事故調(diào)查-陳志剛

特種設(shè)備事故調(diào)查及有關(guān)問題陳志剛2009.7.4特種設(shè)備事故調(diào)查及有關(guān)問題第一部分特種設(shè)備事故調(diào)查背景第二部分事故調(diào)查程序及注意問題特種設(shè)備事故調(diào)查背景什么是特種設(shè)備事故，如何劃分？事故調(diào)查的目的？特種設(shè)備事故調(diào)查的重要性？特種設(shè)備事故相關(guān)的法律、法規(guī)？特種設(shè)備事故調(diào)查背景什么是特種設(shè)備事故，如何劃分？特種設(shè)備事故，是指因特種設(shè)備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為，在特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用（含移動(dòng)式壓力容器、氣瓶充裝）、檢驗(yàn)檢測活動(dòng)中造成的人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、特種設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞或者中斷運(yùn)行、人員滯留、人員轉(zhuǎn)移等突發(fā)事件。特種設(shè)備事故調(diào)查背景《條例》第六章對事故分級(jí)規(guī)定第六十一條有下列情形之一的，為特別重大事故：（一）特種設(shè)備事故造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的；（二）600兆瓦以上鍋爐爆炸的；（三）壓力容器、壓力管道有毒介質(zhì)泄漏，造成15萬人以上轉(zhuǎn)移的；（四）客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施高空滯留100人以上并且時(shí)間在48小時(shí)以上的。特種設(shè)備事故調(diào)查背景第六十二條有下列情形之一的，為重大事故：（一）特種設(shè)備事故造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的；（二）600兆瓦以上鍋爐因安全故障中斷運(yùn)行240小時(shí)以上的；（三）壓力容器、壓力管道有毒介質(zhì)泄漏，造成5萬人以上15萬人以下轉(zhuǎn)移的；（四）客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施高空滯留100人以上并且時(shí)間在24小時(shí)以上48小時(shí)以下的。特種設(shè)備事故調(diào)查背景第六十三條有下列情形之一的，為較大事故：（一）特種設(shè)備事故造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的；（二）鍋爐、壓力容器、壓力管道爆炸的；（三）壓力容器、壓力管道有毒介質(zhì)泄漏，造成1萬人以上5萬人以下轉(zhuǎn)移的；（四）起重機(jī)械整體傾覆的；（五）客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施高空滯留人員12小時(shí)以上的。特種設(shè)備事故調(diào)查背景第六十四條有下列情形之一的，為一般事故：（一）特種設(shè)備事故造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的；（二）壓力容器、壓力管道有毒介質(zhì)泄漏，造成500人以上1萬人以下轉(zhuǎn)移的；（三）電梯轎廂滯留人員2小時(shí)以上的；（四）起重機(jī)械主要受力結(jié)構(gòu)件折斷或者起升機(jī)構(gòu)墜落的；（五）客運(yùn)索道高空滯留人員3.5小時(shí)以上12小時(shí)以下的；（六）大型游樂設(shè)施高空滯留人員1小時(shí)以上12小時(shí)以下的。除前款規(guī)定外，國務(wù)院特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門可以對一般事故的其他情形做出補(bǔ)充規(guī)定。特種設(shè)備事故調(diào)查背景第六十七條：調(diào)查的主體特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大事故由國務(wù)院特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門會(huì)同有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。較大事故由省、自治區(qū)、直轄市特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門會(huì)同有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。一般事故由設(shè)區(qū)的市的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門會(huì)同有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。特種設(shè)備事故調(diào)查背景事故調(diào)查的目的？事故調(diào)查是在事故發(fā)生后，為獲取有關(guān)事故發(fā)生原因的全面資料，找出事故的根本原因而進(jìn)行的調(diào)查。事故調(diào)查不僅是為了追究責(zé)任，更重要是防止事故的再發(fā)生。也就是根據(jù)事故調(diào)查的結(jié)果，提出整改措施，控制事故或消除此類事故，事故調(diào)查是最有效的事故預(yù)防方法。此外，通過事故調(diào)查還可以描述事故的發(fā)生過程，鑒別事故的直接原因與間接原因，從而積累事故資料，為事故的統(tǒng)計(jì)分析及類似系統(tǒng)、產(chǎn)品的設(shè)計(jì)與管理提供信息，為企業(yè)或政府有關(guān)部門安全監(jiān)督管理工作的宏觀決策提供依據(jù)。特種設(shè)備事故調(diào)查背景特種設(shè)備事故調(diào)查的重要性？事故是安全監(jiān)察的起源。事故調(diào)查是安全技術(shù)的重要來源。事故處理是安全監(jiān)察不可或缺的內(nèi)容。特種設(shè)備事故調(diào)查背景特種設(shè)備事故相關(guān)的法律、法規(guī)？事故調(diào)查的法律法規(guī)依據(jù)：（1）《中華人民共和國刑法》（2）《中華人民共和國刑事訴訟法》（3）《中華人民共和國行政訴訟法》（4）《中華人民共和國民事訴訟法》（5）《中華人民共和國國家賠償法》（6）《中華人民共和國勞動(dòng)法》（7）《中華人民共和國行政許可法》（8）《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（9）《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理?xiàng)l例》第493號(hào)令（10）《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》第302號(hào)令（11）《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第549號(hào)令（12）《特種設(shè)備事故報(bào)告和事故調(diào)查處理規(guī)定》質(zhì)檢總局115號(hào)令（13）質(zhì)檢總局有關(guān)特種設(shè)備安全監(jiān)察令

