第十八章 假肢評定

第十八章假肢評定翟浩瀚南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳醫(yī)院患者在截肢后，為了彌補其肢體損傷或者代償失去的功能而制造的體外裝置稱為假肢。假肢安裝前需要對患者進行全面評定，評定的主要目的是確定患者能否安裝假肢，或者確定患者適合安裝何種類型的假肢，預(yù)測患者功能結(jié)局等。假肢安裝前的評定內(nèi)容包括：全身狀況的評定；截肢平面與功能喪失百分率的評定；殘肢評定截肢后全身狀況的評定（一）軀體狀況

1．一般情況如患者年齡、性別、截肢部位、原因、截肢水平、截肢時間、傷口處理情況等，特別是截肢原因。外傷引起的截肢，病人相對年輕，全身情況較好；腫瘤、糖尿病等疾病引起的截肢，患者往往全身狀況較差，給假肢安裝及訓(xùn)練帶來不利影響。2．是否存在合并傷如電擊傷所致前臂截肢患者常伴臂叢神經(jīng)損傷，槍彈傷所致髖離斷截肢患者常伴內(nèi)臟器官損傷。3．是否伴有其它系統(tǒng)的疾病如心腦血管疾病、糖尿病、神經(jīng)精神性疾病等。4．是否伴有其它肢體功能障礙其它肢體的功能對患側(cè)的假肢裝配與訓(xùn)練產(chǎn)生顯著影響，如一側(cè)大腿截肢患者，若伴有對側(cè)上臂截肢，由于其對稱平衡功能破壞，患者無法扶拐行走，穿脫假肢也變得非常困難。截肢后全身狀況的評定（二）心理狀況截肢對人體造成重大創(chuàng)傷，尤其是外傷性截肢，患者毫無心理準備，突然的打擊使患者極度痛苦、悲觀絕望，甚至無法生活,不同年齡患者截肢后的心理特點不同。心理評估參閱相關(guān)章節(jié)。不適合于安裝假肢的情況具有以下情況的人群不適合安裝假肢:體質(zhì)極度衰弱；平衡與協(xié)調(diào)功能嚴重障礙；血液病或出血性疾??；嚴重心臟??；嚴重高血壓、低血壓；意識障礙或無表達意思能力；視力嚴重障礙；嚴重的精神神經(jīng)性疾病，如精神病、癲癇、癔??；對樹脂過敏殘肢長度上臂殘肢長度上臂殘肢長度是指肩峰到上臂殘肢末端的距離上臂殘肢長百分比=上臂殘肢長度（cm）/上臂全長（cm）×100%測量方法：肢體放松，測量肩峰到殘肢末端之間的距離。評定標準：根據(jù)上臂殘肢長百分比來評定肘離斷殘肢長度肘離斷殘肢長度是指肩峰到殘肢末端（相當于肱骨外髁）的距離，測量方法：同上臂殘肢長度的測量前臂殘肢長度前臂殘肢長度前臂殘肢長度是指肱骨外髁到前臂殘肢末端的距離，如圖18-3。測量方法：在肘關(guān)節(jié)90°屈曲、前臂旋轉(zhuǎn)中立位（拇指向上）狀態(tài)下，從肱骨外髁和鷹嘴處作標記，測量肱骨外髁至殘肢末端的距離。評定標準：根據(jù)前臂殘肢長百分比來評定前臂殘肢長百分比=前臂殘肢長度（cm）/前臂全長（cm）×100%腕離斷殘肢長度腕離斷殘肢長度是指肱骨外髁到橈骨莖突或前臂殘肢末端的距離，如圖18-4。測量方法：同前臂殘肢長度測量手掌殘端長度手掌殘端長度又稱殘掌長，是指手掌截除后的殘端長度。測量方法：測量尺骨莖突與掌骨殘端之間的距離手指殘端長度手指殘端長度又稱殘指長，是指手指截除后的殘端長度，測量方法：測量手指根部至手指殘端之間的距離大腿殘肢長度大腿殘肢長度是指坐骨結(jié)節(jié)到大腿殘肢末端的長度。測量方法：患者俯臥位，坐骨結(jié)節(jié)做標記，測量坐骨結(jié)節(jié)與殘肢末端之間的距離。