排污許可證申請表 汽車制造業(yè)

排污許可證申請表（試行）（初次申請）單位名稱：注冊地址：行業(yè)類別：汽車制造業(yè)生產經營場所地址：統一社會信用代碼：法定代表人（重要負責人）：技術負責人：固定電話：移動電話：企業(yè)蓋章：申請日期：年月日一、排污單位基本狀況表1排污單位基本信息表單位名稱注冊地址生產經營場所地址郵政編碼（1）行業(yè)類別汽車制造業(yè)與否投產（2）□是□否投產日期（3）生產經營場所中心經度（4）°′″生產經營場所中心緯度（5）°′″組織機構代碼統一社會信用代碼技術負責人聯絡電話所在地與否屬于大氣重點控制區(qū)（6）□是□否所在地與否屬于總磷控制區(qū)（7）□是□否所在地與否屬于總氮控制區(qū)（7）□是□否所在地與否屬于重金屬污染尤其排放限值實行區(qū)域（8）□是□否與否位于工業(yè)園區(qū)（9）□是□否所屬工業(yè)園區(qū)名稱與否有環(huán)評審批文獻□是□否環(huán)境影響評價審批文獻文號或立案編號（10）與否有地方政府對違規(guī)項目的認定或立案文獻（11）□是□否認定或立案文獻文號與否需要改正（12）□是□否排污許可證管理類別（13）重點與否有重要污染物總量分派計劃文獻（14）□是□否總量分派計劃文獻文號氨氮（NH3-N）總量控制指標（t/a）（備注）二氧化硫總量控制指標（t/a）（備注）化學需氧量總量控制指標（t/a）（備注）氮氧化物總量控制指標（t/a）（備注）其他總量控制指標（如有）（備注）注：（1）指生產經營場所地址所在地郵政編碼。（2）1月1日起，正在建設過程中，或者已建成但尚未投產的，選“否”；已經建成投產并產生排污行為的，選“是”。（3）指已投運的排污單位正式投產運行的時間，對于分期投運的排污單位，以先期投運時間為準。（4）、（5）指生產經營場所中心經緯度坐標，可通過排污許可管理信息平臺中的GIS系統點選后自動生成經緯度。（6）“大氣重點控制區(qū)”指生態(tài)環(huán)境部有關大氣污染尤其排放限值的執(zhí)行范圍。（7）總磷、總氮控制區(qū)是指《國務院有關印發(fā)“十三五”生態(tài)環(huán)境保護規(guī)劃的告知》（國發(fā)〔〕65號）以及生態(tài)環(huán)境部有關文獻中確定的需要對總磷、總氮進行總量控制的區(qū)域。（8）是指各省根據《土壤污染防治行動計劃》確定重金屬污染排放限值的礦產資源開發(fā)活動集中的區(qū)域。（9）是指各級人民政府設置的工業(yè)園區(qū)、工業(yè)集聚區(qū)等。（10）是指環(huán)境影響評價匯報書、匯報表的審批文獻號，或者是環(huán)境影響評價登記表的立案編號。（11）對于按照《國務院有關化解產能嚴重過剩矛盾的指導意見》（國發(fā)〔〕41號）和《國務院辦公廳有關加強環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法的告知》（國辦發(fā)〔〕56號）規(guī)定，經地方政府依法處理、整頓規(guī)范并符合規(guī)定的項目，須列出證明符合規(guī)定的有關文獻名和文號。（12）指初次申請排污許可證時，存在未批先建或不具有達標排放能力的，且受到生態(tài)環(huán)境部門懲罰的排污單位，應選擇“是”，其他選“否”。（13）排污單位屬于《固定污染源排污許可分類管理名目》中排污許可重點管理的，應選擇“重點”，簡化管理的選擇“簡化”。（14）對于有重要污染物總量控制指標計劃的排污單位，須列出有關文獻文號（或者其他可以證明排污單位污染物排放總量控制指標的文獻和法律文書），并列出上一年重要污染物總量指標；對于總量指標中包括自備電廠的排污單位，應當在備注欄對自備電廠進行單獨闡明。二、排污單位登記信息（一）重要產品及產能表2重要產品及產能信息表序號生產線類型生產線編號產品類型計量單位生產能力設計年生產時間（h）近3年實際產量產品設計參數其他信息第一年次年第三年參數名稱計量單位設計值其他參數信息表2-1重要產品及產能信息補充表序號生產線類型生產線編號重要生產單元名稱重要工藝名稱生產設施名稱生產設施編號設施參數其他設施信息其他工藝信息參數名稱計量單位設計值其他設施參數信息注：（1）指重要生產單元所采用的工藝名稱。