代文-如何應(yīng)對(duì)伴有糖尿病的高血壓ALL

廣州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳定宇主任如何應(yīng)對(duì)伴有糖尿病的高血壓周北凡等，心血管疾病預(yù)防1998;1:207-16.中國(guó)高血壓情況哈爾濱居民北京居民山西農(nóng)民上海居民廣州工人（％）男女不同地區(qū)35-59歲人群的高血壓患病率高血壓就在你我身邊我國(guó)高血壓病患者數(shù)量已達(dá)1.5億，每年增加300多萬(wàn)人在我國(guó)，每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓病患者0200040006000800010000120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)萬(wàn)人14000全國(guó)糖尿病研究組提供資料中國(guó)糖尿病與糖耐量異常情況1980年與1994年普查患病率（％）年受檢人數(shù)年齡糖尿病糖耐量異常合計(jì)1980107,95430～800.90.81.71994224,25125～642.32.14.4什么是高血壓非同日、3次靜息血壓均達(dá)到140/90mmHg

即可診斷高血壓。如何測(cè)量血壓:“三同一原則

”

同一時(shí)間同一狀態(tài)同一側(cè)高血壓的危害血壓高并不可怕

可怕的是高血壓的并發(fā)癥心臟受損腦血管受損腎臟受損眼睛受損……高血壓什么是糖尿??？糖尿病是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥。持續(xù)高血糖是其生化特征。如何診斷糖尿病有糖尿病癥狀，并且一天當(dāng)中任意時(shí)候

血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/l)

或者

空腹至少8小時(shí)后，

血漿葡萄糖濃度≥126mg/dl(7.0mmol/l)

或者

口服糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)的血漿葡萄糖濃度

≥200mg/dl(11.1mmol/l)糖尿病有哪些癥狀多尿多飲多食消瘦B細(xì)胞功能改變糖耐量正常(代償)糖耐量異常

高血糖(空腹/餐后)慢性并發(fā)癥病因(遺傳/環(huán)境)糖尿病前期糖耐量異常臨床糖尿病合并癥期心腦腎神經(jīng)視網(wǎng)膜三多一少無(wú)癥狀胰島素相對(duì)缺乏胰島素絕對(duì)缺乏糖尿病的危害一、糖尿病視網(wǎng)膜病變二、糖尿病心臟病三、糖尿病神經(jīng)病變四、糖尿病腎病狼和狽獨(dú)立又關(guān)系密切糖尿病患高血壓是非糖尿病患高血壓的2倍60%的糖尿病合并高血壓90%的糖尿病腎衰竭合并高血壓糖尿病患高血壓的患病高峰比正常人群提早10年糖尿病高血壓HDL＝高密度脂蛋白，LDL＝低密度脂蛋白GibbonsRJetal,JACC,1999;33:2092-2197.高血壓

LDL－膽固醇升高吸煙左室肥厚致血栓因子糖尿病

HDL－膽固醇降低肥胖缺乏體力活動(dòng)都是心血管危險(xiǎn)因素結(jié)合自身情況,看看屬于哪種類型原發(fā)性糖尿病+原發(fā)性高血壓原發(fā)性糖尿病+合并腎性高血壓原發(fā)性糖尿病+合并植物神經(jīng)紊亂性臥位高血壓糖尿病對(duì)高血壓的危害

糖尿病增加 高血壓引起的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn) 和死亡風(fēng)險(xiǎn)高血壓對(duì)糖尿病的危害

高血壓加劇糖尿病腎病的進(jìn)展高血壓增加糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)伴有糖尿病的高血壓的危害心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍心血管死亡的危險(xiǎn)增加加重加快腎臟受損加重加快眼睛受損糖尿病+高血壓=