評定標準①大腿極短殘肢：大腿殘肢在坐骨結(jié)節(jié)平面以下3-5cm；②大腿短殘肢：小粗隆以遠，近側(cè)1/3經(jīng)股骨的截肢；③大腿中殘肢：大腿中1/3與下1/3之間的截肢；④大腿長殘肢：遠側(cè)1/3段經(jīng)股骨的截肢膝離斷殘肢長度膝離斷殘肢長度是指坐骨結(jié)節(jié)到大腿殘肢末端（相當于股骨外上髁）的距離。測量方法：患者俯臥位，在坐骨結(jié)節(jié)處做標記，測量坐骨結(jié)節(jié)至大腿殘端之間的距離小腿殘肢長度小腿殘肢長度是指髕韌帶中間點（MPT）到小腿殘肢末端的距離。測量方法：①確定髕韌帶中間點（MPT），即髕骨下端和脛骨粗隆上緣之間的中間點；②用專用卡尺測量MPT到殘肢末端之間的距離，即為小腿殘肢長度。評定標準：①小腿長殘肢：將小腿劃分為三等份，在小腿下1/3范圍內(nèi)的截肢，為小腿長殘肢；②小腿中殘肢：將小腿劃分為三等份，在小腿中1/3范圍內(nèi)的截肢，為小腿中殘肢；③小腿短殘肢：將小腿劃分為三等份，在小腿上1/3范圍內(nèi)的截肢，為小腿短殘肢賽姆截肢殘肢長度賽姆截肢殘肢長度指髕韌帶中間點到踝離斷末端的距離，如圖18-8。測量方法：同小腿殘肢長度的測量跗骨殘端長度跗骨殘端長度是指跗骨截除后的殘端長度。測量方法：測量腳后跟與跗骨殘端之間的距離。跖骨殘端長度跖骨殘端長度是指跖骨截除后的殘端長度。測量方法：測量腳后跟與跖骨殘端之間的距離足趾殘端長度足趾殘端長度是指足趾截除后的殘端長度。測量方法：測量足趾根部與足趾殘端之間的距離殘肢圍長測量方法①上臂截肢圍長：以腋下為起點，每隔3厘米測量到殘肢末端的圍長。②肘離斷截肢圍長：同上臂圍長的測量③前臂截肢圍長：以肘屈曲皺紋處為起點，每隔3厘米測量到殘肢末端的圍長。④腕離斷截肢圍長：同前臂圍長的測量。⑤髖離斷截肢圍長：測量髂棘以及骨盆水平位置的圍長。⑥大腿截肢圍長：以坐骨結(jié)節(jié)處為起點，每隔3厘米測量到殘肢末端的圍長。⑦膝離斷圍長：同大腿截肢圍長的測量。⑧小腿截肢圍長：以髕韌帶中間點（MPT）為起點，每隔3厘米測量到殘肢末端的圍長。⑨賽姆截肢圍長：同小腿截肢圍長的測量。殘肢圍長是指殘肢的周徑或周長殘肢圍長測量注意事項（1）皮尺不要拉太緊或太松，以皮膚沒有起皺摺為準。（2）皮尺在肢體前、后、內(nèi)、外保持水平，不能有的位置高，有的位置低。（3）注意晨起后圍長的變化。（4）一般早上起床后殘肢圍長會稍微變粗。（5）觀察殘肢有無水腫，如果有水腫測量后的尺寸偏大。（6）測量后的尺寸注意和健側(cè)作對比。殘肢肌力定義殘肢肌力是指殘肢肌肉的最大主動收縮力。進行殘肢評定時，應(yīng)對各關(guān)節(jié)主要肌群肌力進行檢查，如髖關(guān)節(jié)的伸肌、屈肌、外展肌，膝關(guān)節(jié)的伸肌（股四頭?。怅P(guān)節(jié)的屈?。哦^?。?，前臂伸腕肌等測定方法參閱相關(guān)章節(jié)殘肢關(guān)節(jié)活動度1.定義殘肢關(guān)節(jié)活動度又稱殘肢關(guān)節(jié)活動范圍，是指殘肢關(guān)節(jié)從起點到終點的運動弧。對上肢截肢者主要評定肩關(guān)節(jié)有無正常的活動度；對下肢主要評定髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)外旋，以及膝關(guān)節(jié)的屈伸運動。