社區(qū)慢性病健康管理規(guī)范化指導(dǎo)

1社區(qū)慢性病健康管理

規(guī)范化指導(dǎo)

厲季昌

2社區(qū)慢性病規(guī)范化指導(dǎo)檔案設(shè)計(jì)要規(guī)范：設(shè)計(jì)美觀、實(shí)用、方便、內(nèi)容要規(guī)范并與個(gè)體化評(píng)估相結(jié)合.隨訪理管要規(guī)范：管理前要診斷性評(píng)估.分級(jí)分層、確定管理級(jí)別.按照管理級(jí)別定期隨訪管理.和1次較全面的健康體撿.檔案填寫要規(guī)范(紙質(zhì)或電子)：信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無(wú)邏輯性錯(cuò)誤.對(duì)每個(gè)管理患者評(píng)估要規(guī)范：按照國(guó)家、省規(guī)范和指南要求進(jìn)行評(píng)估.。3社區(qū)慢性病規(guī)范化指導(dǎo)對(duì)社區(qū)指導(dǎo)要規(guī)范：指導(dǎo)也要按規(guī)范和指南要求先進(jìn)行評(píng)估并實(shí)行個(gè)體化指導(dǎo)。流程和步驟制訂要規(guī)范合理：如各項(xiàng)生物指標(biāo)制訂操作流程要規(guī)范合理。質(zhì)量控制：特別是縣疾控對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)服務(wù)站的社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢性病患者隨訪、干預(yù)、指導(dǎo)是否按制訂的流程進(jìn)行操作。各社區(qū)應(yīng)配備測(cè)身高.體重.腰圍.血壓.血糖.設(shè)備.4

目的培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生規(guī)范化管理慢性病患者.高危人群和重點(diǎn)一般人群。社區(qū)醫(yī)生能對(duì)慢性病患者,高危人群和重點(diǎn)一般人群.實(shí)行個(gè)體化指導(dǎo)與評(píng)估，改變或控制危險(xiǎn)因素?？刂瓢l(fā)病率和并發(fā)癥。延緩發(fā)病時(shí)間或延緩并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間。通過(guò)規(guī)范化管理來(lái)改變管理的依從性.提高三率(知曉率、治療率和控制率)5

目的實(shí)行患者分類管理：對(duì)血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)患者（無(wú)心血管危險(xiǎn)因素、無(wú)并發(fā)癥或合并癥的患者、管理依從性較好的）可實(shí)行一般性管理如測(cè)血壓、血糖和一般的健康教育，對(duì)血壓、血糖控制不達(dá)標(biāo)者（有心血管危險(xiǎn)因素、有并發(fā)癥或合并癥的患者、管理依從性差的）要實(shí)行重點(diǎn)強(qiáng)化干預(yù)指導(dǎo)。做好基線調(diào)查的評(píng)估并上報(bào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一縣疾控中心6按照規(guī)范.制定技術(shù)指導(dǎo)7為什么要健康管理？8歸根到底,危害我們健康的是什么？目前危害人們健康的大部分疾病均屬于生活方式疾病,這些疾病的病因60%來(lái)源于我們自身存在的不健康的生活方式.吸煙、酗酒、髙鹽飲食、高脂飲食、不合理膳食；缺乏體力鍛煉；超重、肥胖；心理緊張等因素。為了健康和預(yù)防疾病必須學(xué)會(huì)吃和動(dòng)。9

我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，物質(zhì)的極大豐富，人民生活水平的不斷提高，與“食”具進(jìn)的人們“餐桌”發(fā)生了很大改變。10

社區(qū)建康管理經(jīng)典方法

合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡控制體重定期做健康體檢《促進(jìn)健康和防止疾病.查出潛伏疾病.

查出風(fēng)險(xiǎn)因素.干預(yù)和預(yù)防復(fù)雜的疾病》11慢性病防治關(guān)鍵點(diǎn)

——“3個(gè)環(huán)節(jié)”和“3個(gè)人群”12湖州市慢性病示范社區(qū)專用檔案13湖州市示范社區(qū)高危人群專用檔案14長(zhǎng)興縣慢性病示范社區(qū)專用檔案15南潯區(qū)創(chuàng)省級(jí)慢性病示范區(qū)

髙危人群專用檔案16南潯區(qū)創(chuàng)省級(jí)慢性病示范區(qū)