《特種設(shè)備事故調(diào)查處理導(dǎo)則》征求意見稿事故調(diào)查的國家標(biāo)準(zhǔn)（1）GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（2）GB6442-86《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)則》（3）GB6721-86《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》事故調(diào)查的其他規(guī)定（1）紀(jì)律委員會(huì)1988年5月23日印發(fā)《黨員領(lǐng)導(dǎo)干部犯嚴(yán)重官僚主義失職錯(cuò)誤黨紀(jì)處分的暫行規(guī)定》（2）中華人民共和國監(jiān)察部1991年第3號(hào)文件《監(jiān)察機(jī)關(guān)參加特別重大事故調(diào)查處理的暫行規(guī)定》（3）最高人民檢察院、勞動(dòng)人事部[1986]聯(lián)合文件《關(guān)于查處重大責(zé)任事故的幾項(xiàng)暫行規(guī)定》（4）最高人民檢察院[1993]第78號(hào)文件《最高人民檢察院法紀(jì)檢察廳關(guān)于認(rèn)真查處重大責(zé)任事故案件的通知》（5）最高人民檢察院[1987]第18號(hào)文件《關(guān)于正確認(rèn)定和處理玩忽職守罪的若干意見（試行）》第二部分事故調(diào)查程序及注意問題事故調(diào)查程序及注意問題我國的法律是程序法，特種設(shè)備事故調(diào)查處理是依法行政的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)按程序進(jìn)行。調(diào)查工作程序的嚴(yán)格執(zhí)行，對事故調(diào)查的權(quán)威性起著至關(guān)重要的作用。目前質(zhì)檢系統(tǒng)進(jìn)行的事故調(diào)查工作的主要工作依據(jù)就是《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和《特種設(shè)備事故報(bào)告和事故調(diào)查處理規(guī)定》1.條例規(guī)定的調(diào)查程序及要求1.1事故分級(jí)（61-64條是分級(jí)）1.2調(diào)查分級(jí)（67條）1.3工作程序（66-68條是程序）1.4工作要求（65、69、70條是要求）1.5處罰程序和內(nèi)容（87-90條是處罰程序和內(nèi)容）2.事故報(bào)告的程序（局令第4條）事故報(bào)告應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，任何單位和個(gè)人對事故不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)。

事故調(diào)查和處理工作必須堅(jiān)持實(shí)事求是、客觀公正、尊重科學(xué)的原則，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故經(jīng)過、事故原因和事故損失，查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任，提出處理和整改措施，并對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員依法追究責(zé)任。（局令第5條）任何單位和個(gè)人不得阻撓和干涉特種設(shè)備事故報(bào)告、調(diào)查和處理工作。

對事故報(bào)告、調(diào)查和處理中的違法行為，任何單位和個(gè)人有權(quán)向各級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門或者有關(guān)部門舉報(bào)。接到舉報(bào)的部門應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)處理。2.1快報(bào)【企業(yè)報(bào)告】（局令10條）事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向事故發(fā)生單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門和有關(guān)部門報(bào)告。

情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門報(bào)告。（局令時(shí)間19、部門20、內(nèi)容21、方式22條）2.1快報(bào)【部門報(bào)告】（局令11條）接到事故報(bào)告的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門，應(yīng)當(dāng)盡快核實(shí)有關(guān)情況，依照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，立即向本級(jí)人民政府報(bào)告，并逐級(jí)報(bào)告上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門直至國家質(zhì)檢總局。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門每級(jí)上報(bào)的時(shí)間不得超過2小時(shí)。必要時(shí)，可以越級(jí)上報(bào)事故情況。

對于特別重大事故、重大事故，由國家質(zhì)檢總局報(bào)告國務(wù)院并通報(bào)國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等有關(guān)部門。對較大事故、一般事故，由接到事故報(bào)告的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及時(shí)通報(bào)同級(jí)有關(guān)部門。