心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性HypertensioninDiabetesStudy(HDS),JHypertens.1993;11:319-325.非糖尿病正常血壓患者危險(xiǎn)性糖尿病患者危險(xiǎn)性增加為2倍糖尿病高血壓患者危險(xiǎn)性增加為4倍心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性MRFIT12年隨訪心血管死亡率0100200300<120120-139140-159160-179180-199每萬(wàn)病人年的心血管死亡率StamlerJ.DiabetesCare1993;16:434-444≥200mmHg非糖尿病糖尿病糖尿病易合并高血壓機(jī)理腎小管重吸收鈉交感神經(jīng)興奮(腎性)糖代謝異常鈉潴留全身小動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化血管收縮高血壓腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能亢進(jìn)高胰島素血癥UKPDS顯示：控制血壓與控制血糖同等重要UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713HOT試驗(yàn)糖尿病不同血壓并發(fā)癥不同每千病人年事件數(shù)RR2.06P=0.005RR1.6P=0.045RR3.0P=0.016HanssonL.Lancet,1998;351:1755-1762主要心血管事件主要心血管事件+無(wú)癥狀MI心血管死亡UKPDS:嚴(yán)格控制血壓組相對(duì)危險(xiǎn)下降UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713P=0.0046P=0.019P=0.013P=0.0092P=0.0038P=0.0036P=0.0043010204060503024%32%44%37%34%47%56%糖尿病相關(guān)死亡中風(fēng)微血管病變視網(wǎng)膜病變視力下降心衰主要終點(diǎn)次要終點(diǎn)所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件糖尿病高血壓治療的有效性有效性

=控制血壓有效性

=減少靶器官損害

(減輕左心室肥厚,減少蛋白尿,預(yù)防終末期腎病)有效性

=降低心血管疾病的患病和死亡危險(xiǎn)達(dá)標(biāo)值血漿葡萄糖濃度

200mg/dl(11.1mmol/l)血壓<130/80mmHg血壓血糖都要達(dá)標(biāo)

來(lái)自醫(yī)生 來(lái)自病人態(tài)度(對(duì)血壓的重視程度) 態(tài)度(信念、信任)知識(shí)背景 對(duì)副作用過(guò)度擔(dān)心時(shí)間／實(shí)踐限制 缺乏疾病知識(shí)血壓測(cè)量不準(zhǔn)確 藥物價(jià)格僅僅重視短期目標(biāo) 就醫(yī)條件(是否方便)影響血壓控制的主要障礙AmJKidnDis2000;36(3):646-61經(jīng)常自測(cè)血壓

診所血壓 自測(cè)血壓測(cè)量次數(shù) 少 多觀察誤差 有 無(wú)反應(yīng)靶器官受損 差 好判斷預(yù)后 差 好改善服藥依從性 ？ 可能安慰劑效應(yīng) 有 小自測(cè)血壓的部位上臂√手腕？手指×自測(cè)血壓的方案一般：每周測(cè)3天，每天測(cè)兩次 （7-8am和7-8pm)血壓控制較平穩(wěn)者：每月測(cè)1-3天變更治療方案時(shí)或者血壓極不穩(wěn)定者： 每天測(cè)量，連續(xù)2-4周血糖方面的檢查體重 每月1次 血壓 每月1次腰圍/臀圍 每月1次尿糖 1～2日1次血糖(空腹及餐后) 每周1次糖化血紅蛋白(HbA1C) 3個(gè)月1次血脂 半年1次眼底檢查 半年1次神經(jīng)系統(tǒng)檢查 半年1次腎功能檢查 半年1次口服葡萄糖耐量和胰島素釋放試驗(yàn)必要時(shí)進(jìn)行注：病情不穩(wěn)定時(shí)酌情加測(cè)。心血管方面的檢查血壓 每周3次心電圖 3個(gè)月-半年一次超聲心動(dòng)圖 半年一次改善生活方式的治療—限酒戒煙

吸煙是重要的危險(xiǎn)因素

限酒，每日飲少量葡萄酒可以降脂降壓，有好處。改善生活方式的治療—減肥 集中在腹部上，腰圍粗，大肚子，稱之為“腹型肥胖”.這種胖最危險(xiǎn)——常常有代謝綜合征。

超重 肥胖 向心性肥胖男性 體重指數(shù)≥24 體重指數(shù)≥28 腰圍≥2尺7（90厘米）女性 體重指數(shù)≥24 體重指數(shù)≥28

腰圍≥2尺4（80厘米）體重指數(shù)＝體重(kg)/身高2（m2）

改善生活方式的治療－適量運(yùn)動(dòng)

適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)的“三有”原則：“有恒”“有序”“有度”運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏數(shù)維持在每分鐘170次減去年齡（如60歲的人脈搏數(shù)維持在110次左右）改善生活方式的治療—減壓

減輕壓力 舒解壓力壓力增高使血管緊張素增加，血管收縮痙攣，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂；緊張憤怒是腦溢血、心肌