患者專用檔案17

飲食治療：吃多少、吃什么、怎么吃。

運(yùn)動(dòng)治療：動(dòng)多少、動(dòng)什么、怎么動(dòng)。

戒煙限酒：怎么戒、怎么限。

心理疏導(dǎo)：調(diào)解心情、疏導(dǎo)心理?？刂企w重：怎么控、控多少。慢性病非藥物治療（行為干預(yù)）18飲食、運(yùn)動(dòng)治療是治療糖尿病.高血壓的基本措施

飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物三者科學(xué)結(jié)合再加上掌握糖尿病和高血壓知識(shí)、就能有效控制病情。19合理膳食20合理膳食低鹽：限制鈉鹽的攝入量，每人每日食鹽總量不超過(guò)6克低脂肪：減少膳食脂肪特別是飽和脂肪的攝入，適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)；控制油脂攝入，每人每日食油量不超過(guò)25克；脂肪供能＜30%，飽和脂肪＜10%高膳食纖維：增加膳食纖維的攝入量，每人每日25~30克適當(dāng)控制膳食總熱量，注意熱量平衡補(bǔ)充鉀和鈣：適當(dāng)多吃鉀、鈣含量高食物，如綠葉蔬菜、鮮奶、豆制品等限制酒精攝入：提倡不飲酒，男性和女性每日酒精攝入量應(yīng)少于20～30克和10～15克戒煙：21

合理膳食能量平衡（攝入量=消耗量）酸堿平衡（肉類與蔬菜類比例平衡）三大營(yíng)養(yǎng)素比例平衡

蛋白質(zhì)

15-20%

脂肪

20-30%

碳水化合物

55-60%三餐熱能比合理早：中：晚=30%40%30%

22膳食指導(dǎo)的原則可以筒化為

一多三少即攝入種類多量少.鹽少.油少23膳食處方開制24

處方開制的目的1、結(jié)構(gòu)合理：三大營(yíng)養(yǎng)素和三餐熱能匹配合理。2、保障能量平衡：量出為入，維持正常體重。3、量化指導(dǎo)：能使行為干預(yù)落實(shí)日常生活中。

達(dá)到控制體重、維持血糖.血壓在正常水平和防治并發(fā)癥的目標(biāo)。25體型判斷標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)計(jì)算公式：

體重指數(shù)（BMI）=實(shí)際體重（kg）÷身高（cm）2BMI范圍體型評(píng)價(jià)＜18.5體重過(guò)低18.5－

23.9正常

24－

27.9超重≥28肥胖26

簡(jiǎn)易膳食計(jì)算方法膳食總熱量的計(jì)算：日需膳食總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重×每公斤體重所需熱量標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）－105（男性）

標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=〔身高（厘米）－100〕×0.9（女性）

年齡超過(guò)60歲患者，年齡每增加10歲，每日需要總熱量酌情減少10%左右。27不同體重和體力勞動(dòng)每公斤體重?zé)崃啃枰?千卡)勞動(dòng)強(qiáng)度職業(yè)舉例肥胖/超重正常體重低臥床臥床休息1515～2020～25輕度體力勞動(dòng)買菜煮飯清理衣物20～2525～3035中度體力勞動(dòng)播種除草飼養(yǎng)家畜303540重度體力勞動(dòng)耕地搬運(yùn)建筑伐木354045～5028膳食總熱量計(jì)算的舉例說(shuō)明例題：張某，女，58周歲，身高164.6cm，體重60kg，在家從事買菜煮飯（輕度體力勞動(dòng)）。

解：

體重指數(shù)：體重60kg÷身高（164.6cm）2=22.1

張某體型:正常計(jì)算熱量:標(biāo)準(zhǔn)體重:(164.6cm-100)×0.9=58.1kg

膳食總熱量:58.1kg×每公斤體重?zé)崃?7.5千卡

=1599千卡29社區(qū)糖尿病膳食處方

一、計(jì)算推薦膳食總熱量體重指數(shù)＝體重

60

千克÷（身高

1.646米）2

＝22.1

千克/米2

體重指數(shù)<18.518.5～23.9≥24.0體型□體重偏低√體重正?！醭?肥胖□臥床20~2515~2015√輕度體力活動(dòng)3525~3020~25□中度體力活動(dòng)403530□重度體力活動(dòng)45~504035標(biāo)準(zhǔn)體重（男性）＝身高