對事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位所在地不在同一行政區(qū)域的，事故發(fā)生地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門。事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)做好事故調(diào)查處理的相關(guān)配合工作。2.1快報(bào)報(bào)告內(nèi)容：（局令12條）（一）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、單位概況以及特種設(shè)備種類；（二）事故發(fā)生初步情況，包括事故簡要經(jīng)過、現(xiàn)場破壞情況、已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡和涉險(xiǎn)人數(shù)、初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失、初步確定的事故等級(jí)、初步判斷的事故原因；（三）已經(jīng)采取的措施；（四）報(bào)告人姓名、聯(lián)系電話；（五）其他有必要報(bào)告的情況。2.1快報(bào)快報(bào)：（局令13條）質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門逐級(jí)報(bào)告事故情況，應(yīng)當(dāng)采用傳真或者電子郵件的方式進(jìn)行快報(bào)，并在發(fā)送傳真或者電子郵件后予以電話確認(rèn)。

特殊情況下可以直接采用電話方式報(bào)告事故情況，但應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)報(bào)文字材料。2.3信息報(bào)告（局令8、9、16）【相關(guān)事故信息報(bào)告】對于以下情況，各級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)作為特種設(shè)備相關(guān)事故信息予以收集，并參照本規(guī)定逐級(jí)上報(bào)直至國家質(zhì)檢總局。

下列情形不屬于特種設(shè)備事故：（局令8）

（一）因自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等不可抗力引發(fā)的；（二）通過人為破壞或者利用特種設(shè)備等方式實(shí)施違法犯罪活動(dòng)或者自殺的；（三）特種設(shè)備作業(yè)人員、檢驗(yàn)檢測人員因勞動(dòng)保護(hù)措施缺失或者保護(hù)不當(dāng)而發(fā)生墜落、中毒、窒息等情形的。2.3信息報(bào)告（局令8、9、16）（局令9）（四）因交通事故、火災(zāi)事故引發(fā)的與特種設(shè)備相關(guān)的事故，由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門配合有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。經(jīng)調(diào)查，該事故的發(fā)生與特種設(shè)備本身或者相關(guān)作業(yè)人員無關(guān)的，不作為特種設(shè)備事故。

（五）非承壓鍋爐、非壓力容器發(fā)生事故，不屬于特種設(shè)備事故。但經(jīng)本級(jí)人民政府指定，質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以參照本規(guī)定組織進(jìn)行事故調(diào)查處理。

（六）房屋建筑工地和市政工程工地用的起重機(jī)械、場（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛，在其安裝、使用過程中發(fā)生的事故，不屬于質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查處理的特種設(shè)備事故。

2.2續(xù)報(bào)（局令14）報(bào)告事故后出現(xiàn)新情況的，以及對事故情況尚未報(bào)告清楚的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)逐級(jí)續(xù)報(bào)。

續(xù)報(bào)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：事故發(fā)生單位詳細(xì)情況、事故詳細(xì)經(jīng)過、設(shè)備失效形式和損壞程度、事故傷亡或者涉險(xiǎn)人數(shù)變化情況、直接經(jīng)濟(jì)損失、防止發(fā)生次生災(zāi)害的應(yīng)急處置措施和其他有必要報(bào)告的情況等。

自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，事故傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變化的當(dāng)日及時(shí)補(bǔ)報(bào)或者續(xù)報(bào)。2.4應(yīng)急預(yù)案（局令15）事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)按照特種設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案的分工，在當(dāng)?shù)厝嗣裾念I(lǐng)導(dǎo)下積極組織開展事故應(yīng)急救援工作。2.5【值班制度】（局令17條）各級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)建立特種設(shè)備應(yīng)急值班制度，向社會(huì)公布值班電話，受理事故報(bào)告和事故舉報(bào)。