2.測量方法參閱相關(guān)章節(jié)殘肢外形與畸形1.殘肢外形殘肢外形有多種，如圓柱形、圓錐形、沙漏狀、折角狀、鱗莖狀等。為適應(yīng)現(xiàn)代全面接觸、全面承重接受腔的安裝，理想的殘肢外形是圓柱形，而不是圓錐形等其它形狀。2.殘肢畸形正常殘肢無畸形。若截肢后殘肢擺放不當或長時間缺少運動，則有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮或畸形。大腿截肢易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形、小腿截肢易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲畸。皮膚情況1.有無病理性瘢痕正常時無。若有病理性瘢痕或大面積瘢痕存在，應(yīng)檢查瘢痕的部位、大小，厚度、成熟度，愈合還是未愈合，等。2.有無皮膚粘連正常時無。若有粘連存在，應(yīng)檢查皮膚粘連的范圍、程度，及對關(guān)節(jié)活動的影響。3.有無皮膚內(nèi)陷正常時無。若有皮膚內(nèi)陷存在，應(yīng)檢查其內(nèi)陷深度。4.有無開放性損傷若有開放性損傷存在，應(yīng)檢查其大小、形狀、滲出物，等。5.有無植皮若有植皮，注意植皮的部位、類型、愈合程度。6.有無皮膚病正常時無。若有皮膚病存在，應(yīng)先治療皮膚病，而后安裝假肢。殘肢感覺1.殘肢感覺減弱甚至缺失，通常發(fā)生于合并神經(jīng)損傷時。評定見相關(guān)章節(jié)。2.殘肢感覺過敏多見于部分足切除患者的殘端。評定見相關(guān)章節(jié)。3.殘肢痛截肢病人在術(shù)后一段時間殘留肢體存在的疼痛。引起殘肢瘤的最常見原因是神經(jīng)瘤。評定方法與標準：參閱疼痛評定。4.幻肢痛截肢病人在術(shù)后一段時間對已經(jīng)切除的肢體存在著一種虛幻的疼痛感覺，即幻肢痛。疼痛多為持續(xù)性的，以夜間為多見，其特點和程度不一，少有劇烈疼痛。評定方法與標準：參閱疼痛評定。第二節(jié)臨時假肢評定臨時假肢評定臨時假肢評定是臨時假肢裝配后的適配性、舒適性、功能、外觀等進行客觀的評價。評定目的：①臨時假肢是否符合預(yù)期要求；②能否裝配正式假肢。臨時假肢的評定內(nèi)容包括假肢接受腔的適合程度、懸吊能力、殘肢情況、對線情況以及步態(tài)分析等接受腔適配性評定包括接受腔的松緊度，殘肢與接受腔是否能全面接觸，殘肢是否全面承重，重點承重的部位是否合適，是否有壓迫和疼痛，是否影響關(guān)節(jié)活動，是否有唧筒現(xiàn)象等假肢懸吊能力評定懸吊能力主要取決于殘肢長度及接受腔的適應(yīng)程度，如果懸吊能力差，行走時假肢上下竄動，出現(xiàn)唧筒現(xiàn)象，影響其代償功能。評定方法：患者站立位，分別在殘肢負重前、負重后拍攝X線片，通過測量骨殘端與接受腔底部之間的距離來評定假肢的懸吊能力。評定標準：優(yōu)<1cm；良：1～1.5cm；尚可：1.5～2cm；差：>2cm。對線評定對線（alignment）是指為使假肢發(fā)揮出所期望的功能，確定關(guān)節(jié)、支撐部件及其它部件相對于接受腔所構(gòu)成的位置（包括角度）關(guān)系。