厘米－105＝

千克標(biāo)準(zhǔn)體重（女性）＝（身高164.6厘米－100）×0.9＝

58.1千克膳食總熱量＝標(biāo)準(zhǔn)體重58.1克×每公斤體重?zé)崃?7.5

＝

1599

千卡30不同熱量飲食各類食物的食用量

總熱量（千卡）

谷薯類（米面）

蔬菜類（大白菜）

水果類（蘋果）

豆類（豆腐）

乳類（牛奶）

肉蛋類（瘦豬肉）

油脂類（植物油）10002.5兩1斤4兩2兩220ml1兩15克11002.5兩1斤4兩2兩220ml2兩15克12003兩1斤4兩2兩220ml2兩15克13003.5兩1斤4兩2兩220ml2兩15克14004兩1斤4兩2兩220ml2兩20克15004兩1斤4兩2兩220ml3兩20克16004.5兩1斤4兩2兩220ml3兩20克17005兩1斤4兩2兩220ml3兩20克18005兩1斤4兩2兩220ml4兩20克19005.5兩1斤4兩2兩220ml4.5兩20克20006兩1斤4兩2兩220ml4.5兩20克21006.5兩1斤4兩2兩220ml4.5兩20克22006.5兩1斤4兩2兩220ml4.5兩20克23007兩1斤4兩2兩220ml5兩20克24007.5兩1斤4兩2兩220ml5兩20克31

記錄膳食日記的重要性

干預(yù)對(duì)象:記錄日記是記錄者對(duì)一天的飲食情況進(jìn)行回憶和自我檢查的過(guò)程，在記錄的過(guò)程中，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)平時(shí)未注意到的問(wèn)題，幫助患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便落實(shí)膳食處方。醫(yī)生:對(duì)干預(yù)對(duì)象的膳食進(jìn)行分析評(píng)價(jià)、調(diào)整飲食處方、保障能量平衡提供比較客觀的依據(jù)。32食物重量折算參照表食物名稱單位重量（生重）大米飯1小標(biāo)準(zhǔn)碗75克（1.5兩）大米飯1大標(biāo)準(zhǔn)碗150克（3兩）大米粥1小標(biāo)準(zhǔn)碗30克（0.6兩）大米粥1大標(biāo)準(zhǔn)碗50克（1兩）濕面條1小標(biāo)準(zhǔn)碗100克（2兩）濕面條1大標(biāo)準(zhǔn)碗150克（3兩）干面條1小標(biāo)準(zhǔn)碗75克（1.5兩）干面條1大標(biāo)準(zhǔn)碗100克（2兩）饅頭1個(gè)100克（2兩）餃子6個(gè)50克（1兩）元宵3個(gè)50克（1兩）雞蛋1個(gè)60克鴨蛋1個(gè)70克雞腿1個(gè)220克（4.5兩）炒蔬菜1標(biāo)準(zhǔn)盤500克（1斤）小標(biāo)準(zhǔn)碗＝直徑12厘米的碗大標(biāo)準(zhǔn)碗＝直徑16厘米的碗標(biāo)準(zhǔn)盤＝9寸盤

33膳食日記早餐：大米粥30克、雞蛋60克、青菜100克午餐：大米飯75克、雞鴨50克、油10克、青菜200克水果100克、豆腐40克、牛奶220克晚餐：大米飯100克、豬肉15克、雞鴨100克油10克、青菜100克、水果200克鹽：10g飲水：1400ml堅(jiān)果：75g34實(shí)際使用熱量簡(jiǎn)易計(jì)祘方法谷著類：205克÷25克=8.2個(gè)交換份蔬菜類：400克÷500克=0.8個(gè)交換份水果類(平果)：300克÷200克=1.5個(gè)交換份食用油：20克÷10

克=2個(gè)交換份禽魚肉蛋類：225克÷50克=4.5個(gè)交換份豆制品類：40克÷100克=0.4個(gè)交換份奶/奶制品類：220克÷160克=1.4個(gè)交換份堅(jiān)果類(花生米)：75克÷25克=3個(gè)交換份合計(jì)=21.8個(gè)交換份×90千卡熱量=1962千卡熱量35食物實(shí)際使用熱量簡(jiǎn)易計(jì)算方法谷薯類：_________克÷25克=______個(gè)交換份蔬菜類：__________克÷500克=______個(gè)交換份禽魚肉蛋類：_______克÷50克=______個(gè)交換份豆制品類：_________克÷100克=______個(gè)交換份奶制品類：_________克÷160克=______個(gè)交換份水果類：___________克÷200克=______個(gè)交換份食用油：___________克÷10克=______個(gè)交換份堅(jiān)果類：___________克÷25克=______個(gè)交換份合計(jì)：=_______交換份×90千卡熱量=________千卡熱量36