3.事故調(diào)查一般工作程序?qū)t第12條，可分為4個(gè)模塊：成立調(diào)查組調(diào)查取證（分析原因責(zé)任）提出調(diào)查意見整理報(bào)告上報(bào)另加綜合協(xié)調(diào)3.事故調(diào)查一般工作程序1、成立事故調(diào)查組，向相關(guān)的人民政府匯報(bào)成立情況；2、明確分工，制訂調(diào)查工作計(jì)劃；3、封存事故相關(guān)資料，提出保護(hù)重要證人和保護(hù)事故現(xiàn)場建議；4、開展事故現(xiàn)場詢問工作，勘查事故現(xiàn)場，收集物證、記錄事故現(xiàn)場；5、查閱特種設(shè)備生產(chǎn)、充裝、使用、檢驗(yàn)檢測、銷售等有關(guān)檔案資料；6、開展現(xiàn)場痕跡和物品的檢驗(yàn)分析鑒定工作；7、根據(jù)事故調(diào)查的需要，委托鑒定、評(píng)估項(xiàng)目；8、分析事故發(fā)生的原因；9、認(rèn)定事故責(zé)任，提出處理意見；10、提出預(yù)防措施建議；11、匯總調(diào)查資料，形成調(diào)查意見，出具事故調(diào)查報(bào)告；12、整理移交事故調(diào)查資料。3.事故調(diào)查一般工作程序1、組織調(diào)查單位人員抵達(dá)事故調(diào)查發(fā)生地后，快速巡視事故現(xiàn)場，了解事故概況；2、事故調(diào)查組長單位與到場的其他部門或當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)溝通確定事故調(diào)查組的組成。3、召開調(diào)查組首次工作會(huì)議，傳達(dá)宣布有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指示；宣布成立事故調(diào)查組及負(fù)責(zé)人，宣布各分組的人員組成和工作；宣布調(diào)查紀(jì)律和工作注意事項(xiàng)；宣布現(xiàn)場保護(hù)、封存資料、當(dāng)事人隨時(shí)等候調(diào)查等工作的具體負(fù)責(zé)單位和負(fù)責(zé)人；必要時(shí)指定新聞發(fā)言人等。（必要時(shí)，由事故發(fā)生單位簡要介紹事故情況。）4、向當(dāng)?shù)卣▓?bào)調(diào)查組組成。注意：通常工作程序和步驟3.事故調(diào)查一般工作程序5、各組按分工迅速制訂工作方案（一般按常規(guī)方案結(jié)合具體情況制訂）并報(bào)調(diào)查組長同意或批準(zhǔn)后開展工作。6、調(diào)查組每日小結(jié)會(huì)議。各組每日匯報(bào)事故調(diào)查進(jìn)展情況，存在主要問題，下步調(diào)查主攻方向和需要協(xié)調(diào)的問題。調(diào)查組長對下步工作的指示意見及協(xié)調(diào)等。對會(huì)議情況進(jìn)行記錄，寫成每日工作記錄或工作會(huì)議記錄。7、寫出簡報(bào)，向上級(jí)報(bào)告事故調(diào)查的工作情況（必要時(shí)每日有簡報(bào)報(bào)告）。8、召開（分組）事故原因分析會(huì)。根據(jù)調(diào)查進(jìn)展，適時(shí)檢查證據(jù)情況是否滿足分析事故原因和追究責(zé)任的需要，適時(shí)提出是否需要進(jìn)行技術(shù)鑒定以及及時(shí)進(jìn)行委托工作。（必要時(shí)召開專家論證會(huì)，確認(rèn)證據(jù)。）注意：通常工作程序和步驟3.事故調(diào)查一般工作程序9、召開調(diào)查匯總分析會(huì)。匯集各組意見，提出事故直接原因和間接原因、主要原因和次要原因；提出事故主要、次要責(zé)任單位和責(zé)任人及其處理初步意見；提出預(yù)防措施建議。10、起草事故調(diào)查報(bào)告。11、召開調(diào)查組會(huì)議，根據(jù)調(diào)查組成員意見，進(jìn)行修改和通過事故調(diào)查報(bào)告。12、向有關(guān)部門和政府報(bào)送事故調(diào)查報(bào)告，整理有關(guān)事故調(diào)查資料。注意：通常工作程序和步驟3.1調(diào)查組的組織與程序3.1.1調(diào)查分級(jí)與越級(jí)調(diào)查【調(diào)查分級(jí)】（局令20條）根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（條例67條）的規(guī)定，事故分為特別重大事故、重大事故、較大事故、一般事故。3.1調(diào)查組的組織與程序3.1.1調(diào)查分級(jí)與越級(jí)調(diào)查【調(diào)查分級(jí)】（局令20條）根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（條例67條）的規(guī)定，（一）特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)的部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查；（二）重大事故由國家質(zhì)檢總局會(huì)同有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查；（三）較大事故由事故發(fā)生地省級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門會(huì)同省級(jí)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查；（四）一般事故由事故發(fā)生地設(shè)區(qū)的市級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門會(huì)同市級(jí)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

有關(guān)部門指：安監(jiān)局、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)、工會(huì)，必要時(shí)還包括人民檢察院；必要時(shí)，依法提請當(dāng)?shù)卣蓡T參加。3.1.1調(diào)查分級(jí)與越級(jí)調(diào)查質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門接到事故報(bào)告后，經(jīng)現(xiàn)場初步判斷，發(fā)現(xiàn)不屬于或者無法確定為特種設(shè)備事故的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本級(jí)人民政府，由本級(jí)人民政府或者其授權(quán)或者委托的部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。（局令19條）3.1.1調(diào)查分級(jí)與越級(jí)調(diào)查【越級(jí)調(diào)查】（局令21條）根據(jù)事故發(fā)生情況，上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以派員指導(dǎo)下級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門開展事故調(diào)查處理工作。

自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，因傷亡人數(shù)變化導(dǎo)致事故等級(jí)發(fā)生變化的，依照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查的，上級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以會(huì)同本級(jí)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以派員指導(dǎo)下級(jí)部門繼續(xù)進(jìn)行事故調(diào)查。