對線分三種：①工作臺對線將接受腔和假足組裝在一起，即假肢的裝配；②靜態(tài)對線在工作臺對線后，將組裝好的假肢讓截肢者試穿，在步行前，在站立位檢查對線是否合適，確認能否安全穩(wěn)定步行的工作。它從一定程度上了解接受腔的適配狀態(tài)；③動態(tài)對線在靜態(tài)對線完成后，在截肢者試步行中，為使假肢的步行更舒適、更接近正常、更安全和更輕快而進行的調(diào)整。穿戴臨時假肢后殘肢情況的評定觀察患者穿戴臨時假肢后，殘肢皮膚是否磨破，是否因負重而紅腫、變硬，是否有皮膚過敏或皮炎，殘肢有無壓迫疼痛等。大腿假肢的異常步態(tài)分析1.軀干側(cè)彎假肢原因：①假肢短；②側(cè)壁內(nèi)收不充分；③內(nèi)壁陡或過高；④外展對線不良。解剖原因：①外展肌無力；②外展肌攣縮；③髖痛；④殘肢很短；⑤不穩(wěn)定。2.外展步態(tài)假肢原因：①假肢長；②髖關(guān)節(jié)過度外展；③側(cè)壁內(nèi)收不充分；④內(nèi)壁陡或過高；⑤外展對線不良。解剖原因：①外展肌攣縮；②內(nèi)收組織卷皺；③不穩(wěn)定。3.劃圈步假肢原因：①假肢長；②膝機構(gòu)過僵；③懸吊不合適；④接受腔??；⑤跖屈過度。解剖原因：①外展肌攣縮；②膝控制不良。4.內(nèi)（外）側(cè)抖動假肢原因：①接受腔輪廓缺陷；②膝機構(gòu)轉(zhuǎn)動不良。5.足跟著地時足旋轉(zhuǎn)假肢原因：①足跟墊或跖緩沖器僵硬；②足旋轉(zhuǎn)不良。大腿假肢的異常步態(tài)分析6.踵上升不均齊假肢原因：①膝摩擦不足；②延伸附件松或緊。7.邁步末期碰撞假肢原因：①膝摩擦不足；②延伸附件過緊。解剖原因：強力屈髖過度。8.足拍擊地面假肢原因：①足跟墊或跖緩沖器過軟。9.步長不均齊假肢原因：①接受腔輪廓缺陷；②膝摩擦不足；③延伸附件松或緊。解剖原因：①髖肌無力；②髖屈曲肌攣縮；③不穩(wěn)定。10.脊柱前凸假肢原因：①后沿支持不充分；②接受腔屈曲不充分。解剖原因：①髖屈曲肌攣縮；②髖伸肌無力。11.顛跳假肢原因：①假肢過長；②懸吊不合適；③膝摩擦不足；④跖屈過度；⑤接受腔小。解剖原因：①髖屈曲肌攣縮；②髖伸肌無力；③步行速度超出在滑動摩擦膝機構(gòu)中調(diào)定的摩擦力。小腿假肢的異常步態(tài)分析1.站立相的早期膝過度屈曲假肢原因：①跖屈不足；②足跟墊或跖緩沖器過硬；③接受腔屈曲過度；④接受腔對線太靠前；⑤袖皮帶螺絲的位置太靠后。解剖原因：①膝屈曲攣縮；②股四頭肌無力。2.站立相的早期膝屈曲不足假肢原因：①跖屈過度；②足跟墊或跖緩沖器過軟；③接受腔屈曲不足；④接受腔對線太靠后。解剖原因：①殘肢前面遠端痛；②股四頭肌無力；③伸肌痙攣；④膝有關(guān)節(jié)炎。3.側(cè)挺過度假肢原因：①足安裝得過度向內(nèi)；②接受腔過度內(nèi)收。小腿假肢的異常步態(tài)分析4.內(nèi)挺假肢原因：①足安裝得過度靠外；②接受腔內(nèi)收不足。5.站立相后期的早期屈膝減弱，在平地步行時有下斜坡的感覺假肢原因：①跖屈不足；②龍骨或趾的緩沖器遠端的位置太靠后；③背屈摯子太軟；④接受腔屈曲過度；⑤接受腔對線太靠前；⑥袖皮帶螺絲位置太靠后。解剖原因：膝屈曲攣縮。6.站立相后期的延遲屈膝使在平地走路時有上斜坡的感覺假肢原因：①跖屈過度；②龍骨或趾的緩沖器遠端的位置太靠前；③背屈摯子僵硬；④接受腔對線不良而太靠后。