（2）指某生產單元中重要生產設施（設備）名稱。（3）指設施（設備）的設計規(guī)格參數，包括參數名稱、設計值、計量單位。（4）指對應工藝中重要產品名稱。（5）、（6）指對應工藝中重要產品設計產能。（7）指設計年生產時間。（二）重要原輔材料及燃料表3重要原輔材料及燃料信息表序號生產線類型生產線編號重要生產單元重要工藝名稱種類名稱年最大使用量近三年使用量計量單位有毒有害成分有毒有害成分占比（%）其他信息第一年次年第三年原料及輔料燃料序號名稱年最大使用量近三年使用量計量單位有毒有害成分有毒有害成分占比（%）其他信息第一年次年第三年注：（1）指材料種類，選填“原料”或“輔料”。（2）指原料、輔料名稱。（3）指萬t/a、萬m3/a等。（4）指有毒有害物質或元素，及其在原料或輔料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。（三）產排污節(jié)點、污染物及污染治理設施表4廢氣產排污節(jié)點、污染物及污染治理設施信息表序號產污設施編號產污設施名稱（1）對應產污環(huán)節(jié)名稱（2）污染物種類（3）排放形式（4）污染治理設施有組織排放口編號（6）有組織排放口名稱排放口設置與否符合規(guī)定（7）排放口類型其他信息污染治理設施編號污染治理設施名稱（5）與否為可行技術污染治理設施其他信息注：（1）指重要生產設施。（2）指生產設施對應的重要產污環(huán)節(jié)名稱。（3）以對應排放原則中確定的污染因子為準。（4）指有組織排放或無組織排放。（5）污染治理設施名稱，對于有組織廢氣，以火電行業(yè)為例，污染治理設施名稱包括三電場靜電除塵器、四電場靜電除塵器、一般袋式除塵器、覆膜濾料袋式除塵器等。（6）排放口編號可按照地方生態(tài)環(huán)境主管部門既有編號進行填寫或者由排污單位自行編制。（7）指排放口設置與否符合排污口規(guī)范化整改技術規(guī)定等有關文獻的規(guī)定。表5廢水類別、污染物及污染治理設施信息表序號廢水類別（1）污染物種類（2）污染防治設施排放去向排放方式排放規(guī)律（4）排放口編號（6）排放口名稱排放口設置與否符合規(guī)定（7）排放口類型其他信息污染防治設施編號污染防治設施名稱（5）污染防治設施工藝與否為可行技術污染防治設施其他信息注：（1）指產生廢水的工藝、工序，或廢水類型的名稱。（2）以對應排放原則中確定的污染因子為準。（3）包括不外排；排至廠內綜合污水處理站；直接進入海域；直接進入江河、湖、庫等水環(huán)境；進入都市下水道（再入江河、湖、庫）；進入都市下水道（再入沿海海域）；進入都市污水處理廠；直接進入污灌農田；進入地滲或蒸發(fā)地；進入其他單位；工業(yè)廢水集中處理廠；其他（包括回噴、回填、回灌、回用等）。對于工藝、工序產生的廢水，“不外排”指所有在工序內部循環(huán)使用，“排至廠內綜合污水處理站”指工序廢水經處理后排至綜合處理站。對于綜合污水處理站，“不外排”指全廠廢水經處理后所有回用不排放。（4）包括持續(xù)排放，流量穩(wěn)定；持續(xù)排放，流量不穩(wěn)定，但有周期性規(guī)律；持續(xù)排放，流量不穩(wěn)定，但有規(guī)律，且不屬于周期性規(guī)律；持續(xù)排放，流量不穩(wěn)定，屬于沖擊型排放；持續(xù)排放，流量不穩(wěn)定且無規(guī)律，但不屬于沖擊型排放；間斷排放，排放期間流量穩(wěn)定；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定，但有周期性規(guī)律；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定，但有規(guī)律，且不屬于非周期性規(guī)律；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定，屬于沖擊型排放；間斷排放，排放期間流量不穩(wěn)定且無規(guī)律，但不屬于沖擊型排放。