膳食分析結(jié)果能量不平衡，攝入量大于消耗量；主要體現(xiàn)在三大營(yíng)養(yǎng)素中的脂肪攝入偏高；結(jié)合膳食日記分析為雞鴨肉較多、堅(jiān)果過(guò)量；三餐能量比例不合適，早餐攝入偏低、晚餐攝入偏高，特別是晚餐能量過(guò)高。水果攝入量較多；鹽較多。37滿足病人的口味方便膳食指導(dǎo)保障膳食處方落實(shí)

學(xué)會(huì)運(yùn)用食物交換份38不同熱量飲食的基本交換份總熱量（千卡）總份數(shù)（份）谷薯類（份）蔬菜類（份）水果類（份）豆類（份）乳類（份）肉蛋類（份）油脂類（份）100011.55111111.5110012.55111121.5120013.56111121.5130014.57111121.51400168111122150017811113216001891111321700191011113218002010111142190021.51111114.52200022.51211114.52210023.51311114.52220024.51311214.52230026141121522400271511215239

食物交換份定義：把能提供90千卡熱量的食物重量稱為1個(gè)食物交換份。食物種類：

四大類：谷薯組、菜果組、禽魚肉蛋組、油脂組。

八小類：谷薯類、蔬菜類、水果類、豆類、奶類、禽魚肉蛋類、硬果類、油脂類。40計(jì)算：25克谷類=90千卡=200克玉米=100克土豆

2兩谷類=100克（100克÷25克=4個(gè)交換份）

4個(gè)交換份×200克玉米=800克（二兩主食換成玉米應(yīng)該吃800克）

4個(gè)交換份×100克土豆=400克（二兩主食換成土豆應(yīng)該吃400克）50克豬肉=90千卡=80克魚肉=100克兔肉

2兩豬肉=100克（100克÷50克=2個(gè)交換份）

2個(gè)交換份×80克魚肉=160克（二兩豬肉換成魚肉應(yīng)該吃160克）

2個(gè)交換份×100克兔肉=200克（二兩豬肉換成兔肉應(yīng)該吃200克）41

等值谷薯類交換表

每交換份谷薯類供蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡。大米、小米、糯米、薏米： 25g高粱米、玉米碴： 25g面粉、米粉、玉米面： 25g各種掛面、龍須面： 25g燕麥片、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面： 25g咸面包、窩頭： 35g生面條、魔芋生面條： 35g馬鈴薯： 100g鮮玉米： 200g42

等值蔬菜類交換表

每交換份蔬菜供蛋白質(zhì)5克，碳水化合物17克，熱量90千卡。

大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜： 500g西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、綠豆芽、鮮蘑：500g白蘿卜、青椒、茭白、冬筍： 400g倭瓜、南瓜、菜花： 350g鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗： 250g胡蘿卜： 200g黃瓜、茄子、絲瓜： 500g山藥、荸薺、藕、涼薯： 150g百合、芋頭： 100g毛豆、鮮豌豆： 70g43

等值肉蛋類食品交換表

每交換份肉蛋類供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡。

熟火腿、香腸： 20g肥瘦豬肉： 25g雞蛋（1大個(gè)帶殼）鴨蛋： 60g熟醬牛肉、熟醬鴨、大肉腸： 35g瘦豬、牛、羊肉、鴨肉： 50g雞蛋清： 150g帶骨排骨： 50g草魚、大黃魚、鯉魚、甲魚、帶魚： 80g對(duì)蝦、青蝦、鮮貝： 80g蟹肉、水浸魷魚： 100g44

等值大豆類食品交換表

每交換份大豆類供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡。

腐竹： 20g北豆腐： 100g大豆（黃豆）、大豆粉： 25g南豆腐（嫩豆腐）： 150g豆?jié){： 400g豆腐絲豆腐干： 50g45

等值奶類食品交換表

每交換份奶類供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡

奶粉： 20g牛奶： 160g脫脂奶粉： 25g羊奶： 160g奶酪： 25g無(wú)糖酸奶： 130g46

等值油脂類食品交換表

每交換份油脂類供脂肪10克，熱量90千卡

花生油、香油(1湯匙)： 10g玉米油、菜籽油(1湯匙)： 10g豆油： 10g紅花油(1湯匙)： 10g黃油： 10g核桃、杏仁： 25g葵花子（帶殼）： 25g花生米： 25g西瓜子（帶殼）： 40g47

