梅毒血清妊娠干預(yù)全區(qū)培訓(xùn)班

梅毒血清固定患者并妊娠的干預(yù)對(duì)策李德憲廣西壯族自治區(qū)皮膚病防治研究所（南寧）問(wèn)題1梅毒婦女能懷孕嗎?問(wèn)題2我已懷孕,現(xiàn)在才知道患了梅毒,怎么辦?

問(wèn)題3對(duì)寶寶有什么影響?問(wèn)題4是否終止妊娠?1、妊娠梅毒2、隱性梅毒3、梅毒血清固定4、先天性梅毒5、梅毒血清固定并妊娠6、妊娠梅毒的干預(yù)一、妊娠梅毒妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠稱為妊娠梅毒，其發(fā)生呈上升趨勢(shì)，妊娠梅毒可以通過(guò)胎盤垂直傳播。在懷孕期問(wèn)如果不治療，則會(huì)使60％以上感染的婦女發(fā)生不良妊娠結(jié)局。由于妊娠時(shí)孕婦體內(nèi)免疫系統(tǒng)暫時(shí)處于相對(duì)抑制狀態(tài)，因而妊娠期梅毒多為隱性梅毒。一般是在不同妊娠時(shí)期的梅毒孕婦均系產(chǎn)檢或分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)，且孕婦均為隱性梅毒，在客觀上很難判斷孕婦及新生兒何時(shí)感染梅毒，因而只能對(duì)不同妊娠期隱性梅毒的孕婦進(jìn)行治療干預(yù)?；诨颊叩幕疾√攸c(diǎn)，我們認(rèn)為在臨床上若不對(duì)孕婦進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查，孕婦梅毒和先天性梅毒都將易漏診、漏治，造成嚴(yán)重的危害。妊娠梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦本人或配偶有婚外性行為及梅毒感染史；②)具有各期梅毒的臨床癥狀和體征；③梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性。二、隱性梅毒隱性梅毒因缺乏癥狀易被忽視，通常發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病已經(jīng)進(jìn)入晚期潛伏狀態(tài)，對(duì)患者的健康和梅毒的傳播留下嚴(yán)重的隱患。有報(bào)告發(fā)現(xiàn)隱性梅毒占梅毒發(fā)病率37．81％，國(guó)內(nèi)有報(bào)道某些地區(qū)隱性梅毒占梅毒發(fā)病率55．2％，應(yīng)引起重視。文獻(xiàn)報(bào)道隱性梅毒患者的性伴中，有50％受感染，其中75％為隱性梅毒，25％為顯性梅毒。這說(shuō)明了隱性梅毒患者雖然缺乏臨床表現(xiàn)，但危害性比顯性梅毒要大，常成為主要的傳染源。因此，提高臨床中對(duì)隱性梅毒患者的檢出率是很重要的一個(gè)措施。發(fā)現(xiàn)：1、女性發(fā)病率高女性隱性梅毒占梅毒的發(fā)病率(44．85％)比男性隱性梅毒占梅毒的發(fā)病率(32．91％)高，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異。部分原因是男性一期梅毒易于觀察，主動(dòng)求醫(yī)者多，也易于診斷。而較多的女性一期梅毒往往因臨床癥狀不明顯而易被誤診或漏診，表現(xiàn)出隱性梅毒女性多于男性這一特征。2、與年齡大小有關(guān)從年齡上看，小于1歲的嬰幼兒隱性梅毒占該年齡組梅毒的發(fā)病率40％，以后隨年齡的增長(zhǎng)而升高，61歲以上隱性梅毒占同年齡組梅毒的發(fā)病率達(dá)到66．67％。這種差異統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義。有學(xué)者指出隱性梅毒：新生兒期先天梅毒超過(guò)50％的患兒在出生時(shí)表現(xiàn)為先天隱性梅毒；61歲以上的老年梅毒患者以隱性梅毒居多，應(yīng)引起高度重視。這種現(xiàn)象出現(xiàn)可能與幼兒及老年的細(xì)胞免疫功能不穩(wěn)定或較低有關(guān)。結(jié)果還顯示，隱性梅毒患者的病期大部分不明，由于患者沒(méi)有臨床癥狀或者癥狀不明顯或已經(jīng)消退，患者不能確定病期，而且等到確診已經(jīng)是晚期，所以必須開展多方面對(duì)梅毒的篩查。（3）隱性梅毒的治療血清陰轉(zhuǎn)率低6個(gè)月的血清陰轉(zhuǎn)率只有24．34％。有研究顯示，梅毒的病期越長(zhǎng)治愈時(shí)間也越長(zhǎng)，預(yù)后較差，而且二期以上的梅毒首次血清學(xué)測(cè)定滴度越低，轉(zhuǎn)陰率也低，轉(zhuǎn)陰時(shí)間也長(zhǎng)。（4）危害大隱性梅毒是梅毒全病程中的一個(gè)時(shí)期或一個(gè)階段，隱性梅毒產(chǎn)生的原因可能與患者免疫力較強(qiáng)或患者接受的驅(qū)梅治療不徹底，蒼白螺旋體被暫時(shí)抑制或絕大部分被殺死等有關(guān)。患者沒(méi)有癥狀和體征，血清反應(yīng)陽(yáng)性，沒(méi)有其他可以引起血清反應(yīng)陽(yáng)性的疾病存在，腦脊液正常。由于在臨床中難于發(fā)現(xiàn)，其危害性很大：1、常延誤治療而造成神經(jīng)、心血管、骨骼等內(nèi)臟器官損害2、隱蔽的傳播性更易感染不設(shè)防的性伴3、亦常垂直傳播給胎兒，其社會(huì)危害大大超過(guò)顯性梅毒。