解剖原因：①伸肌痙攣；②膝關(guān)節(jié)炎。第三節(jié)正式假肢的評定正式假肢又稱長期假肢，是在患者殘肢成熟定型之后裝配的假肢。正式假肢評定的主要目的是了解：①假肢裝配與使用是否達到預(yù)期康復(fù)目標；②患者能否長期依靠假肢完成日常生活活動；③能否離開假肢裝配機構(gòu)。上肢假肢的評定評定內(nèi)容檢查對線是否符合生物力學(xué)要求檢查假肢的長度檢查假肢接受腔的適配情況檢查假肢的穿脫是否方便，是否能穿到位，接受腔在穿上的時候是否費力，是否需要牽引，穿上后取下時是否費力，是否疼痛檢查是否符合處方要求檢查肘關(guān)節(jié)的屈曲角度是否正常檢查假肢重量是否合適檢查假肢外觀是否滿意評定方法1.穿脫是否容易2.穿上后能否舒適地在滿意的范圍內(nèi)活動3.手部裝置開閉是否滿意4.假肢操作是否有效5.接受腔的位移是否正常6.伸肘時兩側(cè)肢體長度是否相等7.腕機構(gòu)能否旋轉(zhuǎn)，若有鎖，鎖是否良好8.肩、肘關(guān)節(jié)的活動情況9.外觀是否滿意10.假肢脫下后，結(jié)構(gòu)是否良好11.脫下假肢后10min，皮膚有無瑕疵12.穿戴者是否滿意下肢假肢的評定下肢主要承載著跑、跳、站立、行走的功能，失去下肢患者將失去以上功能。安裝下肢假肢后整體或部分恢復(fù)站立行走功能。部分患者裝上運動型假肢后可以基本上達到跑跳功能。良好的下肢假肢必須要穿著舒適，沒有疼痛；假肢長度合適，可以稍微比健肢低；良好的承重受力方式；對線符合生物力學(xué)原理；假肢關(guān)節(jié)功能基本達到正常關(guān)節(jié)功能；沒有異常步態(tài)；假肢重量合適；假肢外觀良好；假肢結(jié)實耐用。評定內(nèi)容1.接受腔適配性評定2.對線的評定3.長度的評定4.步態(tài)的評定髖離斷假肢的評定——對線評定從髖關(guān)節(jié)中心下垂的垂線應(yīng)落在跖趾關(guān)節(jié)處。通過髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的垂線應(yīng)該落到鞋跟后方。通過髖關(guān)節(jié)中心的垂線應(yīng)該通過膝關(guān)節(jié)軸的中心落在踝關(guān)節(jié)中心髖離斷假肢的評定——步行評定異常步態(tài)分析①假肢步長大：裝配的時候接受腔前傾過大，假肢髖關(guān)節(jié)軸摩擦太小，患者習(xí)慣問題都可以出現(xiàn)種異常。②健肢腳后跟不著地：由于接受腔懸吊不好，接受腔前后距離太大，假肢太長，假肢膝關(guān)節(jié)不靈活等原因引起的。③假肢膝關(guān)節(jié)打軟腿：接受腔對線時前移不夠，膝關(guān)節(jié)前移過大，假肢膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不夠。④假肢步長?。嚎赡苁怯捎隗y關(guān)節(jié)不夠靈活，接受腔后傾過多。接受腔和殘肢之間有無活塞運動假肢的穩(wěn)定情況是否良好步行時有無疼痛站立評定假肢高度：以坐骨平面至地面的高度為標準，允許比健肢短1厘米左右。坐骨結(jié)節(jié)是否坐在坐骨平臺上。穿著是有無壓痛等不舒適感。殘端是不是完全包容在接受腔里面。假肢的懸吊位置是否正確髖離斷是靠髂嵴懸吊接受腔對髂前上嵴、肋骨有無壓迫，會陰部有無壓迫。