3.1.2調(diào)查組組成的程序

（局令20條合法、報(bào)政府）根據(jù)事故調(diào)查處理工作的需要，負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以依法提請事故發(fā)生地人民政府及有關(guān)部門派員參加事故調(diào)查。

負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)將事故調(diào)查組的組成情況及時(shí)報(bào)告本級(jí)人民政府。注意：一是爭取聯(lián)合當(dāng)?shù)卣畢⒓邮鹿收{(diào)查，為調(diào)查解決政府支持問題，單靠上級(jí)技術(shù)監(jiān)督部門組織，條件與力度不夠；二是報(bào)告同級(jí)政府調(diào)查組組成情況，也是尊重政府，對下級(jí)政府要求支持的力度會(huì)加大。3.1.3調(diào)查組職責(zé)

（局令23條，7項(xiàng)加移交材料）（一）查清事故發(fā)生前的特種設(shè)備狀況；（二）查明事故經(jīng)過、人員傷亡、特種設(shè)備損壞、經(jīng)濟(jì)損失情況以及其他后果；（三）分析事故原因；（四）認(rèn)定事故性質(zhì)和事故責(zé)任；（五）提出對事故責(zé)任者的處理建議；（六）提出防范事故發(fā)生和整改措施的建議；（七）按時(shí)提交事故調(diào)查報(bào)告；注意：整理移交事故調(diào)查處理資料。3.1.4調(diào)查組分工與職責(zé)

（局令22條末款，導(dǎo)則第9條）根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組可以內(nèi)設(shè)管理組、技術(shù)組、綜合組，分別承擔(dān)管理原因調(diào)查、技術(shù)原因調(diào)查、綜合協(xié)調(diào)等工作。

各組組長由調(diào)查組組長指定。各組在工作中應(yīng)當(dāng)服從調(diào)查組長的指揮協(xié)調(diào)，相互支持配合，在客觀科學(xué)的前提下，盡快完成調(diào)查工作。3.1.4調(diào)查組分工與職責(zé)

（導(dǎo)則第9條）(一)管理組職責(zé)：主要負(fù)責(zé)事故管理方面原因的調(diào)查、取證，查明事故發(fā)生的原因，應(yīng)急處置情況，查明事故的經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定事故性質(zhì)、原因和相關(guān)責(zé)任，提出對事故責(zé)任主體和行為人的處理建議，提出防范事故發(fā)生和整改措施，提出管理方面的事故分析意見或報(bào)告。匯總整理事故調(diào)查工作資料，完成事故調(diào)查報(bào)告初稿。整理移交事故調(diào)查處理資料。3.1.4調(diào)查組分工與職責(zé)

（導(dǎo)則第9條）(二)技術(shù)組職責(zé)：主要負(fù)責(zé)事故技術(shù)方面原因的調(diào)查、取證，提出必要的鑒定需求。在技術(shù)分析的基礎(chǔ)上查明事故發(fā)生過程，認(rèn)定事故性質(zhì)、原因和相關(guān)責(zé)任，提出防范事故發(fā)生和整改的措施，提出技術(shù)方面的事故分析意見或報(bào)告。3.1.4調(diào)查組分工與職責(zé)

（導(dǎo)則第9條）（三）綜合組職責(zé):主要負(fù)責(zé)事故調(diào)查的協(xié)調(diào)工作和事故信息的發(fā)布工作。配合技術(shù)組、管理組開展事故的調(diào)查，安排事故調(diào)查的保障工作。組織協(xié)調(diào)處理有關(guān)善后處理工作。按規(guī)定和授權(quán)召集新聞媒體，發(fā)布事故信息。3.1.4調(diào)查組分工與職責(zé)

（局令31條末款，導(dǎo)則第9條）注意：各組組長對調(diào)查組長負(fù)責(zé)。各組內(nèi)部應(yīng)當(dāng)及時(shí)確定組員的工作內(nèi)容和具體要求，各組組長應(yīng)當(dāng)及時(shí)提醒工作人員按照規(guī)定程序工作。注意及時(shí)進(jìn)行工作記錄。3.1.5調(diào)查組成員條件（局令22條）（一）具有特種設(shè)備事故調(diào)查所需要的知識(shí)和專長；（二）與事故發(fā)生單位及相關(guān)人員不存在任何利益或者利害關(guān)系。所聘請的專家應(yīng)當(dāng)具備5年以上特種設(shè)備生產(chǎn)、檢驗(yàn)檢測、安全監(jiān)督管理或科研教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，并在特種設(shè)備專業(yè)領(lǐng)域有一定影響力。市級(jí)以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以根據(jù)事故調(diào)查的需要，組建特種設(shè)備事故調(diào)查專家?guī)臁?.1.6調(diào)查組組長與職責(zé)