三、梅毒的血清固定問(wèn)題血清固定少數(shù)患者在抗梅治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度下降至一定程度即不再下降，而長(zhǎng)期維持在低滴度，即為血清固定現(xiàn)象（早期>12個(gè)月，晚期>24個(gè)月）血清固定原因：抗梅藥物劑量不足或治療不規(guī)則，藥物的選擇紅霉素、多西環(huán)素等非青霉素治療阿奇霉素耐藥問(wèn)題導(dǎo)致深部組織梅毒螺旋體病原體可殘留梅毒的病期、類型及開始治療的時(shí)間早晚同樣用青霉素治療，持續(xù)陽(yáng)性率晚期梅毒>早期梅毒多因素逐步回歸分析：血清固定主要與梅毒分期有關(guān)，而與性別、年齡和RPR初始滴度無(wú)顯著關(guān)系原因：有過(guò)復(fù)發(fā)或再感染,體內(nèi)仍有潛在的病灶有復(fù)發(fā)和再感染梅毒導(dǎo)致RPR長(zhǎng)期未轉(zhuǎn)陰的報(bào)告有骨梅毒、晚期潛伏梅毒和神經(jīng)梅毒致血清固定的報(bào)告隱性神經(jīng)梅毒有報(bào)告23.18%-48.33%的血清固定者CSF梅毒抗體陽(yáng)性。原因：細(xì)胞免疫功能受損我們的研究：血清固定者外周血中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（CD4CD25bright）顯著增高可造成免疫抑制另有報(bào)告：血清固定者的外周血CD4、Th1、Tc細(xì)胞降低隨著病期延長(zhǎng)，細(xì)胞免疫從Th1占優(yōu)勢(shì)漂移到Th2占優(yōu)勢(shì)，使細(xì)胞免疫受到抑制，不利于病原體的清除合并HIV感染31例合并有HIV感染的早期梅毒治療后5例發(fā)生血清固定處理：如因藥物劑量不足或治療不規(guī)則者應(yīng)該補(bǔ)治一個(gè)療程進(jìn)行全面體檢，包括神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查，以早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、心血管梅毒作HIV檢測(cè)以排除HIV感染嚴(yán)格地定期觀察，包括全身體檢及血清隨訪。如滴度有上升趨勢(shì)，應(yīng)予復(fù)治血清固定者的復(fù)治1.水劑青霉素400萬(wàn)U,q4h,iv,14d;繼以BPG240萬(wàn)U,im,qw,3次。結(jié)果3個(gè)月后RPR滴度下降2個(gè)以上稀釋度者為48.6%,6個(gè)月為78.4%,9個(gè)月為94.6%,12個(gè)月時(shí)RPR試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率達(dá)83.8%2.普魯卡因青霉素240萬(wàn)U/d，im，15天3.頭孢曲松1~2g，iv/im，qd，15天其他試驗(yàn)性治療加用可能使肉芽腫溶解吸收的碘化鉀加用強(qiáng)的松、雷公藤加用免疫調(diào)節(jié)劑，如卡介菌多糖核酸，干擾素等四、先天梅毒胎兒感染梅毒的時(shí)間？?在妊娠9周的流產(chǎn)胎兒中發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體?在妊娠14周的羊水中發(fā)現(xiàn)活的梅毒螺旋體早期胎傳梅毒的臨床特征新生兒(n=74) 新生兒后期(n=128) 肝脾腫大 91% 87% 關(guān)節(jié)腫大或假性麻痹

3% 34% 皮膚損害 31% 55% 貧血 64% 89% 黃疸 48% 7% 鼻塞 12% 50% 放射學(xué)異常95% 91% 腦脊液異常44% 37% 死亡 54% 9% 先天梅毒診斷難點(diǎn)臨床表現(xiàn)多樣反應(yīng)素可胎傳IgG抗體可胎傳給胎兒IgM抗體不能傳給胎兒血清學(xué)陽(yáng)性孕婦對(duì)新生兒梅毒血清學(xué)檢查的影響常用的梅毒血清學(xué)檢查，無(wú)論是RPR，還是TPPA，其檢查的抗體均可通過(guò)胎盤屏障，因此新生兒梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性不能代表新生兒感染梅毒。先天梅毒的確診標(biāo)準(zhǔn)是在新生兒體內(nèi)找到梅毒螺旋體：1）梅毒暗視野、銀染色、免疫熒光等技術(shù)檢測(cè)皮損及鼻腔分泌物等標(biāo)本中的梅毒螺旋體；2）使用DNA擴(kuò)增技術(shù)（如PCR）檢測(cè)皮損及腦脊液中的螺旋體陽(yáng)性。五、梅毒母嬰傳播的控制國(guó)際目標(biāo)至2015年兒童新發(fā)感染HIV病例降低90%艾滋病母嬰傳播率降至5%先天梅毒的發(fā)病率降至0.5‰消除兒童感染艾滋病消除先天梅毒的發(fā)生先天梅毒的發(fā)病率降至0.5%0影響梅毒母嬰傳播的因素1、未經(jīng)治療的孕婦和感染梅毒的時(shí)間有關(guān)：未經(jīng)治療的一期，二期梅毒母嬰傳播機(jī)會(huì)超過(guò)80%早