困難氣道處理

困難氣道處理

什么是氣道困難？至今無統(tǒng)一的定義喉鏡(內(nèi)窺鏡)看不到喉頭及周圍組織無法插管氣道困難影響評估標(biāo)準(zhǔn)的諸多因素：

操作人員技術(shù)水平

操作人員心理壓力

操作嘗試次數(shù)

每次操作的損傷程度

患者病理生理變化

臨床設(shè)備條件

Difficultairway目前普遍認(rèn)可的診斷體征

有無小下頜

有無舌底組織肥大

有無頸椎病變

有無張口受限

有無其他頜面缺陷

有無睡眠呼吸暫停綜合征

有無咽喉軟組織異常缺陷定義不確定無法統(tǒng)計(jì)真正發(fā)生率沒有一個(gè)精確、可預(yù)見、可重復(fù)的評估標(biāo)準(zhǔn)無統(tǒng)一的預(yù)測手段困難氣道的定義(CSA-2008)

困難氣道：五年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難，或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況面罩通氣困難

DifficultMaskVentilation氣管插管困難DifficultIntubation面罩通氣困難

DMV定義： 醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣（吸入純氧，PO2<92%）原因： 面罩密封不好，過度漏氣，或氣體出入的阻力過大。體征： 看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?，聽診有嚴(yán)重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴(kuò)張，SpO2降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸?，肺量?jì)監(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動力學(xué)改變(如：高血壓，心動過速，心律失常)困難氣管插管DI喉鏡暴露困難:用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過多次努力仍不能看到聲帶的任何部分。發(fā)生率為1～18％（喉鏡觀察分級II～I(xiàn)II）氣管插管困難:氣管插管需要多次努力，無論存在或不存在氣管的病理改變。發(fā)生率為1～4％（喉鏡觀察分級III）插管失敗:

在多次插管嘗試后仍未能置入氣管導(dǎo)管（喉鏡觀察分級III～I(xiàn)V）。發(fā)生率為0.05～0.35％急癥氣道/非急癥氣道非急癥氣道Non-EmergencyAirway單純氣管插管困難而無面罩通氣困難病人能夠維持滿意的通氣和氧合，有時(shí)間考慮其他方法急癥氣道EmergencyAirway面罩通氣困難，兼有氣管插管困難病人已處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道是否為急癥氣道是決定臨床處理方法和后果的關(guān)鍵面罩通氣測試應(yīng)常規(guī)進(jìn)行高度重視面罩正壓通氣的正確方法密切觀察通氣的體征和效果原則——通氣總是第一的！保證通氣和氧合、防止缺氧

病人只會死于通氣失敗，不會死于插管失敗

除非醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停。在插管發(fā)生困難時(shí)，不能只顧插管而忘記了通氣，這是最常見的問題。預(yù)料的/未預(yù)料的困難氣道

氣道評估后，處理思路不同已預(yù)料的困難氣道處理插管困難的思路維持自主呼氣，防止轉(zhuǎn)成緊急氣道，微創(chuàng)。未預(yù)料的困難氣道處理通氣困難的思路立即恢復(fù)通氣，挽救生命處理困難氣道需要：插管前對氣道的估計(jì)準(zhǔn)備好的氣道設(shè)備和用具完整的氣道處理規(guī)程（流程圖）選擇不同的氣道用具給氧通氣的方法和監(jiān)測選擇適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)方法建立氣道失敗后替代的措施下頜退縮下頜退縮與困難插管有關(guān)下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時(shí)妨礙舌體移位

扁桃體肥大甲狀腺腫腫瘤和囊腫-頭與頸喉息肉&喉乳頭狀瘤感染會厭炎&會厭膿腫一、術(shù)前估計(jì)所有病人都必須在開始實(shí)施之前對是否存在困難氣道作出估計(jì)。臨床最常用的檢查方法有：1、改良的Mallampati分級：2、甲頦距離：3、下顎前伸的能力：4、顱頸運(yùn)動－寰椎關(guān)節(jié)的伸展：5、喉鏡檢查：改良的Mallampati分級甲頦間距甲頦間距>=6.5厘米,插管無困難

6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指),無法用喉鏡插管甲頦距離

(ThyromentalDistance)頭在伸展位時(shí)，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動性的指標(biāo)。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。臨床上寰枕關(guān)節(jié)伸展度的測量方法寰椎關(guān)節(jié)的伸展寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動的減少與困難插管有關(guān)。讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動；然后請病人試著向上揚(yáng)起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動。

直立位，眼向天花板看－向下看，角度>120o，<90o時(shí)有困難氣道的可能。Cormack&Lehane的喉鏡分級二、建立氣道的工具非急癥氣道的工具（ASA推薦）處理非急癥氣道的目標(biāo)是微創(chuàng)Everypatientisasinger!急癥氣道的工具（ASA推薦）而處理急癥氣道的目的是挽救生命非急癥氣道工具常規(guī)直接喉鏡Macintosh（彎型）和Miller（直型）喉鏡片可視喉鏡Glidescope等，屬間接喉鏡，易顯露聲門管芯類硬質(zhì)管芯，可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯插管探條（Bougie）光棒（LightWand）可視硬質(zhì)管芯類(rigidfiber-opticstylet)Shikani,Levitan,Bonfils等喉罩（LMA）聲門上氣道工具經(jīng)典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique），雙管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme），插管型喉罩（LMA-Fastrach）插管用纖維氣管鏡（FlexibleFiberopticIntubation）GlideScope?

視頻候鏡

非常清晰的聲門影像，插管中易于控制氣管導(dǎo)管。與直接喉鏡非常近似，多數(shù)使用者容易上手。UE系列---HC可視喉鏡臨床使用GEB或管芯樹膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法The“LMA-Fastrach”纖維光鏡引導(dǎo)插管對張口度、頸部活動度要求甚低。損傷小、并發(fā)癥少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急癥氣道。急癥氣道工具面罩正壓通氣置入口咽或鼻咽通氣道必要時(shí)（雙手）雙人通氣喉罩即可以用于非急癥氣道，也可以用于急癥氣道緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的喉罩