等值水果類交換表

每交換份水果類供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡

柿、香蕉、鮮荔枝(帶皮)、 150g李子、杏(帶皮)：葡萄(帶皮)：200g

梨、桃、蘋果(帶皮)： 200g桔子、橙子、柚子(帶皮)： 200g草莓： 300g獼猴桃(帶皮)： 200g西瓜： 500g48

糖尿病人食用水果

根據(jù)病情，水果暫時(shí)不吃。待到病情控制平衡時(shí)，(空腹血糖小于7.8mmol/l且餐后2h血糖小于10mmol/l),可適當(dāng)增加水果，并注意選擇血糖指數(shù)低的水果種類、選擇在兩餐之間、最大量不超過(guò)200g。49

食物的血糖指數(shù)食物的血糖指數(shù)表示不同食物或者碳水化合物對(duì)葡萄糖代謝的影響，通常以葡萄糖作為參考。食物的血糖指數(shù)越高，進(jìn)食后血液中葡萄糖水平也越高。不同食物的血糖指數(shù)不同，如豆類比谷薯類食品血糖指數(shù)低、含膳食纖維量高的食品血糖指數(shù)低。食物加工與烹調(diào)方法不同，進(jìn)食后血糖升高水平也不同，加工時(shí)間越長(zhǎng)、溫度越高，血糖生成指數(shù)越高。血糖控制不良的糖尿病患者應(yīng)避免食用血糖指數(shù)高的食品。50

常見食物的血糖指數(shù)（GI）食物品種GI食物品種GI食物品種GI食物品種GI葡萄糖

100冰淇淋61大豆18巧克力49綿白糖84小麥餅干70蠶豆79芋頭47玉米粉68梳打餅干72凍豆腐22紅薯77鮮玉米55櫻桃22豆腐干24土豆62黑米42獼猴桃

52紅小豆26低脂奶粉12大米飯83桃子28綠豆27加糖酸奶48小米粥62香蕉52土豆粉條14鮮奶28糯米飯87梨36大米粥70西瓜72面條49蘋果36油條75菠蘿66面包69柑橘43烙餅80南瓜75玉米面粥51葡萄43山藥51胡蘿卜71食物血糖生成指數(shù)大于70的，為高血糖生成指數(shù)食物；小于55的，則為低血糖生成指數(shù)食物51膳食纖維食物纖維素包括纖維、半纖維和木質(zhì)素、纖維素的主要作用是有助于腸內(nèi)大腸桿菌合成多種維生素。因?yàn)槔w維素比重小、體積大、在胃腸中占據(jù)空間較大、使人有飽食感、有利于減肥。每個(gè)植物細(xì)胞都有細(xì)胞壁、而細(xì)胞壁的主要成份就是纖維素、半纖維素和果膠、它們都屬于膳食纖維。所以只要吃植物性食品、必然會(huì)獲得纖維素，52常見食品纖維素含量表(克/100克)食物名稱膳食纖維食物名稱膳食纖維食物名稱膳食纖維魔芋粉74.4海帶(干)6.1白蘿卜1.0麩皮31.3干蘑21.0芹菜1.4全麥粉10.8木耳29.9竹筍1.8苦蕎麥5.8銀耳30.4蕨菜25.5玉米面5.6香菇(干)31.6茴香菜1.6燕麥片5.3廣梨5.1茭白1.9黃米4.4萊陽(yáng)梨2.6苦瓜1.4赤小豆7.7紅果3.1茄子1.9黃豆15.5洋姜4.3茼蒿1.253運(yùn)動(dòng)與健康54運(yùn)動(dòng)鍛煉須知因地制宜、因人制宜因時(shí)制宜、循序漸進(jìn)量力而行、適可而止有氧運(yùn)動(dòng)、避免傷害55體力活動(dòng)不足：電視收看時(shí)間增多以車代步電梯代替樓梯家用電器的普及體育活動(dòng)時(shí)間減少總能量消耗減少56定義對(duì)個(gè)體有預(yù)防和治療作用的適宜的“有氧運(yùn)動(dòng)”。

兩個(gè)因素：速度、時(shí)間。有效運(yùn)動(dòng):強(qiáng)度3—6MET之間(兩條藍(lán)線之間);

并且連續(xù)運(yùn)動(dòng)