎng)）判斷，上述兩起事件為小概率的獨(dú)立事件，與本次事故無直接關(guān)聯(lián)。根據(jù)《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50026-2006）第3.2.3條對城鎮(zhèn)燃?xì)饧映魟┑囊蟆盁o毒燃?xì)庑孤┑娇諝庵?，達(dá)到爆炸下限的20%時，應(yīng)能察覺”。再結(jié)合大足區(qū)公安局北門派出所詢問筆最終認(rèn)定事故的直接原因是：海棠路28號門市廚房內(nèi)燃?xì)庠O(shè)施出現(xiàn)泄漏，導(dǎo)致天然氣在廚房上部空間聚集，達(dá)到爆炸極限值（甲烷爆炸極限的實(shí)驗(yàn)值為5%～15%），當(dāng)廚房灶臺進(jìn)行點(diǎn)火時，隨即發(fā)生閃燃事故。（二）間接原因。1.該火鍋店店主謝德鵬不重視天然氣使用安全，委托無天然氣管道安裝資格的人員改造室內(nèi)天然氣管道，施工完成后未向燃?xì)夤旧暾埻怛?yàn)收即投入使用。2.該火鍋店店內(nèi)燃?xì)鉂舛葯z測報(bào)警器未正常投入使用，廚房內(nèi)無獨(dú)立的機(jī)械送排風(fēng)系統(tǒng)，灶具無熄火保護(hù)裝置。七、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，重慶市大足區(qū)謝耳朵火鍋店“5·5”事故是個體經(jīng)營戶違規(guī)使用天然氣引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。八、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）對相關(guān)責(zé)任人員的處理意見。1.謝德鵬，謝耳朵老火鍋店店主，30歲，身份證號：50**************97，戶籍地址：重慶市大足區(qū)*街道*組*號。該火鍋店店主謝德鵬不重視天然氣使用安全，委托無天然氣管道安裝資格的人員改造室內(nèi)天然氣管道，施工完成后未經(jīng)燃?xì)夤掘?yàn)收即投入使用；燃?xì)鉂舛葯z測報(bào)警器未正常投入使用，廚房內(nèi)無獨(dú)立的機(jī)械送排風(fēng)系統(tǒng)，灶具無熄火保護(hù)裝置。其行為違反了《重慶市天然氣管理?xiàng)l例》第三十九條第四項(xiàng)、第四十條第一款之規(guī)定，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由重慶市大足區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。2.李建華，男，47歲，漢，戶籍地址：四川省資陽市安岳縣*鄉(xiāng)*村*組，身份證號：51**************15，在此次事故中為謝德鵬雇傭其對店內(nèi)燃?xì)夤艿肋M(jìn)行改造。經(jīng)調(diào)查，李建華未持有燃?xì)馊紵骶甙惭b維修從業(yè)人員資格證書，無天然氣管道改造資質(zhì)，擅自改裝謝耳朵店內(nèi)燃?xì)庠O(shè)施。建議由重慶市大足區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對其進(jìn)行處理。（二）監(jiān)管單位的處理建議。1.重慶市大足區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會嚴(yán)格按照檢查計(jì)劃實(shí)施了安全檢查。調(diào)查組調(diào)查未發(fā)現(xiàn)大足區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會履職不到位的情況，按照《重慶市安全生產(chǎn)行政責(zé)任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款“工作范圍內(nèi)發(fā)生生產(chǎn)安全事故，經(jīng)查實(shí)盡職盡責(zé)的，應(yīng)當(dāng)不予處分”之規(guī)定，建議對大足區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會及有關(guān)人員不予處理。2.重慶市大足區(qū)棠香街道辦事處履行了屬地管理責(zé)任，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，明確了主要領(lǐng)導(dǎo)以及其他分管領(lǐng)導(dǎo)的安全監(jiān)管責(zé)任，明確了安全生產(chǎn)工作機(jī)構(gòu)，定期進(jìn)行安全工作部署和安全監(jiān)督檢查，協(xié)助相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)棠香街道辦事處及相關(guān)人員失職瀆職等行為。建議不予追究棠香街道辦事處及相關(guān)人員責(zé)任。九、事故防范措施建議為深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，預(yù)防和避免類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，特提出以下防范措施建議：（一）加大安全使用燃?xì)獬ＷR的宣傳。天然氣行業(yè)管理部門和重慶勝邦燃?xì)庥邢薰疽浞掷脧V播、電視、報(bào)紙等新聞媒介，采用文藝宣傳、科普教育、發(fā)放安全手冊等多種方式宣傳燃?xì)獍踩褂贸ＷR。宣傳推廣燃具的安裝、使用應(yīng)符合國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)設(shè)置燃?xì)鉂舛葯z測報(bào)警器、自動切斷閥和機(jī)械通風(fēng)設(shè)施。（二）重視安全隱患排查治理工作。重慶勝邦燃?xì)庥邢薰疽獓?yán)格督促公司所屬各管理站落實(shí)公司制定的《入戶安檢制度》，定期對用戶進(jìn)