（5）指重要污水處理設施名稱，如“綜合污水處理站”、“生活污水處理系統”等。（6）排放口編號可按地方環(huán)境管理部門既有編號進行填寫或由排污單位根據國家有關規(guī)范進行編制。（7）指排放口設置與否符合排污口規(guī)范化整改技術規(guī)定等有關文獻的規(guī)定。三、大氣污染物排放（一）排放口表6大氣排放口基本狀況表序號排放口編號排放口名稱污染物種類排放口地理坐標（1）排氣筒高度（m）排氣筒出口內徑（m）（2）排氣溫度（℃）其他信息經度緯度°′″°′″°′″°′″注：（1）指排氣筒所在地經緯度坐標，可通過排污許可管理信息平臺中的GIS系統點選后自動生成經緯度。（2）對于不規(guī)則形狀排氣筒，填寫等效內徑。表7廢氣污染物排放執(zhí)行原則表序號排放口編號排放口名稱污染物種類國家或地方污染物排放原則（1）環(huán)境影響評價批復規(guī)定（2）承諾愈加嚴格排放限值（3）其他信息名稱濃度限值速率限值(kg/h)注：（1）指對應排放口須執(zhí)行的國家或地方污染物排放原則的名稱、編號及濃度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火電廠超低排放濃度限值。（二）有組織排放信息表8大氣污染物有組織排放表序號排放口編號排放口名稱污染物種類申請許可排放濃度限值申請許可排放速率限值(kg/h)申請年許可排放量限值（t/a）申請?zhí)厥馀欧艥舛认拗担?）申請?zhí)厥鈺r段許可排放量限值（2）第一年次年第三年第四年第五年重要排放口重要排放口合計顆粒物SO2NOxVOCs一般排放口一般排放口合計顆粒物SO2NOxVOCs全廠有組織排放總計（3）全廠有組織排放總計顆粒物SO2NOxVOCs

重要排放口備注信息一般排放口備注信息全廠排放口備注信息注：（1）（2）指地方政府制定的環(huán)境質量限期達標規(guī)劃、重污染天氣應對措施中對排污單位有愈加嚴格的排放控制規(guī)定。（3）“全廠有組織排放總計”指的是，重要排放口與一般排放口之和數據。申請年排放量限值計算過程：（包括措施、公式、參數選用過程，以及計算成果的描述等內容）申請?zhí)厥鈺r段許可排放量限值計算過程：（包括措施、公式、參數選用過程，以及計算成果的描述等內容）（三）無組織排放信息表9大氣污染物無組織排放表序號生產設施編號/無組織排放編號產污環(huán)節(jié)（1）污染物種類重要污染防治措施國家或地方污染物排放原則其他信息年許可排放量限值（t/a）申請?zhí)厥鈺r段許可排放量限值名稱濃度限值（mg/Nm3）第一年次年第三年第四年第五年全廠無組織排放總計全廠無組織排放總計顆粒物SO2NOxVOCs注：（1）重要可以分為設備與管線組件泄漏、儲罐泄漏、裝卸泄漏、廢水集輸儲存處理、原輔材料堆存及轉運、循環(huán)水系統泄漏等環(huán)節(jié)。（四）企業(yè)大氣排放總許可量表10企業(yè)大氣排放總許可量序號污染物種類第一年（t/a）次年（t/a）第三年（t/a）第四年（t/a）第五年（t/a）1顆粒物2SO23NOx4VOCs企業(yè)大氣排放總許可量備注信息注：（1）“全廠合計”指的是，“全廠有組織排放總計”與“全廠無組織排放總計”之和數據、全廠總量控制指標數據兩者取嚴。附表企業(yè)大氣月許可排放量污染物種類年份申請月許可排放量限值（t/m）第一種月第二個月第三個月第四個月第五個月第六個月第七個月第八個月第九個月第十個月第十一種月第十二個月合計顆粒物SO2NOxVOCs四、水污染物排放（一）排放口表11廢水直接排放口基本狀況表序號排放口編號排放口名稱排放口地理坐標（1）排放去向排放規(guī)律間歇排放時段受納自然水體信息匯入受納自然水體處地理坐標（4）其他信息經度緯度名稱（2）受納水體功能目的（3）經度緯度°′″°′″°′″°′″°′″°′″°′″°′″表11-1入河排污口信息表序號排放口編號排放口名稱入河排污口其他信息名稱編號批復文號表11-2雨水排放口基本狀況表序號排放口編號排放口名稱排放口地理坐標（1）排放去向排放規(guī)律間歇排放時段受納自然水體信息匯入受納自然水體處地理坐標（4）其他信息經度緯度名稱（2）受納水體功能目的（3）經度緯度注：（1）對于直接排放至地表水體的排放口，指廢水排出廠界處經緯度坐標；可手工填寫經緯度，也可通過排污許可證管理信息平臺中的GIS系統點選后自動生成經緯度。