坐位評定觀察膝關(guān)節(jié)的位置、小腿的高度是否和健側(cè)一致。接受腔的下緣是否合適，是否頂大腿。坐下時接受腔是否對髂嵴、髂前上嵴、恥骨有無壓迫。對軀干的前曲后伸有無影響。假肢外觀是否和健側(cè)一致：檢查大小腿的圍長、外輪廓線是否接近健側(cè)，檢查腳尖的外旋角度是否和健側(cè)一致。假肢膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)能否至少屈曲90°坐下。脫下假肢評定檢查殘肢、髂嵴、髂前上嵴處有無皮膚破損或者發(fā)紅。接受腔內(nèi)是否光滑，沒有粗糙感，邊沿是否平滑大腿假肢評定對線評定大腿假肢的對線包括工作臺對線、靜態(tài)對線、動態(tài)對線三種站立評定步行評定坐位評定脫下假肢評定對線評定——工作臺對線①額狀面：使接受腔內(nèi)外徑二等份靠內(nèi)側(cè)約1厘米處垂直畫下的基準線（與正中先平行）通過膝關(guān)節(jié)中心，最后落到假腳踵中心處。坐骨平臺、膝關(guān)節(jié)軸、足底要分別保持水平；②矢狀面：從接受腔上端最大前后徑二等份處垂直畫下的基準線通過膝關(guān)節(jié)中心前方1厘米，最后落到假腳踵部和跗跖關(guān)節(jié)位之間的中心處；③水平面：接受腔行進方向（內(nèi)側(cè)壁）與膝關(guān)節(jié)軸、踝關(guān)節(jié)軸、跖趾關(guān)節(jié)成直角，假腳與健側(cè)腳的外展角相同，一般為外展5°。對線評定——接受腔靜態(tài)對線評定接受腔的屈曲和內(nèi)收對線很重要。內(nèi)收符合股骨內(nèi)收的生理狀態(tài)。屈曲對線給接受腔一定的初始屈曲角度，有利于發(fā)揮髖關(guān)節(jié)的功能，維持假肢膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。接受腔的屈曲和內(nèi)收角度根據(jù)殘肢情況來定。中度殘肢對線是屈曲、內(nèi)收5度；短殘肢應(yīng)該加大屈曲角度對線評定——假肢靜態(tài)對線評定①額狀面內(nèi)前側(cè)對線：經(jīng)過拇指中間、踝關(guān)節(jié)中點、膝關(guān)節(jié)中點、接受腔的前后對線參考線②額狀面內(nèi)后側(cè)對線：經(jīng)過假腳后跟中點、踝關(guān)節(jié)中點、膝關(guān)節(jié)中點、接受腔的前后對線參考線③矢狀面內(nèi)內(nèi)外側(cè)對線：經(jīng)過假腳與膝關(guān)節(jié)的對線參考點、接受腔內(nèi)外對線參考線對線不良的異常原因分析①打軟腿：由于接受腔對線時位置靠后、膝關(guān)節(jié)位置靠前、假腳位置靠后、初始角度太小、假肢鞋跟過高、假腳過于背曲等引起的；②向外側(cè)不穩(wěn)定：下肢太短、假腳外翻、假腳底部內(nèi)側(cè)面提離地面時接受腔過于外展；③向健側(cè)不穩(wěn)定：假肢過長、假腳外翻等原因引起的；④膝部被壓向后方的不穩(wěn)定：由于接受腔靠前、膝關(guān)節(jié)位置過于靠后、假腳位置靠前鞋跟過低等原因使體重負荷線通過膝關(guān)節(jié)前方產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)