（局令22條，導(dǎo)則11條）

事故調(diào)查組組長由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任，履行下列職責(zé)：（一）主持事故調(diào)查組開展工作；（二）明確事故調(diào)查組各小組的職責(zé)，確定事故調(diào)查組成員的分工；（三）協(xié)調(diào)決定事故調(diào)查工作中的重要問題；（四）審核擬發(fā)布的事故有關(guān)信息；（五）審核事故涉嫌犯罪事實(shí)證據(jù)材料。3.1.7【調(diào)查紀(jì)律】（局令24條）事故調(diào)查組成員在事故調(diào)查工作中應(yīng)當(dāng)誠信公正、恪盡職守，遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律，保守事故調(diào)查的秘密。與事故調(diào)查、技術(shù)鑒定、損失評(píng)估等工作有關(guān)的人員，不得擅自泄露有關(guān)事故信息。注意：調(diào)查組成員在事故調(diào)查處理工作結(jié)束前，不得擅自對外發(fā)表意見。3.1.8簡易程序（局令25條）對無重大社會(huì)影響、無人員傷亡、事故原因明晰的特種設(shè)備事故，事故調(diào)查工作可以按照有關(guān)規(guī)定適用簡易程序；在負(fù)責(zé)事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門商同級(jí)有關(guān)部門，并報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)后，由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門單獨(dú)進(jìn)行調(diào)查。

調(diào)查取證工作程序調(diào)查取證程序及內(nèi)容現(xiàn)場了解、現(xiàn)場詢問、現(xiàn)場勘查、查閱資料交換調(diào)查情況及司法移交

（局令33條）事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的，負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門商有關(guān)部門和事故發(fā)生地人民政府后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將有關(guān)材料或者其復(fù)印件移交司法機(jī)關(guān)處理。（注意：移交時(shí)各方應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)移交資料并有交接簽字。）3.4調(diào)查分析、意見認(rèn)可程序3.4.1【事故原因】（局令29條）事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)查明引發(fā)事故的直接原因和間接原因，并根據(jù)對事故發(fā)生的作用程度認(rèn)定事故發(fā)生的主要原因和次要原因。注意：根據(jù)調(diào)查情況、物證以及必要的技術(shù)鑒定報(bào)告等，進(jìn)行分析論證，提出事故直接原因、間接原因；主要原因、次要原因等。直接原因一般對應(yīng)為主要原因，在多個(gè)原因共同存在時(shí)，應(yīng)注意找出最主要即直接造成事故的因素。如間接原因?yàn)橹饕驎r(shí)應(yīng)當(dāng)明確與直接原因的關(guān)系，明確對事故形成及后果起到的作用。3.4.1【事故原因】（局令30條）各組通過對證據(jù)的分析，提出技術(shù)和管理方面事故原因的意見。通過調(diào)查組的原因分析會(huì)，首先確定技術(shù)上的直接原因，同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意安全附件的缺失或失效的原因，提出間接原因；然后確定管理方面的原因。不能用非法制造、非法安裝、非法使用等基礎(chǔ)性的原因來代替技術(shù)方面的原因。3.4.2【事故責(zé)任】事故調(diào)查組根據(jù)事故的主要原因和次要原因，判定事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任。事故調(diào)查組根據(jù)當(dāng)事人行為與特種設(shè)備事故之間的因果關(guān)系以及在特種設(shè)備事故中的作用程度，認(rèn)定當(dāng)事人所負(fù)的責(zé)任。當(dāng)事人所負(fù)的責(zé)任分為全部責(zé)任、主要責(zé)任和次要責(zé)任。當(dāng)存在多個(gè)責(zé)任主體時(shí)，應(yīng)當(dāng)確定一個(gè)主體承擔(dān)主要責(zé)任。當(dāng)事人故意破壞、偽造事故現(xiàn)場、毀滅證據(jù)、未及時(shí)報(bào)告事故等致使事故責(zé)任無法認(rèn)定的，當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。3.4.2【事故責(zé)任】注意：根據(jù)事故直接原因、間接原因；主要原因、次要原因提出相對行為人的對應(yīng)責(zé)任。在有多個(gè)原因存在時(shí)，主要原因?qū)?yīng)的主要責(zé)任，應(yīng)該是單一的，即第一責(zé)任，在次要責(zé)任中可以考慮同等責(zé)任。3.4.3【責(zé)任人確認(rèn)】事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)將違法事實(shí)書面告知當(dāng)事人，當(dāng)事人有權(quán)提出意見并簽名。3.5報(bào)告形成與報(bào)批程序3.5.1【調(diào)查報(bào)告】（局令43條）事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)在規(guī)定調(diào)查期限內(nèi)向組織事故調(diào)查的部門提交事故調(diào)查報(bào)告。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；（三）事故造成的人員傷亡、設(shè)備損壞程度和直接經(jīng)濟(jì)損失；（四）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；3.5.1【調(diào)查報(bào)告】（五）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議；（六）事故防范和整改措施。（七）有關(guān)證據(jù)材料。