（2）指受納水體的名稱，如南沙河、太子河、溫榆河等。（3）指對于直接排放至地表水體的排放口，其所處受納水體功能類別，如Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類等。（4）對于直接排放至地表水體的排放口，指廢水匯入地表水體處經緯度坐標；可通過排污許可證管理信息平臺中的GIS系統點選后自動生成經緯度。（5）廢水向海洋排放的，應當填寫岸邊排放或深海排放。深海排放的，還應闡明排污口的深度、與岸線直線距離。在備注中填寫。表12廢水間接排放口基本狀況表序號排放口編號排放口名稱排放口地理坐標（1）排放去向排放規(guī)律間歇排放時段受納污水處理廠信息經度緯度名稱（2）污染物種類排水協議規(guī)定的濃度限值國家或地方污染物排放原則濃度限值注：（1）對于排至廠外城鎮(zhèn)或工業(yè)污水集中處理設施的排放口，指廢水排出廠界處經緯度坐標；對納入管控的車間或者生產設施排放口，指廢水排出車間或者生產設施邊界處經緯度坐標；可通過排污許可證管理信息平臺中的GIS系統點選后自動生成經緯度。（2）指廠外城鎮(zhèn)或工業(yè)污水集中處理設施名稱，如酒仙橋生活污水處理廠、宏興化工園區(qū)污水處理廠等。（3）屬于選填項，指排污單位與受納污水處理廠等協商的污染物排放濃度限值規(guī)定。（4）指污水處理廠廢水排入環(huán)境水體時應當執(zhí)行的國家或地方污染物排放原則濃度限值(mg/L)。表13廢水污染物排放執(zhí)行原則表序號排放口編號排放口名稱污染物種類國家或地方污染物排放原則（1）排水協議規(guī)定的濃度限值（如有）環(huán)境影響評價批復規(guī)定承諾愈加嚴格排放限值其他信息名稱濃度限值注：（1）指對應排放口須執(zhí)行的國家或地方污染物排放原則的名稱及濃度限值。（2）屬于選填項，指排污單位與受納污水處理廠等協商的污染物排放濃度限值規(guī)定。（3）新增污染源必填。（二）申請排放信息表14廢水污染物排放序號排放口編號排放口名稱污染物種類申請排放濃度限值申請年排放量限值（t/a）（1）申請?zhí)厥鈺r段排放量限值第一年次年第三年第四年第五年重要排放口重要排放口合計CODcr氨氮一般排放口一般排放口合計CODcr氨氮全廠排放口源全廠排放口總計CODcr氨氮

重要排放口備注信息一般排放口備注信息全廠排放口備注信息注：（1）排入城鎮(zhèn)集中污水處理設施的生活污水無需申請許可排放量。附表企業(yè)廢水月許可排放量污染物種類年份申請月許可排放量限值（t/m）第一種月第二個月第三個月第四個月第五個月第六個月第七個月第八個月第九個月第十個月第十一種月第十二個月合計氨氮CODcr申請年排放量限值計算過程：（包括措施、公式、參數選用過程，以及計算成果的描述等內容）申請?zhí)厥鈺r段許可排放量限值計算過程：（包括措施、公式、參數選用過程，以及計算成果的描述等內容）五、噪聲排放信息表15噪聲排放信息噪聲類別生產時段執(zhí)行排放原則名稱廠界噪聲排放限值備注晝間夜間晝間,dB(A)夜間,dB(A)穩(wěn)態(tài)噪聲至至頻發(fā)噪聲□是□否□是□否偶發(fā)噪聲□是□否□是□否

六、固體廢物排放信息表16固體廢物排放信息固體廢物排放信息序號固體廢物來源固體廢物名稱固體廢物種類固體廢物類別固體廢物描述固體廢物產生量（t/a）處理方式處理去向其他信息自行貯存量（t/a）自行運用（t/a）自行處置（t/a）轉移量（t/a）排放量（t/a）委托運用量委托處置量委托運用、委托處置序號固體廢物來源固體廢物名稱固體廢物類別委托單位名稱危險廢物運用和處置單位危險廢物經營許可證