事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料，并經(jīng)事故調(diào)查組三分之二以上成員簽字同意，事故調(diào)查報(bào)告方為有效。事故調(diào)查組成員的不同意見可寫成專頁，簽名后附在事故調(diào)查報(bào)告內(nèi)，并作為其組成部分。3.5.2【事故批復(fù)】依照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，省級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織的事故調(diào)查工作，事故調(diào)查報(bào)告報(bào)省級(jí)人民政府批復(fù)，并報(bào)國家質(zhì)檢總局備案；市級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織的事故調(diào)查工作，事故調(diào)查報(bào)告報(bào)市級(jí)人民政府批復(fù)，并報(bào)上一級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門備案。省、市級(jí)人民政府批復(fù)的期限，依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十二條的規(guī)定執(zhí)行。為15日國家質(zhì)檢總局組織的事故調(diào)查工作，事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)按照國務(wù)院的規(guī)定執(zhí)行。3.5.3【事故批復(fù)送達(dá)】（局令35條）組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)在接到批復(fù)之日起10日內(nèi)，將事故調(diào)查報(bào)告及批復(fù)意見主送落實(shí)責(zé)任追究的有關(guān)地方人民政府及其有關(guān)部門或者單位，送達(dá)事故發(fā)生單位、責(zé)任單位和責(zé)任人員并抄送參加事故調(diào)查組的有關(guān)部門和單位。3.5.4【批復(fù)執(zhí)行】（局令36條）質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)按照批復(fù)，依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員實(shí)施行政處罰，對負(fù)有事故責(zé)任的國家工作人員進(jìn)行處分。

3.5.5【調(diào)查時(shí)限】（局令32條）特種設(shè)備事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)結(jié)束。特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)組織調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門批準(zhǔn)，事故調(diào)查期限可以適當(dāng)延長，但延長的期限最長不超過60日。

技術(shù)鑒定時(shí)間不計(jì)入調(diào)查期限。

因事故搶險(xiǎn)救災(zāi)無法進(jìn)行事故現(xiàn)場勘察的，事故調(diào)查期限從具備現(xiàn)場勘察條件之日起計(jì)算。

3.5.6結(jié)案程序【事故結(jié)案報(bào)告】（局令40條）組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)在接到事故調(diào)查報(bào)告批復(fù)之日起30日內(nèi)撰寫事故結(jié)案報(bào)告，并逐級(jí)上報(bào)直至國家質(zhì)檢總局。

上報(bào)事故結(jié)案報(bào)告，應(yīng)當(dāng)同時(shí)附事故檔案副本或者復(fù)印件。

4技術(shù)組工作內(nèi)容及注意事項(xiàng)

技術(shù)組主要職責(zé)：技術(shù)組主要負(fù)責(zé)事故技術(shù)方面原因的調(diào)查、取證，提出必要的鑒定需求。在技術(shù)分析的基礎(chǔ)上查明事故發(fā)生過程，認(rèn)定事故性質(zhì)、原因和相關(guān)責(zé)任，提出防范事故發(fā)生和整改的措施，提出技術(shù)方面的事故分析意見或者報(bào)告。技術(shù)組組長：由具有較豐富專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)和協(xié)調(diào)技術(shù)組的調(diào)查工作，提出技術(shù)方面的事故分析意見或報(bào)告。

4技術(shù)組工作內(nèi)容及注意事項(xiàng)技術(shù)組調(diào)查的主要內(nèi)容

事故單位生產(chǎn)能力：設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力、實(shí)際生產(chǎn)能力等。

有關(guān)技術(shù)參數(shù)：如生產(chǎn)工藝等技術(shù)參數(shù)；各種機(jī)械設(shè)備、設(shè)施等與事故有關(guān)的設(shè)備的技術(shù)參數(shù)。

自然環(huán)境和條件：如道路線形、坡度、路面、障礙物等。

各生產(chǎn)環(huán)節(jié)、工序及工藝流程情況。

各有關(guān)工程圖紙。事故單位主要負(fù)責(zé)人和其他管理人員的任命、分工、履行職責(zé)情況。

事故單位安全管理情況：包括安全責(zé)任制、規(guī)章制度、安全會(huì)議記錄、有關(guān)文件等。4技術(shù)組工作內(nèi)容及注意事項(xiàng)技術(shù)組調(diào)查的主要內(nèi)容

事故單位勞動(dòng)組織、事故當(dāng)班人數(shù)、分布作業(yè)地點(diǎn)、工作安排、作業(yè)程序、完成的工作量、事故發(fā)生經(jīng)過、遇難人數(shù)、脫險(xiǎn)人數(shù)等。直接經(jīng)濟(jì)損失?？辈飕F(xiàn)場。

調(diào)查認(rèn)定事故發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)間、地點(diǎn)、事故類別及性質(zhì)。

分析認(rèn)定事故發(fā)生的直接原因，事故直接責(zé)任者。

劃分直接責(zé)任者的責(zé)任并提出處理初步建議。

其它有必要調(diào)查的內(nèi)容；4技術(shù)組工作內(nèi)容及注意事項(xiàng)技術(shù)組需提交的資料技術(shù)鑒定報(bào)告及附件。

技術(shù)組調(diào)查或分析報(bào)告。

事故現(xiàn)場示意圖及有關(guān)工程圖紙。直接經(jīng)濟(jì)損失表。

有關(guān)取證資料。調(diào)查取證工作調(diào)查取證程序及內(nèi)容現(xiàn)場了解、現(xiàn)場詢問、現(xiàn)場勘查、查閱資料【現(xiàn)場了解】現(xiàn)場情況了解。(一)了解基本情況。內(nèi)容包括：發(fā)生事故的單位、時(shí)間、地點(diǎn)；事故設(shè)備基本情況；事故發(fā)生的經(jīng)過情況；事故設(shè)備損壞情況；事故的應(yīng)急處置情況；事故傷害人員及涉及到人員情況；【現(xiàn)場了解】(二)應(yīng)當(dāng)在有關(guān)部門配合下，巡視現(xiàn)場，密切注意事故現(xiàn)場的災(zāi)害情況，注意防止次生事故發(fā)生；(三)直接詢問當(dāng)事人和報(bào)案人，掌握重要現(xiàn)場知情人員，并做好登記；(四)聽取有關(guān)人員的匯報(bào)，檢查現(xiàn)場保護(hù)情況，做出標(biāo)識(shí)，繪制現(xiàn)場簡圖并書面記錄，拍攝記錄現(xiàn)場音像資料。妥善保存現(xiàn)場重要物證，封存有關(guān)文件資料?！粳F(xiàn)場詢問】-開展調(diào)查事故現(xiàn)場經(jīng)初步應(yīng)急處置結(jié)束后，應(yīng)在有關(guān)部門的配合下，及時(shí)開展現(xiàn)場詢問工作。(一)根據(jù)事故的初步狀況，迅速確定和落實(shí)調(diào)查的區(qū)域、對象、問題和詢問順序。(二)通過有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)和群眾，了解被調(diào)查對象的基本情況，研究確定詢問的方式方法。(三)根據(jù)調(diào)查的目的和對象，擬定調(diào)查提綱。(四)按程序向有關(guān)當(dāng)事人的詢問。主要內(nèi)容包括：事故發(fā)生順序、現(xiàn)場目擊狀況等情況、現(xiàn)場人員情況、設(shè)備運(yùn)行參數(shù)情況、異常變化情況以及與事故有關(guān)聯(lián)的其他情況?！粳F(xiàn)場勘查工作】(一)事故現(xiàn)場破壞情況的調(diào)查。調(diào)查設(shè)備及系統(tǒng)的損壞情況，周圍建筑物及其他破壞情況與范圍。注意記錄事故現(xiàn)場概貌、局部和定位等情況；設(shè)備整體、殘骸和受害者有關(guān)情況；可能被清除或損壞的痕跡；繪制事故現(xiàn)場示意圖、受害者位置圖；必要時(shí)還可繪制模擬工藝流程圖等。(二)設(shè)備本體損壞或失效情況的檢查。檢查損壞或失效的部位形狀、尺寸、內(nèi)外表面情況，測量并記錄其位置、方向等數(shù)據(jù)，同時(shí)注意保護(hù)好斷裂或失效部位保護(hù)（特別注意斷口）。(三)安全保護(hù)裝置、安全附件及附屬設(shè)備失效或損壞情況的調(diào)查?！粳F(xiàn)場勘查工作】(四)現(xiàn)場傷亡人員情況的調(diào)查。內(nèi)容包括：死亡、重傷、輕傷人數(shù)，死傷狀況，傷亡人員性別、年齡、職業(yè)、職務(wù)，從事本職工作的年限，持證情況，個(gè)人防護(hù)措施狀況；事故發(fā)生前受害人、肇事者的健康狀況。受傷住院治療人員的病情變化情況。(五)應(yīng)當(dāng)關(guān)注和搜集事故應(yīng)急救援現(xiàn)場相關(guān)部門對事故現(xiàn)場的檢測或測定資料。(六)對當(dāng)事人或見證人員提供的情況進(jìn)行現(xiàn)場比對核實(shí)?！静殚嗁Y料】了解事故發(fā)生前的有關(guān)特種設(shè)備生產(chǎn)、充裝、使用、檢驗(yàn)檢測、銷售等